何海娟,王章富,楊燕青,俞玉龍

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院,浙江 臺(tái)州 317000)

X線(xiàn)下行子宮輸卵管造影術(shù)(Hysterosalpingography,HSG)是明確輸卵管性不孕的常用方法，然而由于HSG手術(shù)操作、造影劑刺激、患者焦慮、恐懼心理等原因可引起不同程度的疼痛，而致患者接受性不好。近年來(lái)開(kāi)展的無(wú)痛HSG較好地解決了這些問(wèn)題，但是傳統(tǒng)的麻醉方法為芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，由于手術(shù)存有射線(xiàn)的限制，大多數(shù)麻醉醫(yī)生遠(yuǎn)離患者觀測(cè)患者生命體征，該麻醉方法存在循環(huán)不穩(wěn)、呼吸抑制、患者體動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)。為找到HSG更理想的麻醉方法，自2011年9月-2012年9月，我科采用曲馬多復(fù)合阿托品肌注，術(shù)中患者疼痛耐受性較好，意識(shí)清楚，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.一般資料。選取無(wú)痛HSG患者100例，年齡20-42歲，體重41-75kg，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，無(wú)明顯呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)表法將患者隨機(jī)分為A組(芬太尼復(fù)合丙泊酚)和B組(曲馬多復(fù)合阿托品)，每組50例，兩組間患者年齡等一般情況無(wú)顯著性差異。

2.麻醉方法。兩組患者常規(guī)禁食、禁飲，無(wú)術(shù)前用藥，入室后心電監(jiān)護(hù)血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率、心電圖。A組開(kāi)放靜脈，常規(guī)擺好體位，消毒鋪巾后，緩慢靜注芬太尼1ug/kg，2分鐘后緩慢靜注丙泊酚1-1.5mg/kg，待患者睫毛反射消失即開(kāi)始置管推注造影劑等操作。根據(jù)檢查需要，變換體位時(shí)需由護(hù)士操作。若出現(xiàn)體動(dòng)明顯，則追加丙泊酚0.5-1mg/kg，若出現(xiàn)呼吸抑制，則面罩呼吸囊輔助呼吸。B組術(shù)前30分鐘肌注曲馬多1.5mg/kg+阿托品0.5mg，術(shù)中保持清醒狀態(tài)，能配合醫(yī)生指令。

3.檢查中及檢查后檢測(cè)指標(biāo)。觀察兩組患者一般生命體征，有無(wú)呼吸暫停(呼吸間隔﹥20秒)，有無(wú)體動(dòng)反應(yīng)(影響手術(shù)操作)，檢查后蘇醒時(shí)間(檢查結(jié)束到意識(shí)清楚)、定向力恢復(fù)(確認(rèn)周?chē)h(huán)境及配合完成指令動(dòng)作)、行走時(shí)間(檢查室到休息室由一人攙扶)以及檢查過(guò)程中的鎮(zhèn)痛效果：顯效即完全無(wú)痛；有效即輕度腹痛能忍；無(wú)效為明顯腹痛不能忍。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用計(jì)量資料的成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用2檢驗(yàn)，P值<0.05具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果(表1，表2，表3)

兩組患者均能完成檢查，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果兩組無(wú)明顯差別，其中A組患者呼吸暫停緩8例(16%)體動(dòng)反應(yīng)6例(12%)和心動(dòng)過(guò)緩9例(18%)明顯高于B組0例，0例和1例(2%)(P<0.05)，同時(shí)A組患者蘇醒時(shí)間為5.1±1.6min、定向力恢復(fù)時(shí)間為9.6±2.8min、行走時(shí)間為12.1±3.6min，而B(niǎo)組患者術(shù)后均能即刻蘇醒，定向力恢復(fù)和行走時(shí)間，明顯短于A組(P<0.05)。

表1 兩組患者檢查中生命體征變化(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)

*與檢查前比較，P<0.05；*與A組比較，P<0.05

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的比較

*與A組比較，P<0.05

表3 兩組患者檢查后恢復(fù)情況

⊕與A組比較，P<0.05

三、討 論

子宮輸卵管造影術(shù)作為一種診斷輸卵管性不孕的常用方法，實(shí)施時(shí)由于疼痛刺激使輸卵管痙攣，容易造成“不通”的假象，而疼痛主要原因有緊張、造影劑刺激、炎癥粘連等。近年來(lái)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，無(wú)痛HSG應(yīng)用越來(lái)越多，但是傳統(tǒng)HSG麻醉方法為芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉，存在循環(huán)不穩(wěn)、呼吸抑制、患者體動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示A組患者體動(dòng)發(fā)生率明顯高于B組，影響手術(shù)操作。因此如何減少患者痛苦，又能保證生命體征平穩(wěn)，配合手術(shù)操作，是麻醉醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)。

Bhananker等[1]在一項(xiàng)回顧性研究中指出，在進(jìn)行監(jiān)護(hù)麻醉時(shí)由于過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的呼吸抑制是發(fā)生醫(yī)療事故的重要原因。丙泊酚是臨床常用的靜脈麻醉藥，具有起效與消除迅速的特點(diǎn)，有較好的鎮(zhèn)靜作用，安全性高。但有明顯擴(kuò)張外周血管、抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞和呼吸中樞的作用，且鎮(zhèn)痛作用弱[2]。芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但其作用時(shí)間長(zhǎng)，且經(jīng)常出現(xiàn)呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，本研究顯示呼吸暫停緩和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率A組明顯較高，術(shù)后頭暈、嗜睡發(fā)生率較高。阿托品為阻斷M受體抗膽堿藥，對(duì)過(guò)度活動(dòng)或痙攣的內(nèi)臟平滑肌具有顯著松弛作用，這在HSG實(shí)施中具有重要意義。同時(shí)阿托品能加速心率，激動(dòng)心房和竇房結(jié)，拮抗迷走神經(jīng)興奮引起的心動(dòng)過(guò)緩。本研究結(jié)果顯示，B組患者心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯低于A組，可能與肌注阿托品有關(guān)。曲馬多是一種人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥，研究顯示曲馬多預(yù)先給藥能防止手術(shù)切口所致的中樞敏化和炎癥反應(yīng)，抑制疼痛[3]。曲馬多在臨床劑量下使用對(duì)循環(huán)、呼吸無(wú)抑制，且不釋放組胺，沒(méi)有成癮性，兩側(cè)輸卵管不通或是通而不暢患者，術(shù)后往往由于造影劑逆流造成疼痛比術(shù)中更加難忍，曲馬多作用時(shí)間久，可術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛數(shù)小時(shí)。

綜上所述，曲馬多復(fù)合阿托品肌注用于子宮輸卵管造影檢查的用藥模式具有安全性高，可控性強(qiáng)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，患者術(shù)中清醒，可更好配合手術(shù)操作，術(shù)后鎮(zhèn)痛佳等優(yōu)點(diǎn)，是一種較可行的麻醉方法。

[1]Bhananker SM,Posner KL,Cheney FW,et al.Injury and liability associated with monitored anaesthesia care:a closed claims analysis[J].Anesthesiology,2006,104(2):228-234.

[2]楊婉花，陳 冰，李 娟，等.丙泊酚藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究概述[J].中國(guó)藥師，2008,11(10):1243-1246.

[3]劉甬民，祝勝美，王奎榮，等.曲馬多對(duì)切口痛誘發(fā)大鼠脊髓背角神經(jīng)元c-fos基因和血液IL-6表達(dá)的抑制作用[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009,38(4):392-398.