姚 健

(四川省瀘州市人民醫(yī)院肝膽外科 646000)

本院自2010年開始探索經(jīng)自然腔道手術(shù)(NOTES)以來，認(rèn)識(shí)到該術(shù)式尚處于試驗(yàn)階段，距臨床開展還有很大的距離[1-2]，而經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)(TUES)是現(xiàn)階段實(shí)現(xiàn)“腹壁無瘢痕”最為可取的外科技術(shù)，也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)；雖然該技術(shù)是安全、可行、有效的，并具有美容效果好、疼痛輕、康復(fù)快等潛在優(yōu)點(diǎn)[3]，但其操作難度大，限制了其使用的廣度和深度。盡管已開發(fā)出了可彎曲的手術(shù)器械，但實(shí)踐中仍感不足。為降低手術(shù)難度，本院近期引進(jìn)一種新型迷你抓鉗——Minilap抓鉗，用于TUES手術(shù)取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2013年12月至2014年5月經(jīng)臍入路2D/3D腹腔鏡膽囊切除術(shù)中輔以Minilap的患者32例，男13例，女19例，年齡18～63歲，平均39歲。其中膽囊結(jié)石21例，膽囊息肉樣病11例，均為擇期手術(shù)，其中2D腹腔鏡手術(shù)20例，3D腹腔鏡(Viking，美國(guó))手術(shù)12例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膽囊良性病變，無嚴(yán)重炎癥發(fā)作、腹腔嚴(yán)重粘連及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2方法 全身麻醉，于臍孔下緣做1 cm弧形切口，穿入10 cm 套管針觀察腹腔情況，在臍孔上緣10點(diǎn)及2點(diǎn)位分別置入5 mm 套管針使其呈倒“品”字形[4]。在腹腔鏡監(jiān)視下右肋緣下鎖骨中穿刺置入一把直徑2.3 mm的Minilap抓鉗(Stryker,美國(guó))協(xié)助牽拉膽囊(圖1)，取頭高腳低位，右傾30°。膽囊三角顯露滿意后，分離出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，辨清膽囊管、肝總管、膽總管后結(jié)扎夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，常規(guī)切除膽囊。未放引流，膽囊從臍部取出，縫合臍部切口恢復(fù)其形態(tài)，肋下Minilap戳孔醫(yī)用膠粘合(圖2)。

A：Minilap抓鉗；B：傳統(tǒng)彈簧抓鉗。

圖1 Minilap與傳統(tǒng)彈簧抓鉗

2 結(jié) 果

全部患者手術(shù)均獲成功，無膽漏、出血、感染等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間12～42 min，平均32 min。術(shù)中出血2～8 mL，平均4 mL。術(shù)后1 d后肛門排氣，3～4 d痊愈出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月，患者無腹痛、發(fā)熱、黃疸等發(fā)生，臍部疤痕隱藏，右助下未見疤痕，美容效果滿意。

圖2 Minilap術(shù)后瘢痕

3 討 論

Kalloo等[5]于2004年發(fā)表經(jīng)胃內(nèi)鏡動(dòng)物腹腔鏡探查的實(shí)驗(yàn)報(bào)告中，首次提出了NOTES的概念，成為國(guó)內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。Gettman等[6]最早報(bào)道在豬模型中實(shí)驗(yàn)經(jīng)陰道的腎切除，如今的動(dòng)物模型包括經(jīng)胃膽囊切除、脾切除、胃空腸吻合等。2007年法國(guó)Marescaux等[7]報(bào)道了1例用軟鏡施行經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)，首次實(shí)現(xiàn)了NOTES在人體的應(yīng)用。2009年國(guó)內(nèi)胡海等[8]報(bào)道了這一路徑的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為這一方式具有可行性。作者于2010年完成了國(guó)內(nèi)首例經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間39 min，出血2 mL、術(shù)后3 d痊愈出院[1]。NOTES初步的臨床實(shí)踐已顯露出術(shù)后疼痛輕、腹腔粘連少、恢復(fù)時(shí)間快和腹部無瘢痕等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也從簡(jiǎn)單操作延伸至相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)[9]，有學(xué)者認(rèn)為其是繼腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)之后又一次外科史上的里程碑，被譽(yù)為第3次手術(shù)革命[10]。

然而在現(xiàn)有的技術(shù)和器械條件下開展NOTES手術(shù)，仍面臨操作難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等問題，廣泛開展尚待時(shí)日。TUES是實(shí)現(xiàn)體表腹壁無瘢痕手術(shù)理念的最可行的外科技術(shù)。2008年朱江帆等[11]率先作了報(bào)道。作者在此基礎(chǔ)上將手術(shù)拓展至經(jīng)臍聯(lián)合臟器切除及非氣腹下進(jìn)行[12-13]，并于2010年在國(guó)內(nèi)外率先開展懸吊式經(jīng)臍入路腹腔鏡婦科手術(shù)[14]，取得一定成效和進(jìn)展。但TUES手術(shù)時(shí)腹腔鏡和器械均經(jīng)臍部進(jìn)入腹腔，平行的器械帶來顯露和操作的困難，導(dǎo)致未被臨床廣泛接受。作者也曾試用可彎曲的操作器械協(xié)助建立三角操作視野，但仍感與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)有差距。Minilap不需穿刺套管可直接經(jīng)皮穿入，硬度高、開口大、抓持力好。本組手術(shù)時(shí)用Minilap牽拉膽囊，解決了TUES手術(shù)時(shí)前述不足，大大降低了操作難度，手術(shù)時(shí)間平均32 min，較作者報(bào)道的TUES[4]要短，無手術(shù)并發(fā)癥，表明此方法安全可行。術(shù)中Minilap(直徑2.3 mm)雖然置于右肋緣下，但仍符合單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識(shí)：允許采用除臍孔或臍緣以外直徑3 mm以下戳孔作為輔助操作點(diǎn)的要求[15]。本組還對(duì)比了2D和3D腹腔鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)3D高清腹腔鏡較傳統(tǒng)2D腹腔鏡更易操作，解剖更清晰、更精準(zhǔn)，醫(yī)師操作時(shí)更有“底氣”[16]。

無疤痕理念的實(shí)現(xiàn)，需要不斷的技術(shù)進(jìn)步，包括手術(shù)路徑、器械改進(jìn)、3D技術(shù)等。由于Minilap術(shù)后不留疤痕，實(shí)用性強(qiáng)，既達(dá)到了美容效果，又降低了手術(shù)難度，提升了手術(shù)安全性，用于TUES手術(shù)時(shí)獲得良好效果，值得臨床推廣使用。

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[2]姚健，羅黔，楊景芳，等．國(guó)內(nèi)首例經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J]．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7(12)：1169-1170．

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