鄭亞立，萬(wàn)登敏

(貴州省安順市人民醫(yī)院：1.骨二科；2.超聲診斷科 561000)

各種原因?qū)е聝?nèi)外踝及足跟軟組織缺損臨床上多見(jiàn)。因周?chē)鄙儇S富的軟組織，修復(fù)較棘手。2009年10月至2013年12月,本院采用逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟及踝部皮膚軟組織缺損患者21例,獲得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院骨二科2009～2013年應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟及踝部皮膚軟組織缺損患者21例,其中，男19例,女2例；年齡21～ 72歲，平均34.3歲；致傷部位：外踝8例，內(nèi)踝7例，跟部6例；致傷原因:燒燙傷9例,機(jī)器壓榨傷面5例,車(chē)禍傷3例，術(shù)后創(chuàng)面感染2例,足部感染慢性潰瘍2例；均伴有骨和(或)肌腱外露；創(chuàng)面伴不同程度感染；創(chuàng)面外露時(shí)間14 d至8個(gè)月。皮膚缺損范圍4.5 cm×3.0 cm～9.0 cm×10.0 cm。切取皮瓣面積為6.0 cm×3.0 cm～12.0 cm×11.0 cm。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)設(shè)計(jì)皮瓣的點(diǎn)、線、面、弧。(1)點(diǎn)：兩點(diǎn)連線的外踝上5～7 cm為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，運(yùn)用多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)證實(shí)皮瓣穿支是否存在。(2)線：以腘窩中點(diǎn)至外踝尖與跟腱中點(diǎn)之間的連線為皮瓣的中軸線。(3)面：切取皮瓣范圍，上界不超過(guò)小腿后部中上1/3處,兩側(cè)不超過(guò)側(cè)中線[1]。(4)?。簻y(cè)量皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面的距離及旋轉(zhuǎn)角度，多選擇筋膜蒂長(zhǎng)度為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)創(chuàng)面近端距離加2 cm。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣較創(chuàng)面大約20%較為合適。術(shù)前用記號(hào)筆畫(huà)出皮瓣大致范圍，標(biāo)明旋轉(zhuǎn)點(diǎn)、中軸線。

1.2.2手術(shù)過(guò)程 選擇硬膜外聯(lián)合麻醉或全身麻醉，體位采用健側(cè)臥位或俯臥位，傷肢不驅(qū)血上氣囊止血帶，術(shù)中徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，但應(yīng)盡量保留跟腱的連續(xù)性，避免損傷脛后動(dòng)脈，清創(chuàng)滿意后可用過(guò)氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，松止血帶，創(chuàng)面電凝止血。創(chuàng)面用1∶200 000腎上鹽水濕紗布覆蓋。沿術(shù)前設(shè)計(jì)好的皮瓣畫(huà)線切開(kāi)，首先在皮瓣遠(yuǎn)端中軸線上做小切口，銳性切開(kāi)皮膚、皮下淺筋膜，顯露位于腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、小隱靜脈，根據(jù)神經(jīng)走向再次調(diào)整皮瓣切取范圍。如估計(jì)皮瓣仍不能有效覆蓋創(chuàng)面，可擴(kuò)大切取腓腸外側(cè)皮神經(jīng)走向的皮瓣，結(jié)扎小隱靜脈，銳性切斷腓腸神經(jīng)，并常規(guī)將腓腸神經(jīng)的近斷端埋入腓腸肌深面。在手術(shù)切取皮瓣的過(guò)程中要注意腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、小隱靜脈走向，避免損傷周?chē)甜B(yǎng)血管，確保兩者始終在皮瓣內(nèi)走形。沿設(shè)計(jì)線筋膜下銳性分離掀起皮瓣。臨時(shí)縫合皮下組織與深筋膜數(shù)針，可防止術(shù)中操作導(dǎo)致皮下淺筋膜撕脫性損傷，破壞皮膚血運(yùn)。腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)多在小腿中段匯合成腓腸神經(jīng)，再?gòu)纳罱钅\出。故在小腿中段應(yīng)小心解剖游離，保證腓腸神經(jīng)、小隱靜脈走形于皮瓣范圍內(nèi)。根據(jù)術(shù)中皮瓣的調(diào)整，銳性解剖分離至外踝上旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，為保證皮瓣靜脈回流，蒂部?jī)蓚?cè)需保留寬約3～5 cm的筋膜蒂，筋膜蒂帶皮膚，寬度約1～2 cm。觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)，如有靜脈怒張、皮瓣淤血、腫脹現(xiàn)象，可將小隱靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，以減少靜脈血液灌注量。切開(kāi)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面間的皮膚，形成開(kāi)放式隧道。在淺筋膜層向兩側(cè)銳行各剝離約2.0 cm，在蒂部無(wú)受壓的前提下將皮瓣旋轉(zhuǎn)120°～180°轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面。調(diào)整好皮瓣、蒂部位置，低張力或無(wú)張力縫合創(chuàng)緣。術(shù)中常規(guī)放置引流管或引流條。肝素濕紗布濕敷，無(wú)菌敷料覆蓋，開(kāi)窗觀察皮瓣。供區(qū)創(chuàng)面游離中厚皮片移植,打包加壓包扎，足踝常規(guī)給予石膏制動(dòng)。

2 結(jié) 果

2.1總體情況 本組21例患者中,14例皮瓣完全成活；7例皮瓣遠(yuǎn)端早期腫脹、淤血，張力性水皰形成。及時(shí)拆除蒂部及皮瓣遠(yuǎn)端部分縫線減張，抽吸水皰等處理后，3例皮瓣淤血改善，皮瓣存活，術(shù)后5～7 d，給予直接縫合；3例皮瓣遠(yuǎn)端約1～2 cm皮膚缺血壞死,經(jīng)連續(xù)換藥1～2周,肉芽組織生長(zhǎng)良好后二期植皮愈合；1例皮瓣遠(yuǎn)端術(shù)后水皰形成，破潰，經(jīng)1周換藥后愈合。經(jīng)術(shù)后3～12個(gè)月隨訪,皮瓣外形較滿意，色澤、彈性好。除3例修復(fù)外踝皮瓣較臃腫，需行皮瓣修整外，其余皮瓣無(wú)需再行皮瓣修薄。踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，跖屈功能存在。21例患者均有不同程度足外側(cè)感覺(jué)減退。無(wú)術(shù)后疼痛性神經(jīng)瘤發(fā)生。21例皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)較差，兩點(diǎn)辨別覺(jué)未恢復(fù)。

2.2典型病例 患者,男性,年齡46歲。左內(nèi)踝摩托車(chē)排氣管燙傷并感染2年，創(chuàng)面見(jiàn)骨、肌腱外露，創(chuàng)面大量壞死膿性分泌物,經(jīng)過(guò)換藥后創(chuàng)面感染控制。術(shù)中切除壞死組織,缺損創(chuàng)面為9.0 cm×10.0 cm。設(shè)計(jì)切取腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣12.0 cm×11.0 cm,蒂長(zhǎng)7～8 cm，寬3～4 cm，蒂部保留2 cm皮條，旋轉(zhuǎn)150°～160°覆蓋創(chuàng)面。明道轉(zhuǎn)移。術(shù)后皮瓣存活。皮瓣外形滿意，耐磨。踝關(guān)節(jié)功能良好。見(jiàn)圖1。

A：術(shù)前；B：術(shù)后1周。

圖1典型病例術(shù)前、術(shù)后創(chuàng)面情況

3 討 論

回顧以往本院收治的因各種創(chuàng)傷導(dǎo)致的踝部、足跟軟組織缺損患者，因局部軟組織貧瘠，選擇任意皮瓣、肌皮瓣或交腿皮瓣，存在諸如任意皮瓣切取范圍有限，旋轉(zhuǎn)角度小，不能有效覆蓋創(chuàng)面，供選擇肌皮瓣選擇少，體位制動(dòng)困難、不適等問(wèn)題。成為治療上的難點(diǎn)。

1992年皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣的概念首先由Masquelet等[2]提出，腓腸神經(jīng)-小隱靜脈筋膜皮瓣得以運(yùn)用于小腿下1/3段、踝足部以及前足的軟組織缺損的修復(fù)，并取得成功。隨后在國(guó)內(nèi)外有許多對(duì)此皮瓣的解剖及臨床運(yùn)用的報(bào)道。隨著研究深入，有學(xué)者認(rèn)識(shí)到四肢的淺靜脈也存在一套與皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管系統(tǒng)相似的滋養(yǎng)血管系統(tǒng),使小隱靜脈伴行的營(yíng)養(yǎng)血管作用得到重視，提出了遠(yuǎn)端蒂小隱靜脈腓腸神經(jīng)靜脈神經(jīng)筋膜蒂皮瓣的概念[3]。鄭和平等[4]進(jìn)一步研究后指出腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)匯合成腓腸神經(jīng)時(shí)，伴行的滋養(yǎng)血管也隨之匯合，共同形成了縱向的腓腸神經(jīng)-小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管束或血管叢(鏈)，并有3～5個(gè)腓動(dòng)脈肌間隔穿支血管與其相互吻合，使肌間隔穿血管形成的深筋膜血管叢與腓腸神經(jīng)和小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管叢形成縱向鏈?zhǔn)轿呛希@就為設(shè)計(jì)較長(zhǎng)的遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。較長(zhǎng)的筋膜蒂使該皮瓣的旋轉(zhuǎn)弧度及可修復(fù)范圍增加，目前遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣已成為臨床上應(yīng)用最廣泛的皮瓣，約占國(guó)外該類(lèi)皮瓣文獻(xiàn)報(bào)道量的2/3[5]。本組21例患者創(chuàng)面位于內(nèi)外踝、足跟，應(yīng)用該皮瓣切取長(zhǎng)度最長(zhǎng)達(dá)到了20 cm，術(shù)后皮瓣完全存活14例。7例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端腫脹、淤血，但范圍較小，經(jīng)簡(jiǎn)單換藥、植皮等處理后，創(chuàng)面得以修復(fù)。術(shù)后隨診皮瓣色澤好，質(zhì)地柔軟耐磨。踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

臨床工作中作者對(duì)該皮瓣的運(yùn)用有幾點(diǎn)體會(huì)：(1)對(duì)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的確定，作者通常在外踝上5～7 cm范圍內(nèi)選擇旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)是腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支出點(diǎn)，需要用多普勒探測(cè)證實(shí)其存在并標(biāo)記位置。(2)術(shù)前要充分估計(jì)創(chuàng)面清創(chuàng)后面積，仔細(xì)測(cè)量，制作模片，根據(jù)模片在同側(cè)小腿供區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣，注意要在皮瓣面積及蒂部的長(zhǎng)度、寬度上留出余地。避免因蒂部長(zhǎng)度或皮瓣面積不夠致蒂部過(guò)度牽拉、縫合張力過(guò)大，最終導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙、壞死的后果。(3)轉(zhuǎn)移道首選明道轉(zhuǎn)移，真皮下各向兩側(cè)游離2 cm，確保皮瓣蒂部不受壓。蒂部寬度根據(jù)皮瓣大小調(diào)節(jié)，但不能小于3 cm，保留1～2 cm寬的皮條，便于與轉(zhuǎn)移道皮緣直接無(wú)張力縫合。(4)切取皮瓣后觀察皮瓣血運(yùn)情況，如有靜脈怒張，需結(jié)扎蒂部小隱靜脈遠(yuǎn)端，以減輕皮瓣淤血。如切取皮瓣較大，可常規(guī)結(jié)扎。劉軍廷等[6]通過(guò)多普勒超聲檢查60例小隱靜脈認(rèn)為小隱靜脈能較顯著將遠(yuǎn)側(cè)的靜脈血導(dǎo)入近側(cè)，故支持在遠(yuǎn)端蒂皮瓣手術(shù)中結(jié)扎蒂部的淺靜脈干。(5)術(shù)后3 d內(nèi)密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，如皮瓣淤血、腫脹，蒂部張力較大時(shí)，要果斷拆除蒂部縫線以改善靜脈回流，搶救皮瓣。本組有3例患者術(shù)后早期出現(xiàn)皮瓣淤血、腫脹，給予及時(shí)減張?zhí)幚砗?，皮瓣淤血改善，雖有遠(yuǎn)端部分壞死，但大部分皮瓣得以存活，有效覆蓋了創(chuàng)面，治療目的完成。

在臨床運(yùn)用中選擇逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣有較多優(yōu)點(diǎn)，皮瓣解剖恒定，供血可靠，層面表淺，切取較容易，蒂部較長(zhǎng)，便于轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，一次手術(shù)即可完成，且不損傷重要神經(jīng)、血管、肌肉[7]。術(shù)后對(duì)肢體功能影響小，皮瓣厚薄合適，術(shù)后外觀、功能較好。手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，不需要較高的顯微外科技術(shù)。這些優(yōu)點(diǎn)使該手術(shù)在醫(yī)療條件相對(duì)薄弱的基層醫(yī)院也能推廣。其缺點(diǎn)主要為術(shù)中需切斷腓腸神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后其支配區(qū)感覺(jué)麻木。海恒林等[8]報(bào)道14例行該皮瓣修復(fù)踝部創(chuàng)面的患者，術(shù)后在短期內(nèi)都有腓腸神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)缺失，感覺(jué)麻木主要位于足外側(cè)區(qū)。本組21例患者術(shù)后也有出現(xiàn)不同程度足外側(cè)感覺(jué)減退，但通過(guò)隨訪詢(xún)問(wèn)患者，均認(rèn)為對(duì)肢體功能影響較小。常規(guī)將腓腸神經(jīng)近側(cè)殘端埋入肌肉深面以防止術(shù)后疼痛性神經(jīng)瘤發(fā)生[9]，本組21例術(shù)后隨訪均未發(fā)生此并發(fā)癥。另外本組皮瓣感覺(jué)恢復(fù)均較差，項(xiàng)鐵等[10]通過(guò)臨床研究指出將皮瓣的神經(jīng)近端與受區(qū)的神經(jīng)近端吻合能較好地恢復(fù)受區(qū)感覺(jué)，為改善皮瓣的良好感覺(jué)提供了可行的方法。

手術(shù)后最常見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥仍然是術(shù)后靜脈回流障礙，導(dǎo)致皮瓣淤血，甚至壞死。解決這一問(wèn)題的根本方法是建立生理性靜脈回流通路。運(yùn)用顯微技術(shù)將小隱靜脈與受區(qū)大隱靜脈或其屬支吻合,建立皮瓣血液生理性回流,可有效緩解皮瓣的瘀血、腫脹,進(jìn)一步提高皮瓣的成活率及質(zhì)量?？傊h(yuǎn)端蒂小隱靜脈腓腸神經(jīng)靜脈神經(jīng)筋膜蒂皮瓣解剖恒定，損傷小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單,是修復(fù)踝部及足跟皮膚軟組織創(chuàng)面的較好選擇。

[1]徐立錄，王貴清，張禮廷，等．腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血供研究及臨床應(yīng)用[J]．中華顯微外科雜志，2003，26(2)：104-106．

[2]Masquelet AC,Romana MC,Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg,1992,89(6):1115-1121.

[3]Nakajima H,Imanishi N,Fukuzumi S,et al.Accompanying arteries of the cutaneous veins and cutaneous nerves in the extremities:anatomical study and a concept of the venoadipofascial and/or neuroadipofascial pedicled fasciocutaneous flap[J].Plast Reconstr Surg,1998,102(3):779-791.

[4]鄭和平，林建華，林海濱．中國(guó)人皮瓣血管[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：214-216．

[5]侯春林，顧玉東．皮瓣外科學(xué)[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：106-112．

[6]劉軍廷，趙勁民，李智賢，等．小隱靜脈解剖和多普勒超聲活體觀察在遠(yuǎn)端蒂皮瓣的意義[J]．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2009，27(4)：480-484．

[7]李寶成，王金山，郭愛(ài)民．腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟織缺損[J]．中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2008，22(5)：636-637．

[8]海恒林，申傳安，柴家科，等．逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)踝區(qū)Ⅳ度燒傷創(chuàng)面(附14例報(bào)告)[J]．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2012，37(5)：490-492．

[9]Ali MA,Chowdhury P,Ali M,et al.Distally-based sural island flap for soft tissue coverage of ankle and heel defects[J].J Coll Physicians Surg Pak,2010,20(7):475-477.

[10]項(xiàng)鐵，姚建，楊軍，等．帶皮穿支血管的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足底缺損8例[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(4)：386-387．