李佩宏，孟 鑫，陳 娓

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院臨床技能培訓(xùn)中心；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)影響力增大、患者醫(yī)療意識的不斷提高下，我們醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院直接實踐臨床技能方面出現(xiàn)了不斷增多的困難。為了尋求解決這一困難的有效方式，我校2009年引進了一臺SimMan高級模擬人，我中心面對高年級學(xué)生開設(shè)選修課程，計入學(xué)分，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合實踐能力。我中心采取情景式聯(lián)合TBL(Team-Based Learning)的教學(xué)模式?！耙詧F隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”是在PBL(Problem-Based Learning,PBL)基礎(chǔ)上創(chuàng)新的一種有助于學(xué)習(xí)者主動學(xué)習(xí)和強化團隊協(xié)作的成人教學(xué)模式[1]。在TBL教學(xué)的過程中利用不同的形式，如學(xué)生主動學(xué)習(xí)、多人討論式學(xué)習(xí)和溝通互助式的學(xué)習(xí)，為的是即重培養(yǎng)學(xué)生臨床技能，又復(fù)習(xí)了基礎(chǔ)理論知識，做到基礎(chǔ)理論知識與臨床技能雙重培養(yǎng)；其次，TBL教學(xué)法以團隊協(xié)作為基礎(chǔ)，提高了學(xué)生分析問題、解決問題能力，以及團隊合作和人際交往等綜合能力[2]。

一、對象與方法

1.培訓(xùn)對象。參加培訓(xùn)的對象為已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)過診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等臨床科目的2009級四年級的醫(yī)學(xué)生120名。

2.培訓(xùn)目標(biāo)。(1)提高學(xué)生的自學(xué)能力、解決問題的能力，同時開發(fā)醫(yī)學(xué)生的潛力和創(chuàng)新力，使其達到現(xiàn)今社會對創(chuàng)新型人才的要求。(2)調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。(3)提高學(xué)生運用和駕馭理論知識的能力、培養(yǎng)團隊協(xié)作能力和溝通能力。(4)培養(yǎng)學(xué)生的臨床感，提高臨床的分析、判斷與反應(yīng)能力，提高臨床綜合操作能力，為在醫(yī)院的學(xué)習(xí)過程打下良好基礎(chǔ)。

3.培訓(xùn)實施方案。(1)培訓(xùn)的時間：實習(xí)前三個月。(2)每次每項目參加培訓(xùn)學(xué)生人數(shù)為20人，每組4人分為5組，1組演練4組觀察。(3)培訓(xùn)采用的病例：采用SimMan高級模擬人自帶的“心跳驟?！辈±?4)培訓(xùn)的流程：流程采用“網(wǎng)上公布病歷資料(含病例演練劇本)+單人筆試測驗+分組情境演練+情境錄像回放分組討論評分+教師分析總結(jié)”。①培訓(xùn)場所設(shè)施介紹：ICU室：布局與醫(yī)院ICU一致,配備有生理監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀等急救、監(jiān)護設(shè)備；控制室：供教輔人員控制SimMan模擬人及教師觀察學(xué)生的表現(xiàn)及評分；視頻設(shè)備：包括攝像頭，視頻采集存儲器，液晶電視。用于記錄、回放學(xué)生分組演練情況。②情景模擬演練步驟：第一步：角色分配。按學(xué)生抽簽來分配主治醫(yī)生(指揮搶救)、住院醫(yī)生(室顫的首發(fā)現(xiàn)者)、護士甲、護士乙角色，重復(fù)演練時輪換角色；第二步：問診。教輔人員啟動模擬人到正常狀態(tài)，學(xué)生對模擬人進行問診(模擬人房間和控制室中間設(shè)置有一塊單向可視玻璃，教輔人員模仿病人狀態(tài)并回答學(xué)生提問)。教師根據(jù)相關(guān)疾病問診概要進行評估；第三步：教輔人員啟動病例，學(xué)生識別心室顫動發(fā)作，并獲取生命體征(多汗、蒼白、意識喪失、脈搏消失、呼吸音消失)；第四步：立即開始CPR等搶救措施(按照2010版指南)。③最后學(xué)生完成“主要培訓(xùn)能力認可度調(diào)查表”(附表)，匯總出學(xué)生對培訓(xùn)效果的認可程度，為改進培訓(xùn)方案作反饋指導(dǎo)。

二、結(jié) 果(詳見附表)

參加培訓(xùn)的學(xué)生人數(shù)為120，主要培訓(xùn)能力認可程度如下：理論與臨床實踐結(jié)合的能力99.1%；提高臨床分析、判斷、反應(yīng)能力98.3%；團隊溝通與協(xié)作能力97.5%；激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動學(xué)習(xí)主動性95.8%；提高醫(yī)患溝通能力87.5%。

附表 主要培訓(xùn)能力認可度調(diào)查表

三、討 論

方案中需著重注意的問題：考查試題應(yīng)由臨床經(jīng)驗豐富的教授編寫，要做到試題涵蓋的內(nèi)容與臨床密切相關(guān)；點評不應(yīng)打斷情景演練，而應(yīng)該在情景之后回放錄像時，這樣能更好的讓學(xué)生們自己看到認識到錯誤的地方；回放錄像時教師引導(dǎo)觀察組學(xué)生進行點評打分，按照病史采集、體格檢查、基本操作、診療思維、人際溝通、團隊協(xié)作及職業(yè)素養(yǎng)七個方面進行點評。

醫(yī)學(xué)生到了學(xué)習(xí)的后期都面臨著進入醫(yī)院，面對患者進行診治的情況，他們擁有扎實的基礎(chǔ)知識、熟練的臨床單項技能，唯獨缺乏的是臨床的分析、判斷與反應(yīng)能力，通過在臨床技能培訓(xùn)中心的開設(shè)的心肺復(fù)蘇等臨床技能課程的學(xué)習(xí)，為進入臨床打下堅實的基礎(chǔ)。

以重現(xiàn)臨床真實場景的模擬醫(yī)學(xué)教育，能在不增加實際病人危險的情況下，培訓(xùn)出具有正確規(guī)范的臨床綜合技能、優(yōu)秀的臨床思維、高度熟練的急救隊伍和個人隨機應(yīng)變的能力，被國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界廣泛采用，正是因為它具有反饋信息及時、降低培訓(xùn)成本等優(yōu)點[3]。

雖然情景模擬教學(xué)尚存在一些不足，如模擬病人仿真度欠佳，諸多疾病體征不能模擬等，但作為醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，它能提供可重復(fù)、可更改、可評估且無風(fēng)險的模擬真實場景的演練[4]；能緩解臨床教育面臨的資源緊張情況，并大幅度提高或改善教學(xué)質(zhì)量且能顯著降低醫(yī)學(xué)臨床教育成本等。

有資料證明，不同的培訓(xùn)方式對CPR技能的提高會有莫大的關(guān)系[5]。既往多年的培訓(xùn)結(jié)果證實，在模擬人身上練習(xí)，模仿現(xiàn)場CPR的操作模擬方式能夠減少授課時間，降低遺忘率，延長記憶保持時間，最終延長再培訓(xùn)間隔[6]。

通過對學(xué)生進行情景式聯(lián)合TBL教學(xué)法進行臨床技能的實踐與培訓(xùn)，教學(xué)效果優(yōu)異，學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、主動性得到激發(fā)，團隊合作能力、語言表達能力和解決隨機問題的能力得到提升，提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)，值得在學(xué)生進入臨床實習(xí)前推廣。

[1]Stuart J Beatty，Pharm D，Katherine A Kelley，et al.Team-based Learning in Therapeutics Workshop Sessions[J].Pharm Educ，2009，73(6)：100.

[2]于述偉，王玉孝.LBL、PBL、TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的綜合應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011(5)：100-103.

[3]鄒 鈞,徐學(xué)虎,羅 冰,等.SimMan綜合模擬人在醫(yī)務(wù)人員CPR短期培訓(xùn)中應(yīng)用效果研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010(5):52-53.

[4]MacDowall J．The assessment and treatment of the acutely ill patient the role of the patient simulator as a teaching tool in the undergraduate programs[J]．Med Teach，2006，28(4)：326-329．

[5]牛建華，王 偉，劉仕琪.PBL教學(xué)法在普通外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009(3)：110-111.

[6]Grenvik A，Schaefer JJ，DeVita M，A，et al．New aspects on critical care medicine teaching[J]．Cur Opin．Crit Care,2004，10(4)：233-237．