曾焱華，朱翠明，趙飛駿，吳移謀

(南華大學醫(yī)學院，湖南 衡陽 421001)

案例教學法(Case methods)最早起源于1870年哈佛大學的法學教育，是指教師在授課過程中把真實的案例或生活情境呈現(xiàn)給學生，并讓學生針對案例提出的問題相互討論，以激勵學生學習主動性的一種教學方法，是“哈佛教學模式”的特色和精髓[1]。在20世紀末，案例教學法被應用于醫(yī)學教育中并逐漸受到重視?！澳嫦虬咐虒W法”(Reversed case-based teaching method)則是“案例教學法”和“逆向教學法”的有機結合[2]，醫(yī)學教育中又將其稱為病例逆向分析法?！澳嫦蚪虒W法”從果到因進行逆向分析，顛倒了傳統(tǒng)的醫(yī)學教學順序，與臨床醫(yī)生接診病人的診療程序一致，有利于學生臨床思維能力的培養(yǎng)，因此，“逆向案例教學法”特別適用于臨床醫(yī)學專業(yè)的學生。

醫(yī)學微生物學是基礎學科與臨床學科之間的橋梁課程，其教學一直采用以教師為主體、以授課為中心的“填鴨式”教學方法，這種教學模式存在較多弊端，很難滿足現(xiàn)代醫(yī)學教育注重學生能力培養(yǎng)的要求。我們在以前的醫(yī)學微生物學教學過程中，使用案例教學法取得了較好的效果[3]。經過長時間的教學實踐與探索，我們在2012級腫瘤班的醫(yī)學微生物學教學中實施了“逆向案例教學法”，現(xiàn)將實施方法及其效果與體會歸納如下：

一、逆向案例教學法在醫(yī)學微生物學教學中的內涵

逆向案例教學法是指在課前即把教師精心選擇的臨床病例展示給學生，并針對此病例提出問題，以學生為主導，讓學生帶著問題去尋找答案，并針對病例進行充分討論，發(fā)掘與該臨床病例相關的微生物學知識，教師再從醫(yī)學微生物學基礎理論角度介紹與此病例相關的病原體的生物學性狀、致病性與致病機制、微生物學檢查方法與防治原則等，整個教學過程緊緊圍繞該病例展開，通過案例教學來逆向導出該病例由何種微生物引起，引導學生分析該種微生物的生物學性狀、致病性與致病機制、微生物學檢查方法及其防治原則。

二、逆向案例教學法的實施步驟

以白喉棒狀桿菌為例，簡單介紹逆向案例教學法的實施過程：

1．案例介紹。教師在課前精心挑選與所學微生物有關的典型病例，通過文字或多媒體等形式將案例展示給學生：某患兒，女，5歲。發(fā)熱、聲音嘶啞、喉痛伴咳嗽4d，急診入院。體格檢查：體溫38.5℃，面色蒼白，唇稍紫，在咽后壁、腭弓和腭垂等處有灰白色膜狀物，用滅菌棉拭子不易擦掉，心率不齊，每分鐘130次，取材進行Albert染色后見到細長彎曲、一端或兩端膨大呈棒狀且有異染顆粒的桿菌。通過該案例的展示，其中涉及到的臨床問題足以激發(fā)學生的學習興趣。

2．提問與討論。教師根據(jù)案例設計適當?shù)膯栴}情境，如根據(jù)上述案例可設計如下問題：分析該患兒可能患有什么病？其致病機制如何？為了進行確診，還需做哪些微生物學檢查？如何對該病進行特異性防治？要求學生帶著以上問題課后去預習教材、到圖書館或上網查找相關知識，在下次課上課的時候以小組方式進行討論，并逐一回答問題。

3．課程講授。根據(jù)學生回答問題的情況，教師再結合案例及所提問題中涉及到的相關知識點，如白喉棒狀桿菌的生物學性狀、致病性與免疫性、微生物學檢查方法與防治原則等內容進行系統(tǒng)的講授。

4．案例總結與擴展。教師對該案例中涉及到的微生物學基礎知識進行歸納總結，引導學生擴展與觸類旁通，用基礎醫(yī)學理論知識分析臨床案例。如在總結其生物學性狀時，重點介紹為什么經Albert染色后有異染顆粒出現(xiàn)；在總結其致病性時，重點講授為什么在咽后壁、腭弓和腭垂等處有灰白色膜狀物，而且由于在聲帶和心肌細胞上有白喉毒素的受體，因此白喉毒素能與這些組織細胞結合而使細胞受損，導致病人出現(xiàn)聲音嘶啞、喉痛、心跳加快和心率不齊等癥狀；在總結其微生物學檢查法時，可重點介紹根據(jù)異染顆粒即可進行早期診斷；在概括其防治原則時，可重點介紹注射白百破三聯(lián)疫苗可同時預防白喉、百日咳和破傷風這三種疾病。

三、教學效果評價

對課程考試的成績進行分析，結果表明：與傳統(tǒng)教學法相比，采用逆向案例教學法可明顯提高學生的理解題和病例分析題的成績(見附表)。

附表 學生考試成績結果分析

四、逆向案例教學法的優(yōu)勢

(一)有助于傳統(tǒng)教學法的創(chuàng)新和發(fā)展。

逆向案例教學法能將枯燥乏味的“填鴨式”教學轉化為“模擬門診”式的“仿真實踐”教學，教師不再是單純的知識傳播者，而是學習活動的“總導演”，學生不再是被動的學習者，而是“主演”，充分調動了學生的主觀能動性，提高了學習效率。因此，逆向案例教學法是真正符合中國國情的新型教學模式，是對傳統(tǒng)教學法的創(chuàng)新和發(fā)展[4]。

(二)有助于理論與實踐的有機融合。

逆向案例教學法通過模擬真實的臨床病例進行教學，使學生能夠在臨床實踐中正確運用醫(yī)學微生物學的基礎理論知識，能克服課堂教學與臨床實踐相脫離的現(xiàn)實矛盾。因此，逆向案例教學法能有效地促進理論與實踐的有機融合。

(三)有助于學生臨床思維能力的培養(yǎng)。

在一般的案例教學法中，學生扮演的角色相當于一名“住院醫(yī)生”，通過對案例進行分析，運用所學到的醫(yī)學知識去探尋其相應的預防與治療措施等。逆向案例教學法則使學生介入教學過程的時間前移到了呈現(xiàn)案例階段，因此，學生更象一名“門診醫(yī)生”，為了完成對“門診病人”的診治工作，學生針對所提問題充分討論，教師幫助學生逐一解決問題，學生則從中領略到學習樂趣，每次面臨一個新問題，就相當于一塊“磁鐵”，誘使學生繼續(xù)“研究”下去，這樣有助于激發(fā)學生的學習興趣，喚起其求知欲望，將被動學習轉化為主動思維，使其掌握臨床推理步驟和技巧，鍛煉了邏輯思維能力。因此，逆向案例教學法有助于臨床思維能力的培養(yǎng)，是一種真正的以學生為中心的“學導式”教學。

(四)有助于教師素質的提高。

逆向案例教學法不僅要求教師具備豐富的專業(yè)理論根底，掌握相關的知識和發(fā)展動向，積累大量的病案資料；還要求教師應具備良好的組織領導能力，當好主持人、講解員和評判員的角色，能靈活運用知識，善于提出問題、啟發(fā)學生，不斷總結教學經驗，轉變教學觀念，推動教學手段的創(chuàng)新和改革。因此，通過逆向案例教學法的實施，能促進教師素質的提高。

五、逆向案例教學法實施過程中應注意的問題

第一，選取適當?shù)陌咐核故镜陌咐欠襁m當是逆向案例教學法能否成功實施的關鍵，太簡單的案例不便于對案例進行展開，而太復雜的案例不便于學生理解和掌握。

第二，設計合適的問題情境：教師應針對該案例所涉及的知識點和難點以及各知識點之間的相互聯(lián)系，巧妙地設計合適的問題，引導學生對相關知識點進行討論。

第三，有機結合其他教學方法：采用逆向展開的方式把案例呈現(xiàn)給學生是逆向案例教學法的主要特點，為達到最佳的教學效果，在教學過程中可有機結合其他教學方法：如在解答問題時可采取“以授課為基礎的學習法”等其他教學法。

第四，激發(fā)學生的參與熱情：學生的參與程度是逆向案例教學法成敗的關鍵。個別學生因未能擺脫傳統(tǒng)的理論灌輸式教學模式的束縛，或因膽小而羞于表達自己的意見，導致其不能適應逆向案例教學法的教學模式。因此，教師應提高課堂駕馭能力，有效引導學生主動融入案例討論角色；另外，選擇好的案例也是激發(fā)學生參與熱情的關鍵。

[1]李 婷．哈佛案例教學模式及其啟示[J]．消費導刊·教育時空，2009，24(12)：188-189．

[2]王建雄，賴燕蔚．逆向式聯(lián)合病案教學法在臨床教學中的應用[J]．贛南醫(yī)學院學報，2006，26(5)：726-727．

[3]曾焱華，吳移謀，朱翠明，等．病案教學法在《醫(yī)學微生物學》教學中的應用及體會[J]．山西醫(yī)科大學學報：基礎醫(yī)學教育版，2008，10(6):642-643．

[4]王曉娟，李 波，劉愛平，等．逆向案例教學法在口腔專業(yè)醫(yī)學免疫學教學中的應用[J]．中國臨床新醫(yī)學，2011，4(1)：79-81．