熊 靜,韓劍虹,李佳敏,李馨蕊,朱榆紅

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101)

臨床思維是臨床醫(yī)師在疾病診治過程中，運(yùn)用醫(yī)學(xué)、人文社會、行為科學(xué)等多學(xué)科知識，獲得疾病資料(病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查等)，綜合分析、推理判斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動。

計(jì)劃(Plan)—執(zhí)行(Do)—檢查(Check)—處理(Action)(PDCA循環(huán))在醫(yī)療活動中廣泛應(yīng)用，可以改善醫(yī)療過程、醫(yī)院工作流程[1]、控制特殊治療或操作過程[2-3]。PDCA循環(huán)周而復(fù)始，每此循環(huán)中又包含PDCA循環(huán)，大環(huán)套小環(huán)，循環(huán)前進(jìn)[4](見附圖)。PDCA循環(huán)也反映了人們“認(rèn)識—實(shí)踐—再認(rèn)識—再實(shí)踐”這一認(rèn)識事物的客觀規(guī)律,它是解決問題的一種思維方式和方法。

附圖 PDCA循環(huán)過程模式圖

神經(jīng)結(jié)構(gòu)具有不同的成分、功能和對疾病的易感性。神經(jīng)疾病癥狀錯(cuò)綜，疾病譜廣、病因復(fù)雜，類似的臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)在不同范疇的疾病中。有趣的是，復(fù)雜的神經(jīng)疾病卻可以通過病史采集和查體，就能相對準(zhǔn)確地確定病變部位(定位診斷)和病變性質(zhì)(定性診斷)，并列出相對準(zhǔn)確的鑒別診斷。因此，與其他學(xué)科相比，神經(jīng)病學(xué)臨床思維具有高度縝密的邏輯性、抽象性及特殊性。

PDCA循環(huán)思維作為一種思維方法，貫穿于神經(jīng)疾病診療的每個(gè)思維步驟中，環(huán)環(huán)相扣，互為補(bǔ)充、互為檢驗(yàn)，是有效、合乎邏輯的提升神經(jīng)病學(xué)臨床思維的科學(xué)思維過程。

一、神經(jīng)病學(xué)臨床思維反映了PDCA循環(huán)過程

神經(jīng)病學(xué)臨床思維反映了PDCA循環(huán)過程如下(見附表)。

附表 神經(jīng)病學(xué)臨床思維反映了PDCA循環(huán)過程

二、PDCA循環(huán)貫穿于神經(jīng)病學(xué)臨床思維過程

(一)PDCA循環(huán)貫穿于病史采集和體檢過程。

病史采集后，形成初步定位診斷，在體格檢查中驗(yàn)證此定位診斷。比如急性出現(xiàn)的雙下肢癱瘓，神經(jīng)病變可能位于脊髓、神經(jīng)肌肉接頭、肌肉或周圍神經(jīng)。如果病史提供了明顯節(jié)段性感覺障礙和大小便功能障礙，那么高度提示病變位于脊髓，在體檢時(shí)一定要留意感覺障礙平面、肌張力變化和病理征。反之，病史懷疑脊髓病變，而體檢沒有發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的脊髓損傷體征，或發(fā)現(xiàn)了提示其他部位損傷的體征，如末梢性感覺減退(提示周圍神經(jīng)損傷)，則需要考慮最初定位診斷的正確性，再次進(jìn)行病史詢問，了解有無引起陽性體征的病史線索。另一方面，在定位診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合社會背景、個(gè)人資料等因素，判斷所患神經(jīng)系統(tǒng)不同范疇疾病的機(jī)率，按照機(jī)率大小，即提出可能的定性診斷?；趯ι窠?jīng)疾病定位和定性診斷基礎(chǔ)上，制定診療計(jì)劃并對結(jié)果進(jìn)行預(yù)評價(jià)。

(二)PDCA循環(huán)貫穿于檢查過程。

對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析和比較，檢查假設(shè)診斷的支持依據(jù)是否充分，還需要進(jìn)行何種輔助檢查來確定診斷。執(zhí)行檢查計(jì)劃時(shí)，需要根據(jù)檢查對證明假設(shè)診斷的敏感度和特異性確定先后順序。分析檢查結(jié)果是否支持假設(shè)診斷，指導(dǎo)進(jìn)一步檢查項(xiàng)目的選擇。如對于頭痛一周來診、腦膜刺激征陽性的患者，進(jìn)行頭部CT檢查是首要的。但如果CT結(jié)果陰性，醫(yī)生至少面臨兩個(gè)選擇：是蛛網(wǎng)膜下腔出血還是顱內(nèi)感染？此時(shí)，需要再次返回病史詢問，重點(diǎn)詢問發(fā)病時(shí)狀態(tài)、是否伴發(fā)熱、精神或智能損害，有助于確定病變性質(zhì)。同時(shí)，對患者盡快行腰椎穿刺腦脊液檢查。如為血性腦脊液，則為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需要立即想到動脈瘤破裂可能，盡早進(jìn)行全腦血管造影，手術(shù)處理動脈瘤。而腦脊液提示炎性改變時(shí)，則為顱內(nèi)感染，進(jìn)一步根據(jù)腦脊液結(jié)果確定感染性質(zhì)，對因治療。

(三)PDCA循環(huán)貫穿于治療過程。

按照采取的假設(shè)診斷進(jìn)行治療后，如果沒有出現(xiàn)預(yù)期的效果，應(yīng)該再次確認(rèn)假設(shè)診斷是否成立，實(shí)施方案是否正確。從疾病的定位和定性兩個(gè)方面，再按疾病概率生成一串改進(jìn)的診斷列表。比如多發(fā)性硬化患者，可以出現(xiàn)急性截癱、感覺和大小便功能障礙。最初的假設(shè)診斷可能是急性脊髓炎或是脊髓損傷。若在既往病史的調(diào)查中，提及到若干年前發(fā)作過短時(shí)視力喪失并自發(fā)緩解，查體發(fā)現(xiàn)視乳頭蒼白。由此提出——既往視力喪失和本次截癱是否由多發(fā)性硬化所致。再次詢問可能在初次問診中可能忽略的多發(fā)性硬化的常見癥狀，如屈頸時(shí)肢體觸電感。進(jìn)一步選擇對多發(fā)性硬化具有高度敏感性的磁共振檢查，證實(shí)患者為多發(fā)性硬化，而非最初診斷的急性脊髓炎，從而采取更具針對性的干擾素治療。

三、PDCA循環(huán)思維提升神經(jīng)病學(xué)臨床思維

在臨床工作中應(yīng)用PDCA思維，使得診療過程的每一步，都需要暫停下來，思考！驗(yàn)證！這種思維使得神經(jīng)科醫(yī)生可以對患者深思熟慮、做出正確診治并且避免診斷遺漏。同樣，對已被證明的有成效的診療措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，形成標(biāo)準(zhǔn)化，制定成工作標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行和推廣，如腦血管病的臨床路徑規(guī)范化管理等，最大程度地使患者得到安全、合理、有效的診治。

PDCA循環(huán)是將上一個(gè)PDCA工作結(jié)果作為新的目標(biāo)輸出，作為下一個(gè)PDCA循環(huán)的推動力，每次循環(huán)，質(zhì)量水平有新的提高。PDCA臨床思維是一種動態(tài)和系統(tǒng)的提升性思維方式，比如在上一個(gè)PDCA循環(huán)中遺留，需進(jìn)一步明確或探索的診療將進(jìn)到下一個(gè)PDCA循環(huán)來澄清。通過繼續(xù)實(shí)踐、隨訪，積累相似病例，學(xué)習(xí)和整合新知識，提煉或豐富診療思路和方法，不斷提升神經(jīng)科醫(yī)師的臨床思維，推動了診療水平與效率。

每一次疾病的診療過程都可以是一次PDCA循環(huán)，但如果每次診療過程只是原地打轉(zhuǎn)，反而容易形成一種思維慣性，陷入模式思維，降低對臨床工作的創(chuàng)造性，要注意避免。PDCA思維的形成需要在臨床實(shí)踐中經(jīng)過較長時(shí)間訓(xùn)練，對于神經(jīng)病學(xué)初學(xué)者有一定難度，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的上級醫(yī)師指導(dǎo)。但無需置疑，這種系統(tǒng)、循環(huán)、推理性論證過程對神經(jīng)科醫(yī)生臨床思維的提升至關(guān)重要。

[1]Fukui T.Patient safety and quality of medical care.Editorial: From evidence-based medicine to PDCA cycle[J].Nihon Naika Gakkai Zasshi,2012,101(12):3365-3367.

[2]Li JS.Design and development of EMR supporting medical process management[J].J Med Syst,2012,36(3):1193-1203.

[3]Gordon DB,Rees SM,McCausland MR.Improving reassessment and documentation of pain management[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2008,34(9):509-517.

[4]Gray MD,Felkey BG.Computerized prescriber order entry systems evaluation, selection and implementation[J].Am J Health-Syst Pharm，2004,61(2):190-197.