李 靜，朱俊霞，劉 鶴，張 筍

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，北京 100081)

有效的醫(yī)患交流可以提高診斷的準(zhǔn)確性，有利于治療方案的制定，促進(jìn)患者的依從性和滿意度[1-2]。近年來(lái)醫(yī)患之間的緊張關(guān)系為口腔醫(yī)學(xué)生的臨床訓(xùn)練帶來(lái)了諸多負(fù)面的影響。針對(duì)這種教學(xué)環(huán)境，醫(yī)患交流方面的技能需求已經(jīng)逐漸被醫(yī)學(xué)教師及學(xué)生重視。在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域，醫(yī)患交流課程的開設(shè)是大勢(shì)所趨。

對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說，如何準(zhǔn)確領(lǐng)會(huì)患者的需求，如何向患者講清楚病情及治療計(jì)劃，怎樣提高患者的依從性等技能訓(xùn)練的比較少。而這三項(xiàng)往往對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的順利開展起到關(guān)鍵作用。在臨床工作中，交流僅不是一種個(gè)人的態(tài)度，同時(shí)也是一項(xiàng)重要的可以通過教授、學(xué)習(xí)和鞏固掌握的技能[3-4]。

在學(xué)生進(jìn)入臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)前后，我們開設(shè)了醫(yī)患交流技能的培訓(xùn)課，包括三個(gè)部分：(1)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前醫(yī)患交流的基本理論講座；(2)進(jìn)入生產(chǎn)實(shí)習(xí)后，進(jìn)行案例分析；(3)定期對(duì)臨床中遇到的具體情景和事件進(jìn)行模擬演練。本研究針對(duì)不同階段的口腔專業(yè)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，評(píng)價(jià)他們醫(yī)患交流技能水平，為醫(yī)患交流課程如何設(shè)計(jì)內(nèi)容提供參考。本研究通過調(diào)查問卷了解即將進(jìn)入和已經(jīng)進(jìn)入口腔專業(yè)實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生對(duì)交流技能的認(rèn)知情況，并為醫(yī)患交流方面的課程改進(jìn)提供參考。

一、研究對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象。

本研究共納入北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院兩屆本科階段五年級(jí)學(xué)生78人，按班級(jí)分為兩組。A組38人，在即將進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前填寫問卷；B組40人，在已經(jīng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)4個(gè)月時(shí)填寫問卷。

(二)調(diào)查問卷。

設(shè)計(jì)開放式調(diào)查問卷，就以下三個(gè)方面進(jìn)行的調(diào)查分析：

(1)接診患者時(shí)，你最擔(dān)心的是什么？(2)怎樣了解患者的需求？(3)你希望治療中患者怎樣配合？

將學(xué)生提及的各種情況進(jìn)行記錄，并將相同內(nèi)容合并，記錄出現(xiàn)的頻次。對(duì)A、B兩組學(xué)生的調(diào)查結(jié)果進(jìn)行描述性分析。

二、結(jié) 果

(一)實(shí)習(xí)醫(yī)生在接診病人時(shí)，最擔(dān)心的是什么？

未進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生A組，對(duì)于患者不配合治療，以及醫(yī)學(xué)生自身臨床診斷和操作能力是最為擔(dān)憂的，其次是患者及家屬對(duì)醫(yī)生的信任程度，也有少部分學(xué)生提到對(duì)于突發(fā)事件的處理存在擔(dān)心，治療特殊患者時(shí)可能出現(xiàn)操作不便，心理緊張等狀況。對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的B組學(xué)生，最為擔(dān)心的時(shí)患者的不信任，不合作甚至刁難，其次才是臨床診斷能力和操作技能(見表1)。

表1 A,B兩組學(xué)生在接診病人時(shí)，最擔(dān)心的內(nèi)容分布情況

(二)實(shí)習(xí)醫(yī)生希望患者如何配合醫(yī)生？

A組學(xué)生希望患者的配合較為理想化，更多的從醫(yī)生角度要求患者；B組的學(xué)生依然有一部分要求是站在醫(yī)生的角度來(lái)要求患者的，同時(shí)他們提到相互理解，希望患者與醫(yī)生隨時(shí)溝通，充分告知與協(xié)商，并有意愿幫助患者克服牙科恐懼。相比之下，進(jìn)入臨床的學(xué)生更希望建立有效的溝通渠道，以便更好的幫助患者(見表2)。

(三)實(shí)習(xí)醫(yī)生如何了解患者的需求？

A組學(xué)生基本了解了溝通的原則，但是很少給出具體的方法。B組學(xué)生則能夠進(jìn)一步運(yùn)用溝通的基本技巧來(lái)綜合了解分析患者的真是意圖和需求，同時(shí)能夠?qū)⑨t(yī)生對(duì)信息的理解與患者核對(duì)確認(rèn)(見表3)。

表2 A,B兩組學(xué)生希望患者如何配合醫(yī)生的情況

表3 A,B兩組學(xué)生如何了解患者需求的途徑分布情況

三、討 論

許多人認(rèn)為良好的醫(yī)患交流是緩解中國(guó)目前對(duì)于醫(yī)患關(guān)系較緊張的一個(gè)途徑；然而更重要的是通過良好有效的醫(yī)患溝通，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)真諦的發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)其職業(yè)生涯的發(fā)展。對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)成果給予信息回饋可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的內(nèi)在動(dòng)力，進(jìn)而影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效果[5]。醫(yī)患交流課程不同于其他知識(shí)性課程，通過評(píng)分的方法尚不能全面了解學(xué)生對(duì)交流技能的掌握情況，因此還需要通過問卷調(diào)查、情景演練、標(biāo)準(zhǔn)病人等方式引發(fā)學(xué)生對(duì)醫(yī)患交流技能的興趣，及時(shí)獲得學(xué)習(xí)信息的反饋，以促進(jìn)學(xué)生交流技能的學(xué)習(xí)效果。

醫(yī)患交流課程如其他醫(yī)學(xué)課程一樣，應(yīng)當(dāng)包含理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐。本項(xiàng)研究設(shè)計(jì)了這樣兩部分觀察對(duì)象，一組是接受了醫(yī)患交流課程理論知識(shí)學(xué)習(xí)但是未進(jìn)入臨床實(shí)踐的學(xué)生，另一組是即接受了理論學(xué)習(xí)，又開始了臨床實(shí)踐的學(xué)生。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，沒有進(jìn)入生產(chǎn)實(shí)習(xí)的學(xué)生，通過醫(yī)患交流理論課程的學(xué)習(xí)已經(jīng)有意識(shí)地開始注重溝通，在設(shè)計(jì)的問題場(chǎng)景中，能夠考慮運(yùn)用含糊的理論知識(shí)來(lái)獲得必要的信息，處理問題。雖然在理論課上講述過具體的溝通技巧和方法，但是由于缺乏臨床應(yīng)用，學(xué)生在回答問題時(shí)仍然不能將具體方法與臨床問題相結(jié)合。

對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的另一組學(xué)生，通過醫(yī)患交流理論課程的學(xué)習(xí)，在臨床實(shí)踐中不斷運(yùn)用以及在老師的引導(dǎo)下不斷總結(jié)提高，醫(yī)患交流的技能已經(jīng)可以細(xì)化到諸如傾聽，觀察，核對(duì)，理解等基本技巧。同時(shí)，這一組學(xué)生能夠有意識(shí)地培養(yǎng)自身共情的技能，站在患者的角度來(lái)理解患者行為，言語(yǔ)和想法。在臨床實(shí)踐中，研究者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不容易溝通的患者，學(xué)生更傾向于去理解患者的處境，接納患者的觀點(diǎn)，耐性傾聽患者的抱怨。面對(duì)特殊的患者，學(xué)生會(huì)更容易平復(fù)自己的情緒，積極尋找解決問題的途徑，并且試圖與患者保持有效的溝通。

進(jìn)一步分析，那些未進(jìn)入臨床的學(xué)生，他們更擔(dān)心的是自身技術(shù)方面的問題和患者的信任及配合情況，對(duì)醫(yī)患溝通則由于沒有感性認(rèn)識(shí)，擔(dān)心的比率較低。相比之下，已經(jīng)進(jìn)入臨床的學(xué)生，通過操作訓(xùn)練，降低了臨床技能欠缺的困擾；擔(dān)心溝通障礙的比率增加，同時(shí)由于共情能力的提升，降低了對(duì)患者不信任和不配合的擔(dān)憂。

我們從以往的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)中得知，僅將基本理論知識(shí)教授給學(xué)生，只是醫(yī)學(xué)生可以進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)，學(xué)生成長(zhǎng)為醫(yī)生的必經(jīng)之路是實(shí)踐。因此，學(xué)生入科時(shí)的擔(dān)憂提示我們醫(yī)患交流、行為管理和情緒管控訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)貫穿到臨床實(shí)習(xí)的整個(gè)過程中。將醫(yī)患交流課程的理論部分與實(shí)際臨床工作相結(jié)合，更有助于學(xué)生掌握這一基本技能。醫(yī)患交流課程應(yīng)當(dāng)涵蓋基本理論講授，案例分析，模擬演練；課程時(shí)間的設(shè)計(jì)需要從臨床前期開始，并貫穿于生產(chǎn)實(shí)習(xí)的過程中，教師引導(dǎo)學(xué)生鍛煉交流能力。如此，培養(yǎng)出的學(xué)生會(huì)更有能力達(dá)到醫(yī)學(xué)發(fā)展和個(gè)人成長(zhǎng)的雙重目標(biāo)。

[1]Irwin RS,Richardson ND.Patient-focused care: using the right tolls[J].Chest，2006，130(1):73S-82S.

[2]Evans BJ,Stanley RO,Mestrovic R,Rose L.Effects of communication skills training on students’ diagnostic efficiency[J].Med Educ，1991，25(6):517-26.

[3]Oh J,Segal R,Gordaon J,Boal J,Jotkowitz A.Retention and use of patient-centered interviewing skills after intensive training[J].Acad Med，2003，76:647-50.

[4]Kurtz S,Silverman J,Draper J,Teaching and learning communication skills in the medicine (2nd ed)[M].Oxon,CA：Radcliffe Publishing Co.2005.

[5]Kluger AN,DeNisi A.The effects of feedback interven-tions on performance:a historical review,a meta analysis,and a preliminary feedback intervention theory[J].Psychol Bull，1996，119(2):254-84.