梁華兵，李紅梅

(重慶市開縣人民醫(yī)院：1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.呼吸內(nèi)科 405400)

危重癥患者往往伴發(fā)下丘腦-垂體-靶腺軸結(jié)構(gòu)上及功能上的異常[1]，是多器官功能障礙綜合征的一個主要病理因素[2]。在臨床治療中，常常以血液中三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)水平下降為明顯特征，稱為低T3綜合征[3]。當(dāng)機(jī)體伴有嚴(yán)重的全身性疾病、心理疾病、創(chuàng)傷等均可能引發(fā)甲狀腺激素水平的改變，甲狀腺激素的水平反映了機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病的反應(yīng)。該類綜合征主要表現(xiàn)在血清總T3、血清游離T3水平的降低，而血清反T3水平升高，血清甲狀腺素與促甲狀腺激素的水平處于正常水平。T3水平降低的程度一般與患者疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，是機(jī)體多器官損傷的結(jié)果[4-5]。醫(yī)院ICU收治的患者急驟發(fā)病和病情危重變化會引發(fā)內(nèi)分泌-激素水平發(fā)生紊亂，加大低T3綜合征發(fā)生率。目前，臨床預(yù)后評價指標(biāo)常用的是急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ評分)系統(tǒng)[6]。本研究通過對患者T3水平與預(yù)后的分析，經(jīng)與APACHE Ⅱ評分比較后，探討T3水平對危重患者死亡的預(yù)測作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年3月至2013年4月本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)的危重患者68例為研究對象，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合APACHE Ⅱ評分大于或等于25分作為危重患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在18周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)甲狀腺功能亢進(jìn)、低下等疾病；(2)孕婦；(3)腫瘤等其他疾??；(4)行心肺復(fù)蘇患者的存活時間不足24 h。所有患者中，男40例，女28例；年齡34～78歲，平均(61.8±12.4)歲，所有患者患病種類分布見表1。根據(jù)甲狀腺功能的檢查結(jié)果是否顯示低T3綜合征，將患者分為低T3組(18例)和非低T3組(50例)。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)及育齡婦女與家屬知情同意后，完成本研究。低T3綜合征的發(fā)生率為26.5%(18/68)。兩組患者的年齡、性別、既往病史、入院時APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 所有患者患病種類分布[n(%)]

表2 兩組患者的一般情況比較

a:秩和檢驗。

1.2方法

1.2.1檢測方法 采用化學(xué)發(fā)光法檢測甲狀腺功能，T3的正常值范圍為0.87～1.78 ng/mL。

1.2.2記錄指標(biāo)與隨訪 記錄所有患者的年齡、性別、既往病史、入院時APACHE Ⅱ評分，以及入院時與住院第3天的甲狀腺功能。對68例危重患者隨訪30 d，計算兩組的30 d病死率，依據(jù)30 d患者的預(yù)后死亡與存活情況分組。

2 結(jié) 果

2.1隨訪情況 隨訪30 d，低T3組(44.4%)和非低T3組(28.0%)的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。依據(jù)死亡與存活情況，低T3組和非低T3組死亡者的T3水平均顯著低于存活者(P<0.05)；而低T3組死亡與存活者的T3水平均顯著低于非低T3組死亡與存活者(P<0.05)。低T3組和非低T3組死亡者的APACHE Ⅱ評分均顯著高于存活者(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的隨訪情況比較

a：P<0.05，死亡組與本組的存活組比較；b：P<0.05，死亡組組間比較；c：P<0.05，存活組組間比較。

圖1 患者30 d預(yù)后分析的ROC曲線

2.2ROC曲線 經(jīng)ROC曲線對所有患者30 d預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，T3水平、APACHE Ⅱ評分ROC曲線下面積分別為0.759(95%CI:0.622～0.886)、0.770(95%CI:0.648～0.896)，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T3值以0.40 ng/mL為臨界點，對死亡預(yù)后的敏感度為75.8%，特異度為77.6%。二者聯(lián)合預(yù)測死亡時曲線下面積為0.836，與單獨使用T3水平、APACHE Ⅱ評分預(yù)后之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

3 討 論

低T3綜合征又稱為正常甲狀腺病態(tài)綜合征、非甲狀腺疾病綜合征，是在患者無甲狀腺功能異常前提下，因外傷、急性心肌梗死、心力衰竭、精神性疾病、手術(shù)、各種感染性疾病等全身嚴(yán)重疾病所引起的血清T3水平下降，甲狀腺素降低或正常，反T3水平升高，促甲狀腺激素降低或正常[7]。T3激素的主要作用是調(diào)節(jié)機(jī)體代謝的平衡，促進(jìn)生長發(fā)育。危重患者處于疾病急性發(fā)作時，在多種疾病危險因素刺激下，往往使得神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂，以及引發(fā)全身炎性介質(zhì)釋放過多，容易出現(xiàn)垂體甲狀腺為主的激素代謝紊亂[8]。當(dāng)危重患者受到多種因素影響后，在急性疾病的幾小時之內(nèi)可以表現(xiàn)出甲狀腺功能異常，甲狀腺功能的異常與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)，而且會隨著機(jī)體病情的惡化而加重，機(jī)體消耗增加，免疫失去平衡，最終會損害多臟器功能，導(dǎo)致患者死亡[9]。已有研究[10]發(fā)現(xiàn)，ICU危重患者若伴發(fā)低T3綜合征，該類患者的ICU治療時間會延長，使用呼吸機(jī)的概率升高，而且患者的病死率也升高，如果患者同時伴發(fā)低T3和低甲狀腺素(T4)的時候，該類患者的預(yù)后會更差。目前，對危重患者預(yù)后評估的工具一般是采用APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)，該類評分得分越高提示患者病情越嚴(yán)重。本研究通過評價危重患者入院時的APACHE Ⅱ評分，并將所測量的危重患者按照其甲狀腺功能是否異常進(jìn)行分組，在低T3組和非低T3組之間比較APACHE Ⅱ評分，結(jié)果在兩組患者之間差異不顯著。這一結(jié)果表明危重患者剛?cè)朐簳r其低T3綜合征的出現(xiàn)不能夠表明患者病情嚴(yán)重程度?？赡茉蚴且延醒芯堪l(fā)現(xiàn)機(jī)體可以適當(dāng)?shù)臏p少機(jī)體的消耗，有一種自我調(diào)節(jié)保護(hù)機(jī)制[11]。

有研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，低T3可以作為危重患者存活率的一個獨立預(yù)測因子，對危重患者的預(yù)后以及療效預(yù)測有著重要的評估價值。因此，本研究對所有患者隨訪30 d病死率統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低T3組的病死率44.4%高于非低T3組的28.0%。低T3組和非低T3組死亡者的T3水平均顯著低于存活者，而低T3組死亡與存活者的T3水平均顯著低于非低T3組死亡與存活者。這一結(jié)果提示，危重患者伴發(fā)低T3綜合征時，其機(jī)體內(nèi)的T3水平下降，患者死亡人數(shù)亦增加，本研究的結(jié)果也驗證了伴發(fā)低T3綜合征的危重患者的免疫功能異常、代謝異常與多器官功能損害。通過采用ROC曲線對危重患者的30 d死亡預(yù)后進(jìn)行T3評估，本研究中T3的ROC曲線下面積比APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)的小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果提示，不管危重患者是否伴發(fā)低T3綜合征，T3激素水平能夠?qū)颊叩念A(yù)后進(jìn)行預(yù)測。T3值作為危重患者死亡預(yù)測指標(biāo)的最佳界值為0.40 ng/mL，對死亡預(yù)后的敏感度為75.8%，特異度為77.6%，這一結(jié)果與以往研究結(jié)果一致[14]。危重患者更容易伴發(fā)低T3綜合征，對危重患者死亡的預(yù)測有價值參考。

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