劉云飛 ，焦明強

(1.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生與管理學院 400016；2.四川省攀枝花市米易縣攀蓮鎮(zhèn)衛(wèi)生院 617200)

農村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點,而農村衛(wèi)生發(fā)展卻遠遠落后于城市,尤其是西部農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的不完善與農民不斷增長的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求之間的矛盾還很突出。新醫(yī)療改革方案要求大力發(fā)展農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,進一步健全縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎的農村醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡[1]，服務于農村經濟的發(fā)展，基于對當下農村公共衛(wèi)生服務的關注,本文對四川省攀枝花市米易縣攀蓮鎮(zhèn)的基層衛(wèi)生服務體系進行了調研和分析,以期對西部農村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、民生改善提供參考。

1 攀蓮鎮(zhèn)及其醫(yī)療衛(wèi)生服務體系運行現狀

1.1攀蓮鎮(zhèn)基本情況 米易縣攀蓮鎮(zhèn)隸屬于攀枝花市，全鎮(zhèn)總面積170.08平方公里，截至2012年，下轄4個社區(qū)居民委員會，7個行政村，95個村民小組，生產總值23.6億元。2011年，城鎮(zhèn)人口20 372人，農業(yè)人口27 726人，至2012年分別為20 641人、27 932人，總人口變化不大，農村居民總戶數由2011年的7 792戶增加為2012年的7 868戶。

1.2攀蓮鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系概況 2011年，攀蓮鎮(zhèn)7個行政村中，僅有1所標準化村衛(wèi)生室，有標準化衛(wèi)生室的行政村占比僅為14.28%。2012年，全鎮(zhèn)計劃建設6所標準化衛(wèi)生室，截止2012年底，全鎮(zhèn)新建標準化村衛(wèi)生室4個，有標準化衛(wèi)生室的行政村占比上升為71.42%。

2 攀蓮鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員情況

2011年，攀蓮鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有人員16人，其中衛(wèi)生技術人員16人，衛(wèi)生技術人員占總人數比為100.00%，16人均參加崗位培訓；2012年，攀蓮鎮(zhèn)衛(wèi)生院總人數增加為17人，其中衛(wèi)生技術人員仍為16人，衛(wèi)生技術人員占總人數比為84.11%，16名衛(wèi)生技術人員均參加崗位培訓，2011、2012年均未外招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2011年，攀蓮鎮(zhèn)各村衛(wèi)生室共有人員46人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師12人，僅占村衛(wèi)生室總人員的26.08%；2012年，攀蓮鎮(zhèn)各村衛(wèi)生室人員總數不變，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增加為13人，但仍僅占村衛(wèi)生室總人員的28.28%，2011、2012年各村衛(wèi)生室參加崗位培訓均為46人次。

3 攀蓮鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數量、全科醫(yī)師數量

2011年攀蓮鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師12人，其中全科醫(yī)師3人，3人當年均參加輪崗培訓；2012年攀蓮鎮(zhèn)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師13人，其中全科醫(yī)師4人，4人當年均參加輪崗培訓。全科醫(yī)師占執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的比例由25.00%提升為30.77%，但全科醫(yī)師主要集中于鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生室全科醫(yī)學人才仍然緊缺。

4 攀蓮鎮(zhèn)村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務量和費用情況

4.1村衛(wèi)生室門診情況 2011年，7個村衛(wèi)生室門診就診總人數為99 074次，2012年7個村衛(wèi)生室就診總人數為110 478人次，較2011年增長了11 404人次，見表1。

4.2村衛(wèi)生室門診次均費用 2011年，攀蓮鎮(zhèn)村衛(wèi)生室門診總收入為2 019 047元，每次門診平均費用為19.40元；2012年，村衛(wèi)生室門診總收入為2 073 718元，每次門診平均費用為18.77元，較2011年降低了0.63元，下降率為4.35%，見表2。

表1 2011、2012年7個村衛(wèi)生室門診量及其增長率

4.3村衛(wèi)生室財政補助收入情況 7個村衛(wèi)生室從2011～2012年的財政補助收入均大幅增加，其中排在前3位的增長率依次為200%、177%和162%。見表3。

5 以攀蓮鎮(zhèn)為基礎對西部農村衛(wèi)生服務現狀的分析

5.1標準化村衛(wèi)生室發(fā)展較快，但仍未達標 2011～2012年，該鎮(zhèn)村衛(wèi)生室達標率顯著提高，當地政府也提出在2013年內實現全部行政村都有標準化村衛(wèi)生室的目標。但即便是位于米易縣中心地區(qū)的攀蓮鎮(zhèn)，仍有2所村衛(wèi)生室未建成標準化村衛(wèi)生室，未能完成“國辦發(fā)(2011)8號”的要求，該縣的一些邊遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)，即便于2013年完成每個行政村1所標準化村衛(wèi)生室的目標，總體數量仍將嚴重不足。造成這一現狀的主要原因在于西部農村標準化村衛(wèi)生室建設基礎薄弱、發(fā)展長期滯后，雖近年在政府主導下有了顯著提高，但建設數量仍遠遠不夠。

5.2村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務人員素質和結構仍待提高

5.2.1村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比例較低。無論是執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師總數量，還是占村衛(wèi)生室人員的比例，增長均緩慢，比例僅由2011年的26.08%提高到2012年的28.28%，且助理醫(yī)師數量大于執(zhí)業(yè)醫(yī)師，鄉(xiāng)村醫(yī)師在各村衛(wèi)生室大量存在。近年該鎮(zhèn)村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設有所改善，但人員整體構成上與鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院懸殊仍然較大。攀蓮鎮(zhèn)各村衛(wèi)生室、米易縣各村衛(wèi)生室、米易縣全縣、米易縣各醫(yī)院衛(wèi)生技術人員占總人員數的比例分別為26.08%、21.74%、82.79%、79.17%，村衛(wèi)生室與同地區(qū)醫(yī)院平均水平差距懸殊。

表2 2011、2012年7個村衛(wèi)生室門診次均費用及其下降率

表3 2011、2012年7個村衛(wèi)生室財政補助收入比例增長率

5.2.2村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務人員結構不合理。攀蓮鎮(zhèn)2011年和2012年全鎮(zhèn)全科醫(yī)師數分別為3人和4人，且全科醫(yī)師主要集中于鎮(zhèn)衛(wèi)生院，平均每個衛(wèi)生室不足1人。村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)師中70.00%都是中醫(yī)，鄉(xiāng)村醫(yī)師數量是執(zhí)業(yè)醫(yī)師數量的近10倍，且其中超過20.00%都是以中西醫(yī)結合或民族醫(yī)為主。全縣村衛(wèi)生室共4名注冊護士，3名都在攀蓮鎮(zhèn)，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)僅有1名注冊護士。農村地區(qū)全科醫(yī)師、執(zhí)業(yè)醫(yī)師過少，中醫(yī)和民族醫(yī)偏多，村衛(wèi)生室注冊護士基本沒有，不合理的人員結構嚴重影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的提高。

5.2.3基層衛(wèi)生服務人員參加培訓的形式大于效果。調查數據顯示，調查地區(qū)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術人員和村衛(wèi)生室全體工作人員每年度均參加了培訓，全科醫(yī)師還參加了輪崗培訓，但每年每人培訓僅1次，完成考核任務的性質甚于實際教育意義。

5.3村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務呈量增價減趨勢

5.3.1村衛(wèi)生室門診就診人次增加 從調查的情況來看，攀蓮鎮(zhèn)村衛(wèi)生室的門診就診人數出現了較大幅的增加，上升比例近10.00%，農村居民的醫(yī)療意識和村衛(wèi)生室的服務能力均有所提升。

5.3.2村衛(wèi)生室門診次均費用有所降低 從調查數據來看，米易縣攀蓮鎮(zhèn)村衛(wèi)生室門診次均費用整體上得到了較好的控制，基本藥物制度和藥品零差率制度的貫徹實施，對控制藥品價格、推動農村地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務的發(fā)展有著積極作用。

5.3.3村衛(wèi)生室財政補助收入顯著增加 2011～2012年，村衛(wèi)生室收入逐年增加，且其中財政補助收入增長率遠高于總收入增長率，公益性日益增強。

5.4西部農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系仍不夠完善

5.4.1東西部、農村與城市的地區(qū)醫(yī)療資源配置嚴重不均衡。2008年，東部地區(qū)人口占全國的比例為39.37%，但其享有的醫(yī)療衛(wèi)生資源卻占全國基本衛(wèi)生資源的45.70%，高于其人口比例6個多百分點，明顯處于有利地位。中、西部地區(qū)人口比例占全國人口比例分別為31.64%、28.99%，而享有的基本衛(wèi)生資源僅占全國基本衛(wèi)生資源的26.30%、28.00%，明顯小于其人口比例[2]。

2012年攀蓮鎮(zhèn)村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務人員占7個村農村人口的比例僅為1.60/千人，而同時期攀枝花市衛(wèi)生服務人員總量占總人口的比例為7.86/千人，2012年山東省農村地區(qū)村衛(wèi)生室衛(wèi)生服務人員總量占農村總人口的比例為2.93/千人。攀蓮鎮(zhèn)作為欠發(fā)達的西部農村地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力較同區(qū)域城鎮(zhèn)水平及東部農村地區(qū)較懸殊。

5.4.2農村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務建設投入不足，農村醫(yī)療衛(wèi)生服務網絡不健全。西部農村多為“老少邊窮”地區(qū)，地方財政無法提供充分的保障，導致農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的配置不合理，醫(yī)療資源分布不均勻。

相比中東部地區(qū)，標準化村衛(wèi)生室的建設仍然緩慢，中東部地區(qū)大多于2008年便開始了標準化村衛(wèi)生室的建設，一些發(fā)達地區(qū)早在2006年就開始推進標準化村衛(wèi)生室，早已形成每個行政村有多所村衛(wèi)生室的服務體系，而西部地區(qū)大多在2010年才開始推進標準化村衛(wèi)生室建設，作者所調查的米易縣的標準化衛(wèi)生室建設直到2012年才有了快速提升，但仍未達到每個行政村有1所以上標準化村衛(wèi)生室的要求。

6 西部農村衛(wèi)生服務體系建設的對策與建議

6.1加快西部農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的城鄉(xiāng)統籌發(fā)展 由于我國長期以來的城鄉(xiāng)的“二元”結構，加之農村經濟的落后以及社會保障制度方面與城市的差距，城市與農村醫(yī)療資源的分布存在著嚴重不平衡。而西部農村經濟落后的程度決定了其在一定時期仍將是中國最落后的地區(qū)之一，經濟的落后必然導致衛(wèi)生服務發(fā)展的緩慢，因此加快西部農村地區(qū)的城鎮(zhèn)化進程，統籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務的發(fā)展，是提升西部農村公共衛(wèi)生服務能力的基礎條件。

西部農村地區(qū)公共衛(wèi)生服務的城鄉(xiāng)統籌發(fā)展，需要從機構設置、資源配置、服務模式等方面實現城市和農村的統籌發(fā)展，同時還要根據農村地區(qū)經濟落后、患者知識水平較低、醫(yī)務工作者醫(yī)療水平有限等特點，在統籌過程中更加注重推廣基本藥物制度、推動財政補貼投入、推行規(guī)范化衛(wèi)生服務，不斷增強農村衛(wèi)生服務的公益屬性。同時還需要加快醫(yī)療保障制度的統籌發(fā)展，提高農村醫(yī)療保障的覆蓋面和保障水平；完善農村補充醫(yī)療保障體系，針對農村人口常見多發(fā)病，提高門診醫(yī)療費用統籌支付比例及支付限額，增加農村醫(yī)療保險的吸引力。

6.2繼續(xù)大力推進衛(wèi)生院及其村衛(wèi)生室基礎設施建設 西部農村地區(qū)村衛(wèi)生室的各種設施一直相當薄弱，村衛(wèi)生室規(guī)范化建設啟動又相對較晚，以致前些年許多西部農村地區(qū)的衛(wèi)生服務體系建設基本一直處于停滯狀態(tài)，很多患者對衛(wèi)生院和衛(wèi)生室長期處于不信任狀態(tài)，寧愿舍近求遠去大型綜合醫(yī)院就診。在新醫(yī)改的背景下，西部省市投入了較大財力和物力，努力完善村衛(wèi)生室的硬件設施建設和衛(wèi)生技術人員隊伍建設，提升了村衛(wèi)生室的服務能力，但與東部地區(qū)甚至西部城鎮(zhèn)的差距仍然很大。

繼續(xù)大力推進衛(wèi)生院及其村衛(wèi)生室的建設，增強農村衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)的硬件設施保障，健全農村人口的就醫(yī)環(huán)境，保證患者就醫(yī)程序的規(guī)范化，是提升西部農村基層衛(wèi)生服務能力的根本途徑。村衛(wèi)生院標準化建設要求的提出，使農村基層醫(yī)療衛(wèi)生硬件設施的添置和更換有章可循，良好的執(zhí)業(yè)場地、基本的醫(yī)療設備和藥物儲備，是推進基層衛(wèi)生服務體系建設的基礎。

為了加快醫(yī)療衛(wèi)生服務的城鄉(xiāng)統籌發(fā)展，還應加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等農村基層衛(wèi)生服務機構的信息化建設，形成覆蓋村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級和三級醫(yī)院、婦幼保健機構、疾病預防控制機構、衛(wèi)生監(jiān)督機構的區(qū)域數據中心和衛(wèi)生信息平臺，實現區(qū)域內醫(yī)療信息共享、城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務聯動機制，重大疾病疫情的動態(tài)監(jiān)測機制。

6.3加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)，完善考核激勵機制 村衛(wèi)生室衛(wèi)生人才培養(yǎng)是村衛(wèi)生室發(fā)展的另一瓶頸，西部農村地區(qū)醫(yī)療機構衛(wèi)技人員擁有量遠遠低于需求量(以攀蓮鎮(zhèn)各村為例僅1.60/千人)，東部地區(qū)農村人均醫(yī)療衛(wèi)生人員數高于西部地區(qū)30%以上，部分地區(qū)甚至高達80%以上。

應該建立和實行鼓勵優(yōu)惠政策，積極引導大中專畢業(yè)生到衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室去服務[3]；借助定向醫(yī)學生培養(yǎng)計劃，大力培養(yǎng)全科醫(yī)學人才；同時加大現有醫(yī)務人員的培訓力度[4]，以滿足農村衛(wèi)生服務體系對較高層次醫(yī)學人才的需要。對在職員工的培訓不能局限于形式，要積極開展有效培訓，尤其是針對村衛(wèi)生室大量存在的鄉(xiāng)村醫(yī)師的培訓，要從專業(yè)和實務的方面同時開展，提升其診療能力和醫(yī)療設備使用能力，拓展鄉(xiāng)村醫(yī)師的職業(yè)上升空間，充分發(fā)揮培訓工作的作用，提高農村醫(yī)療服務從業(yè)人員的業(yè)務水平。

西部農村衛(wèi)生從業(yè)人員待遇遠遠低于城市同級別醫(yī)務人員，也遠低于東部地區(qū)農村地區(qū)。為了避免基層衛(wèi)生技術人才的流失，還應在加大財政投入和提高農村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員待遇的基礎之上，結合農村醫(yī)療補助的特點，建立有效的績效考核機制，健全獎勵和懲罰標準，實現對農村基層衛(wèi)生人員的有效激勵，確?；鶎有l(wèi)生技術人才“養(yǎng)得出，留得住”。

6.4提升村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務能力 由于財政撥款不足，西部農村許多村衛(wèi)生室存在著嚴重的債務問題，尤其是自籌資金渠道的減少，使村衛(wèi)生室的發(fā)展增加了更多的不確定因素，如何在困境中提升醫(yī)療能力也是放在基層衛(wèi)生部門面前的一道難題。

從全國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的方向來看，首先應該夯實基層醫(yī)療衛(wèi)生服務基礎，制定切實可行的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，合理布局醫(yī)療機構，提高農村村衛(wèi)生室的服務能力。其次應統籌城市和農村的衛(wèi)生資源，縮小城鄉(xiāng)差距，確保城市與農村醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效流動，在流動中實現城市對農村衛(wèi)生體系的幫扶。具體應積極開展人員培訓、業(yè)務指導，健全重大疾病咨詢和援助制度，形成長期有效的幫扶機制，城市醫(yī)院定期接收村衛(wèi)生室人員進修和學習，以更好地促進村衛(wèi)生室的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的提升[5]。

6.5促進城鄉(xiāng)醫(yī)療縱向合作，有效整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源 城市的醫(yī)療衛(wèi)生服務資源集中于三級甲等以上的大型醫(yī)院，城市中許多其他醫(yī)療機構的衛(wèi)生資源得不到有效利用；而在人口更多的農村地區(qū)，衛(wèi)生資源嚴重不足，卻同時存在衛(wèi)生資源利用不充分的奇怪現象,尤其是西部農村地區(qū)，存在著總量少、價格高、質量低、供給成本高、效率低的問題[6]。

以適當的行政手段促進城鄉(xiāng)醫(yī)療縱向合作，可以整合閑置的衛(wèi)生服務資源，增強市縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間的聯系與互動，加大衛(wèi)生人才流動、衛(wèi)生資源互補。尤其是作為中間環(huán)節(jié)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，具有承上啟下、雙向分流的作用，應當充分發(fā)揮功能、全面落實職責，提升農村地區(qū)的衛(wèi)生服務聯動能力。

6.6繼續(xù)加大農村衛(wèi)生事業(yè)的財政補助 無論是農村基層衛(wèi)生機構的建設，還是農村醫(yī)療保障體系的完善，或是對基層衛(wèi)生服務人員的有效激勵，都需要增加資金與政策的投入，也需要啟動更多的專項建設來帶動。尤其是在少數民族聚居集中的西部農村，當地農民對于大病的支付能力很低，農村合作醫(yī)療保險是以大病統籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度，其報銷的范圍僅包括門診補償和住院補償，而且門診和住院的費用中有些項目報銷的比例極低，對于一些慢性病、長期藥物依賴的疾病，高額的費用對農民的壓力依然很大。正因為政府進行的財政資助數量有限，保險項目少，報銷比例偏低，很多農民并不愿參加醫(yī)療保險，還有些農民雖然參加了醫(yī)療保險，但是并不能從根本上解決問題，因病致貧、返貧的可能性依然存在[7]。

應繼續(xù)加大對農村新型合作醫(yī)療等衛(wèi)生事業(yè)的財政投入，做到打基礎、抓重點、創(chuàng)新型，充分提高有限財政資金的利用效率和社會效果。同時在經濟特別落后地區(qū)和少數民族聚居地區(qū)開展醫(yī)療救助，解決特殊情況及未參保人員的醫(yī)療問題，保障農村公民基本的生存發(fā)展權。在很長的一段時間內，農村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展仍需加大政府的財政補助投入。

[1]于海泉，張炎冰，王淑慧．新醫(yī)改形勢下基層衛(wèi)生人才隊伍建設研究[J]．中國當代醫(yī)藥，2012，19(7)：140-141．

[2]許敏蘭，羅建兵．我國公共衛(wèi)生服務的區(qū)域均等化分析--基于公共衛(wèi)生經費和公共衛(wèi)生資源的視角[J]．經濟論壇，2010(12)：5-9．

[3]諸仕優(yōu)．建立新型農村養(yǎng)老保險制度勢在必行[J]．現代鄉(xiāng)鎮(zhèn)，2009(9)：28-30．

[4]陳匡明，張小健．和諧社會視閾下欠發(fā)達地區(qū)農村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的完善[J]．經濟研究導刊，2013(21)：118-119．

[5]曹永文．甘肅省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設現狀分析與策略研究[D]．蘭州：蘭州大學，2012．

[6]李德英，楊海云．西部農村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在的主要問題及對策分析[J]．西部經濟管理論壇，2011，22(4)：28-30,62．

[7]李明輝．中外農村醫(yī)療保險制度比較[J]．世界農業(yè)，2013(9)：79-84．