陳 圣，唐 力，吳松松，李建衛(wèi)，林 寧，朱 琳，吳道明

(福建省立醫(yī)院超聲科，福州 350001)

高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)治療子宮肌瘤是近年來(lái)興起的一種簡(jiǎn)便有效的技術(shù)，創(chuàng)傷小，逐漸為大家理解和接受[1-3]。但作者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對(duì)于MRI T2WI等信號(hào)及高信號(hào)的子宮肌瘤，HIFU消融的時(shí)間偏長(zhǎng)，所需能量大，增加了治療風(fēng)險(xiǎn)及患者痛苦。目前無(wú)水乙醇在介入治療腫瘤方面技術(shù)比較成熟、可靠，因此，本研究在患者HIFU術(shù)前先行子宮肌瘤無(wú)水乙醇注射(PEI)治療，綜合兩種方法的優(yōu)勢(shì)，對(duì)降低HIFU治療子宮肌瘤的風(fēng)險(xiǎn)做一些探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年10月至2013年12月在本院確診的子宮肌瘤患者178例為研究對(duì)象，年齡30～51歲，平均(40.88±3.21)歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床、彩色多普勒超聲及MRI 確診。全部病例分為兩組：HIFU+PEI治療組(84例)和HIFU治療組(94例)。子宮肌瘤根據(jù)MRI T2WI信號(hào)分為3類(lèi)：A(低信號(hào))82例，B(等信號(hào))61例及C(高信號(hào))35例。

1.2方法

1.2.1儀器 采用重慶海扶公司的JC-200 型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)與Phillip IU22彩色多普勒超聲診斷儀。

1.2.2方法 (1)HIFU治療：術(shù)前由專(zhuān)人用彩色超聲進(jìn)行檢查，確認(rèn)肌瘤的位置、形態(tài)、大小、回聲、病灶內(nèi)部及周邊的血流情況。治療起始聲功率為400 W，在治療過(guò)程中，根據(jù)腫瘤變化情況進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，觀察到治療后靶區(qū)超聲圖像持續(xù)穩(wěn)定出現(xiàn)10個(gè)灰階以上增強(qiáng)時(shí)，判為治療有效。記錄消融時(shí)間。治療后1 周觀察肌瘤大小、內(nèi)部回聲、肌瘤內(nèi)部或周邊血流。(2)PEI治療：確定穿刺點(diǎn)，皮膚常規(guī)消毒，2%的鹽酸利多卡因局部麻醉，選擇瘤體最大切面，避開(kāi)大血管,經(jīng)陰道或腹部，采用21G PTC針快速進(jìn)針,穿入瘤體中心,緩慢注射無(wú)水乙醇，注射時(shí)不斷變化針尖位置，使藥物均勻彌散。每次注入量為瘤體體積1/3～2/3(瘤體積根據(jù)MRI計(jì)算獲得),并根據(jù)注射時(shí)藥物擴(kuò)散的范圍遞增或遞減。針拔出腫瘤之前，先向針腔內(nèi)注射2%的鹽酸利多卡1～2 mL沖洗針道，防止拔出時(shí)發(fā)生乙醇滲漏，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。在PEI介入術(shù)后15 min內(nèi)即行HIFU消融，記錄相關(guān)參數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組相關(guān)參數(shù)比較 HIFU+PEI治療組對(duì)于T2WI等信號(hào)與低信號(hào)的子宮肌瘤與HIFU治療組在治療時(shí)間、治療能量上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)于T2WI高信號(hào)的子宮肌瘤，兩組在治療時(shí)間與治療能量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是腫瘤的消融率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 HIFU+PEI治療組與HIFU治療組相關(guān)參數(shù)比較

A：術(shù)前核磁共振T2WI像；B：術(shù)前彩色超聲多普勒顯示血流豐富；C：瘤體內(nèi)注射無(wú)水乙醇瞬間的圖像；D：注射完無(wú)水乙醇后彩色多普勒超聲顯示血流消失。

圖1 T2WI等信號(hào)的子宮肌瘤PEI治療前后的彩色多普勒超聲聲像圖

2.2彩色多普勒超聲 T2WI等信號(hào)的子宮肌瘤彩色多普勒顯示豐富的血流信號(hào)，在PEI治療后，血流信號(hào)消失(圖1)；T2WI高信號(hào)的子宮肌瘤彩色多普勒顯示較豐富的血流信號(hào)，在PEI治療后，血流信號(hào)減少不明顯。

2.3聯(lián)合治療結(jié)果 HIFU+PEI治療子宮肌瘤1周后復(fù)查，肌瘤完全壞死，見(jiàn)圖2。

A:治療前;B:治療后。

圖2 T2WI等信號(hào)的子宮肌瘤HIFU+PEI治療前后的療效對(duì)比圖

3 討 論

HIFU是一種較新的腫瘤治療手段，該方案具有安全有效、非侵入性、創(chuàng)傷小、無(wú)輻射、不良反應(yīng)小、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。其治療原理主要通過(guò)超聲波的熱效應(yīng)，使靶區(qū)內(nèi)組織瞬間升溫到65 ℃以上，腫瘤組織凝固性壞死，失去增殖及轉(zhuǎn)移能力，最終被機(jī)體溶解吸收，與此同時(shí)，對(duì)正常組織可以做到無(wú)任何額外損傷[6-7]。子宮肌瘤以往治療主要是藥物治療和手術(shù)切除。但是，藥物治療需要較長(zhǎng)時(shí)間，干擾患者的內(nèi)分泌，且停藥后肌瘤易復(fù)發(fā)；手術(shù)切除雖然比較徹底，但同時(shí)會(huì)對(duì)婦女的身心尤其年輕未孕的女性帶來(lái)很大影響，而且手術(shù)治療為有創(chuàng)治療，有出血、感染的風(fēng)險(xiǎn)[8]。近年來(lái)，由于HIFU具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、且可以保留子宮等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)在治療子宮肌瘤方面取得了良好的臨床效果[9-10]。

作者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)MRI T2WI高信號(hào)的肌瘤對(duì)HIFU的消融療效有明顯的阻礙作用，單純消融治療時(shí)間明顯延長(zhǎng)，這與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[11-13]。究其原因可能與HIFU的治療原理相關(guān)，HIFU 治療最主要為熱效應(yīng)，使肌瘤組織發(fā)生凝固性壞死，這就需要治療靶區(qū)熱量的沉積，而血供豐富的肌瘤，熱量很容易經(jīng)過(guò)血液循環(huán)流失，因而發(fā)生凝固性壞死的難度就越大，其療效相對(duì)較差。子宮肌瘤MRI 影像中T2WI為高信號(hào)則表明細(xì)胞水分越多，而細(xì)胞成分越多則胞質(zhì)越多，因此，超聲容易直接穿透過(guò)去而能量不易沉積。此外，水的比熱較高，吸收相同的熱量，溫度上升比較緩慢，且血供豐富的肌瘤由于豐富的血流流動(dòng)，很容易帶走積聚的熱能，使得能量難以長(zhǎng)時(shí)間聚集，達(dá)到目的溫度需要更長(zhǎng)的時(shí)間，其療效相對(duì)也會(huì)較差。本研究發(fā)現(xiàn)MRI T2WI等信號(hào)和低信號(hào)的子宮肌瘤，尤其是MRI T2WI等信號(hào)的子宮肌瘤，HIFU 治療前先行無(wú)水乙醇的硬化治療較單純的HIFU 治療能夠顯著縮短治療時(shí)間和降低治療能量；而且，對(duì)于MRI T2WI高信號(hào)的子宮肌瘤，采用HIFU+PEI治療對(duì)腫瘤的消融率明顯優(yōu)于單純HIFU治療?？傊?，HIFU+PEI治療可以縮短麻醉時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者的痛苦，提高HIFU 治療的效率。其優(yōu)點(diǎn)為：(1)可以減輕患者的痛苦，緩解患者的焦慮，利于患者情緒與心情的安寧；(2)可縮短麻醉時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并減少并發(fā)癥發(fā)生的可能；(3)可提高HIFU 治療的效率。本研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)于T2WI高信號(hào)的子宮肌瘤，采用HIFU+PEI治療與單純HIFU治療比較，在治療時(shí)間與治療能量上雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是卻在腫瘤的消融率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而這帶給患者的益處不言而喻。

本研究中，先行PEI治療能夠幫助提高HIFU 治療的效果，與無(wú)水乙醇本身的作用是相關(guān)的。無(wú)水乙醇是目前超聲介入治療中最常用的一種硬化劑,其機(jī)制是無(wú)水乙醇進(jìn)入瘤體后對(duì)組織蛋白的脫水凝固作用導(dǎo)致肌瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)變性使肌瘤縮小，同時(shí)使肌瘤內(nèi)的小血管凝固變性，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血管栓塞，從而破壞肌瘤組織內(nèi)豐富的血管分布[14-15]。對(duì)于HIFU 治療大多數(shù)富血供及T2WI高信號(hào)的子宮肌瘤中所面對(duì)的障礙與困難，PEI治療可以先行幫助阻斷肌瘤血供，部分硬化瘤細(xì)胞，幫助提高HIFU 治療效果。因此，應(yīng)用HIFU+PEI治療子宮肌瘤較單純的HIFU治療具有很大的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)存在一些不足：(1)PEI治療雖然是微創(chuàng)技術(shù)，但相比HIFU 治療來(lái)說(shuō)已是有創(chuàng)性；(2)某些患者治療過(guò)程中存在醉酒反應(yīng)或者對(duì)乙醇過(guò)敏；(3)HIFU+PEI治療，其消融的范圍會(huì)略大于肌瘤的實(shí)際大小。而這些就需要在今后的工作中進(jìn)一步研究與解決。

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