張?zhí)烊A，遲德財(cái)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

血管外科疾病在疾病譜中日益突出，已嚴(yán)重影響人們的生命和生活質(zhì)量，因此要求血管外科?？漆t(yī)師在有限的教學(xué)時(shí)間和臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)時(shí)間段內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)并收到理想的教學(xué)效果。我院的住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)制度已經(jīng)建立12年，在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)血管外科期間對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，無疑是普及血管外科知識(shí)與技術(shù)的有效途徑。但是由于血管外科是一門新近發(fā)展的學(xué)科，專科性較強(qiáng)、內(nèi)容較多、住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間短等問題的存在，對(duì)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師臨床教學(xué)來說是個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。如何根據(jù)教學(xué)醫(yī)院的要求來提高血管外科教學(xué)呢？自2008年起，我院血管外科采用病例導(dǎo)入式教學(xué)(Case-Based Learning，CBL)與以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning，PBL)相結(jié)合，以此激發(fā)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣和熱情，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)血管外科基礎(chǔ)知識(shí)、綜合分析能力、臨床操作能力，取得良好效果。

一、資料與方法

1.研究對(duì)象。將我院的2008-2012年在血管外科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師作為研究對(duì)象，學(xué)生在血管外科實(shí)習(xí)時(shí)間一般為4-6周，都已經(jīng)系統(tǒng)地學(xué)完基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的全部理論課程，且均已有1年以上的輪轉(zhuǎn)經(jīng)驗(yàn)?？?cè)藬?shù)為84人。其中本科生22名，研究生62名，平均年齡為(26.65±1.09)歲。所有將住院醫(yī)師隨機(jī)分為2組：對(duì)照組(傳統(tǒng)教學(xué)組)42人，其中本科生9人、研究生33人；實(shí)驗(yàn)組(CBL+PBL教學(xué)組)42人，其中本科生13人、研究生29人。

2.教學(xué)方法。帶課教師于上課前3天選擇典型合適的病例，典型病例具體要求診斷明確、病種單純，而且患者能夠積極配合臨床教學(xué)。教師以病例導(dǎo)入形式，根據(jù)病例提出問題，包括病例的臨床診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療原則等，然后進(jìn)行分組討論，然后讓學(xué)生回去查找資料，第二次課請(qǐng)學(xué)生對(duì)該問題進(jìn)行討論，再次提出問題，教師提出學(xué)生還需要補(bǔ)充的資料，讓學(xué)生再回去查找資料，如此反復(fù)3次，3天后教師進(jìn)行匯總，讓每個(gè)住院醫(yī)生發(fā)表自己的看法，大家互相提問，然后教師再次帶學(xué)生到患者旁邊，檢驗(yàn)住院醫(yī)生的觀點(diǎn)是否與臨床實(shí)際相符。最后由教師進(jìn)行總結(jié)，指出住院醫(yī)生不足，教會(huì)學(xué)生怎樣分析臨床問題。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)授課教學(xué)方法講授。兩組學(xué)生授課的課時(shí)與教學(xué)的重點(diǎn)均相同。

3.效果評(píng)價(jià)。(1)出科考試。考試主要由筆試和臨床技能操作組成。筆試以主觀題為主，側(cè)重于臨床病例分析，總分10分；臨床技能考核側(cè)重于動(dòng)手能力，主要包括動(dòng)脈取栓時(shí)血管的游離、縫合，動(dòng)脈穿刺及基本的導(dǎo)管導(dǎo)絲的使用等，總分10分。在出科當(dāng)天對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行考核，比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的前后測(cè)驗(yàn)成績(jī)。(2)住院醫(yī)師對(duì)教學(xué)法的評(píng)價(jià)。采用參考Duudee大學(xué)開發(fā)的教育環(huán)境測(cè)量問卷(Dundee Ready Education Environment Measure,DREEM)，該量表包含50個(gè)條目總分(F)為200分。由5個(gè)下位量表組成：學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的知覺(F1，12項(xiàng))，學(xué)生對(duì)教師的知覺(F2，11項(xiàng))，學(xué)生對(duì)學(xué)術(shù)自我知覺(F3，8項(xiàng))，學(xué)生對(duì)環(huán)境的知覺(F4，12項(xiàng))，學(xué)生對(duì)社交自我知覺(F5，7項(xiàng))。問題的回答分5個(gè)等級(jí)：非常同意(4分)、同意(3分)、不能確定(2分)、不同意(1分)、非常不同意(0分)。滿分200分：0-50分說明教育環(huán)境中存在著嚴(yán)重的問題，51-100分說明教育環(huán)境中問題很多，101-150分說明教育環(huán)境較好，150-200分說明教育環(huán)境非常好。分別對(duì)CBL+PBL教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)組施測(cè)，了解其對(duì)教學(xué)法的態(tài)度與評(píng)價(jià)。(3)統(tǒng)計(jì)方法。數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件采用t檢驗(yàn)和2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P<0.05提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

1.CBL+PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的筆試、臨床技能成績(jī)比較。CBL+PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組的筆試成績(jī)和床技能成績(jī)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組考試成績(jī)的比較

2.CBL+PBL教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組對(duì)本組教學(xué)法的評(píng)價(jià)。通過對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)效果評(píng)價(jià)中學(xué)習(xí)知覺、學(xué)生對(duì)教師知覺、學(xué)術(shù)知覺、環(huán)境知覺、社交知覺以及教育環(huán)境綜合評(píng)價(jià)中明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)(見表2)。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組住院醫(yī)師對(duì)本組教學(xué)法的評(píng)價(jià)

注：F1：學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的知覺，F(xiàn)2：學(xué)生對(duì)教師的知覺，F(xiàn)3：學(xué)生對(duì)學(xué)術(shù)的知覺，F(xiàn)4：學(xué)生對(duì)環(huán)境的知覺，F(xiàn)5：學(xué)生對(duì)社交的知覺

三、討 論

血管外科是一門將科學(xué)、技術(shù)和藝術(shù)三者結(jié)合的學(xué)科。外科實(shí)習(xí)是通向外科殿堂的橋梁。與以往所學(xué)的基礎(chǔ)科目不同，外科實(shí)習(xí)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性。改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，訓(xùn)練和加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育急需解決的問題，也是現(xiàn)代教學(xué)發(fā)展的必然要求。由于很多醫(yī)生對(duì)血管外科疾病認(rèn)識(shí)不足，發(fā)病早期容易被誤診，使病人錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。故應(yīng)重視血管外科知識(shí)的教學(xué)，使臨床醫(yī)學(xué)生能正確及時(shí)地對(duì)此類病人進(jìn)行治療，使其致殘率降到最低點(diǎn)。

PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為教學(xué)活動(dòng)的主體，以教師為主導(dǎo)，以問題為中心，具有開放式、探索式等特點(diǎn)，在培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決實(shí)際問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[1-2]。PBL教學(xué)模式是提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生素質(zhì)的極其有效的途徑[3]。但是PBL教學(xué)模式中還是存在問題的：學(xué)生所得信息主要來源于書本和相關(guān)書籍上現(xiàn)有信息，尚不能充分有效利用專業(yè)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)[4]；PBL教學(xué)模式培訓(xùn)在教師中普及面不廣，教師經(jīng)驗(yàn)不足，水平有限[5]等諸多小問題。而CBL教學(xué)的出現(xiàn)在某種程度彌補(bǔ)了PBL教學(xué)的一些欠缺。

CBL教學(xué)是由德國(guó)教育家瓦·根舍因和克拉夫基最先倡導(dǎo)的一種以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，是在一個(gè)可控制的環(huán)境中對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的部分模擬，在案例學(xué)習(xí)提供的情境中，學(xué)生通過模擬醫(yī)生的身份直接面對(duì)患者，可充分運(yùn)用所掌握的知識(shí)，自主地進(jìn)行分析問題或決策[6]。CBL教學(xué)被證實(shí)是一種理想的理論與實(shí)際相結(jié)合的教學(xué)方式，更是一種促進(jìn)知識(shí)整合和培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)的教學(xué)方式[7]。所以說，將PBL和CBL兩種教學(xué)方法的結(jié)合應(yīng)用，使課堂教學(xué)由枯燥→生動(dòng)，被動(dòng)→主動(dòng)，課內(nèi)→課外，校內(nèi)→校外(醫(yī)院)，為學(xué)生走上臨床打下了基礎(chǔ)，體現(xiàn)了“以學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)為中心，以培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力為核心”的教育思想內(nèi)涵。

在住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)血管外科時(shí)，將CBL和PBL教學(xué)模式兩者聯(lián)合使用可相互補(bǔ)充，從而達(dá)到血管外科教學(xué)的最佳效果。我們根據(jù)以往血管外科教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合這兩種新的教學(xué)模式，形成了我們自己的教學(xué)模式，受到輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師較好的評(píng)價(jià)。我們的研究結(jié)果也證實(shí)這一點(diǎn)：使用PBL結(jié)合CBL雙軌式教學(xué)的住院醫(yī)師，理論考核成績(jī)、實(shí)踐技能考核成績(jī)與傳統(tǒng)教學(xué)的對(duì)照組相比，均有顯著性差異(P<0.01)；實(shí)驗(yàn)組教學(xué)效果評(píng)價(jià)中學(xué)習(xí)知覺、學(xué)生對(duì)教師知覺、學(xué)術(shù)知覺、環(huán)境知覺、社交知覺及教育環(huán)境綜合評(píng)價(jià)中明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

總之，采用CBL與PBL相結(jié)合的雙軌教學(xué)方法，顯著提高了血管外科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師臨床思維能力，同時(shí)對(duì)促進(jìn)其學(xué)習(xí)興趣的養(yǎng)成具有重要意義。不僅如此，教師在臨床帶教過程中，不斷提高醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

[1]McParland M1,Noble LM,Livingston G.The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Educ,2004,38(8):859-867.

[2]王晶桐.以問題為中心的教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的地位[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006(10)：69-71.

[3]慕景強(qiáng).PBL教學(xué)法在我國(guó)可行性的研究[J].醫(yī)學(xué)教育,2003(6):37-41.

[4]王愛平,張曉春.醫(yī)學(xué)本科生PBL教學(xué)評(píng)價(jià)問卷的信度和效度研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008,18(11):1625-1627.

[5]齊志剛,蘇壯志,陳 楠,等.以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)結(jié)合PACS在醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2012,11(11):1151-1153.

[6]Kingsbury MP,Lymn JS.Problem based learning and larger student groups:mutually exclusive or compatible concepts a pilot study[J].BMC Med Educ,2008,8:35-45

[7]李銘邦,梁 遠(yuǎn),冼 蘇,等.病例討論在課堂教學(xué)上應(yīng)用的研究[J].廣西高教研究,2002,1(4)：68-69.