關(guān) 孟，馬 嘉，李 燕，周 華，季菲菲，劉 英，袁 玲*

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；2.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650031)

在當(dāng)今知識大爆炸的年代，臨床醫(yī)學(xué)研究突飛猛進，日新月異，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式過分偏重知識及技術(shù)的傳授，教學(xué)內(nèi)容陳舊、方法落后、缺乏創(chuàng)意，束縛了學(xué)生的思路，顯示出大量弊端，這就要求教育模式向素質(zhì)教育方向轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)生必須具備獨立性、網(wǎng)絡(luò)性，前導(dǎo)性，創(chuàng)新性思維方式才能實現(xiàn)自身的可持續(xù)性發(fā)展。PBL教學(xué)模式和循證醫(yī)學(xué)思想的出現(xiàn)為臨床醫(yī)學(xué)改革指引了新的方向。

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(Problem-Based Learning，PBL)指的是以問題為基礎(chǔ)，以小組討論為形式，在教師的指導(dǎo)下圍繞一個專題或具體病例的診治進行學(xué)習(xí)的過程[1-2]。PBL的目標(biāo)重在學(xué)習(xí)者的知識構(gòu)建、思維能力的發(fā)展和學(xué)習(xí)的有效合作，其核心內(nèi)容是臨床問題的解決。目前PBL已成為醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一，通過國內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)實踐，顯示出良好的效果。

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-Based Medicine，EBM)，是1980年加拿大臨床流行病學(xué)家David Sackett教授創(chuàng)建的一種嶄新的醫(yī)學(xué)模式，在2000年定義為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，循證醫(yī)學(xué)的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合[3]。

眼科學(xué)學(xué)習(xí)實踐性強，各種眼病的臨床表現(xiàn)、癥狀體征特點復(fù)雜，如果僅用傳統(tǒng)教學(xué)方法進行單一的課堂講授，對學(xué)生在實際病情分析中勢必造成脫節(jié)現(xiàn)象。這就要求教師在醫(yī)學(xué)教育中探索新的教學(xué)模式和方法，促進醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育，培養(yǎng)有創(chuàng)造力的醫(yī)學(xué)人才。以往我們將PBL和EBM兩種教學(xué)模式分別運用于眼科學(xué)臨床教學(xué)中，都取得了滿意的效果，但如果把二者結(jié)合起來，以PBL教學(xué)方法為基礎(chǔ)，輔以EBM的理念，運用于臨床教學(xué)中，能否取得更好的效果，因此，我們進行了以下詳細(xì)的探索。

一、對象與方法

1.具體研究對象。為昆明醫(yī)科大學(xué)五年制本科生，采用隨機方法抽取一個班為實驗組，另一個班為對照組。兩班學(xué)生入校后學(xué)科成績均無統(tǒng)計學(xué)明顯差異。

2.研究方法。兩個班均采用全國統(tǒng)編的《眼科學(xué)》第七版教材及有關(guān)參考資料，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，實驗組采用PBL教學(xué)模式結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思想進行教學(xué)。

3.研究內(nèi)容實施。(1)教師準(zhǔn)備：教師選擇有代表性的典型的臨床真實病例(如視網(wǎng)膜脫離的病例)，且每個病例與自學(xué)相關(guān)內(nèi)容十分密切。(2)學(xué)生分組：把學(xué)生分成若干組，每5-10人為一組。(3)問題提出。(4)學(xué)生資料收集及文獻檢索：鼓勵學(xué)生查閱書籍、雜志并去本校圖書館檢索相關(guān)的、現(xiàn)有的、最新的循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，選出最佳的個體化治療方案。(5)小組討論和觀點闡述。(6)老師總結(jié)。

4.教學(xué)效果評估方法。(1)主觀指標(biāo)：臨床實踐教學(xué)課程結(jié)束后，采用自行設(shè)計的調(diào)查表對實驗組進行PBL組合EBM教學(xué)模式效果調(diào)查。(2)客觀指標(biāo)：理論考核采取眼科題庫抽題，考核成績均折算成百分制。

二、結(jié) 果

1.主觀指標(biāo)。在學(xué)生在眼科實習(xí)完成后進行問卷調(diào)查，比較實驗組學(xué)生對PBL結(jié)合EBM教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)方法的評估。實驗組共發(fā)出不記名調(diào)查表67份，全部收回。調(diào)查結(jié)果表明通過此種新的教學(xué)模式，學(xué)生明顯的提高了學(xué)習(xí)興趣，明顯提供文獻檢索的能力、提高了團隊意識、分析問題解決問題的能力，非常是否喜歡這種新的教學(xué)模式等。

2.客觀指標(biāo)。把實驗組和對照組的理論考試成績分為優(yōu)秀(≥85分)、良好(≥75分)、及格(≥60分)三組，通過卡方檢驗，實驗組和對照組的考試成績差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)(見表1)。

表1 兩組學(xué)生理論考試成績比較[n(%)]

在主觀題與客觀題得分的對比分析中，客觀題得分在兩組間的比較無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.682，P>0.05)，兩組間的得分相差不大；但在主觀題的得分中，實驗組同學(xué)的得分明顯高于對照組，主觀題考試成績實驗組平均高于對照組約15分，且差異有統(tǒng)計學(xué)差異(t=2.306，P<0.05)(見表2)。我們不難看出，在分別對理論知識考核、文獻檢索考核和病例分析考核成績的比較中，實驗組得分都高于對照組，且都有統(tǒng)計學(xué)差異(見表3)。

表2 兩組理論考試成績分類比較(分)

表3 兩組學(xué)生考核成績比較(分)

三、討 論

眼科學(xué)專業(yè)是專業(yè)性、技術(shù)性和實踐性都要求較強的學(xué)科。眼科學(xué)的發(fā)展除了要求學(xué)生掌握豐富的理論知識和實踐技能外，還重點判斷學(xué)生的自學(xué)能力、判斷能力、分析能力、科研能力及動手能力等[4]。

我們在眼科學(xué)臨床教學(xué)中，運用PBL和循證醫(yī)學(xué)方法均取得了很好的效果，實驗組中理論考試85分及85分以上的同學(xué)明顯的高于對照組。理論考核、文獻檢索考核、病例分析考核的成績均高于對照組。實驗組能夠客觀準(zhǔn)確的找出臨床診療方案，跟貼近病人實際情況，人性化。病例分析能力強于對照組能夠準(zhǔn)確的對病例做出明確的診斷、找出診斷依據(jù)，選出合適的治療手段。PBL教學(xué)模式結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思想的教學(xué)方法的實施有助于提高同學(xué)們的總體成績。

總之，PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式和傳統(tǒng)的教學(xué)模式比較有明顯的優(yōu)勢，但也要克服教學(xué)中師資、設(shè)備等條件的不足，使之成為更科學(xué)、更先進、更適用、更受學(xué)生歡迎的教學(xué)模式。

[1]Shields H M，Guss D，Somers S C，et al．A faculty development program to train tutors to be discussion leaders rather than facilitators[J]．Acad Med，2007，82(5):486-492．

[2]NecilleA J，Norman G R．PBL in the undergraduate MD program at McMaster University: three iterations in three decades[J]．Acad Med，2007，82(4):370-374．

[3]Evidence Based Medicine Working Group.Evidence based medicine.A new approach to reaching the practice of medicine[J]．JAMA，1992，268(17):2420-2425.

[4]袁 玲，段銀葵，龔 翊,等.循證醫(yī)學(xué)在眼科學(xué)研究生臨床教學(xué)改革中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012(1B)：300-303.