曾靜波，莊曉明，孫 懿

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院，北京 100038)

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，住院醫(yī)師培訓(xùn)目前著重于三基培訓(xùn)，即基本理論、基本知識、基本技能的培訓(xùn)，目的在于住院醫(yī)師臨床思維能力的訓(xùn)練，使之從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲呐R床醫(yī)生。目前在臨床上主要以傳統(tǒng)帶教方式進(jìn)行培訓(xùn)，主要是病房主治醫(yī)師在臨床工作中具體指導(dǎo)住院醫(yī)師，并根據(jù)具體疾病進(jìn)行病例分析或臨床小講課的形式進(jìn)行帶教，但這一教學(xué)模式主要以傳授實(shí)際臨床知識為主，沒有很好的關(guān)注住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)并解決問題的培養(yǎng)，因此不利于住院醫(yī)師臨床思維的形成一級今后進(jìn)一步的發(fā)展。本研究觀察了應(yīng)用基于問題的學(xué)習(xí)法(Problem-Based Learning，PBL)聯(lián)合應(yīng)用案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法(Case-Based learning,CBL)在住院醫(yī)師三基培訓(xùn)中的作用，以觀察PBL+CBL教學(xué)法對在內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地接受一階段培訓(xùn)的學(xué)員臨床及自主學(xué)習(xí)能力的影響。

一、研究對象及方法

(一)研究對象。

均為首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)基地學(xué)員。學(xué)員共27名，其中男性學(xué)員4名，女性學(xué)員23名，學(xué)員平均年齡為26.5歲，獲學(xué)士學(xué)位者5名，獲碩士學(xué)位者21名，獲博士學(xué)位者1名，臨床工作年限1年以內(nèi)者24名，1年以上者3名。

(二)研究方法。

1.采用自身對照研究。所有學(xué)員于2013年1月至2013年6月執(zhí)行傳統(tǒng)培訓(xùn)方案，于2013年7月及2013年12月進(jìn)行PBL+CBL培訓(xùn)方案。PBL+CBL教學(xué)方案由各個內(nèi)科基地制定并交由教育處統(tǒng)一審核后下發(fā)到各內(nèi)科培訓(xùn)基地，比較執(zhí)行PBL+CBL培訓(xùn)方案前后學(xué)員臨床能力有無變化，同時下發(fā)調(diào)查表，分為教師調(diào)查表及學(xué)員調(diào)查表，教師及學(xué)員為調(diào)查項(xiàng)目打分，比較前后評分有無變化。

2.實(shí)施PBL+CBL培訓(xùn)方案。(1)查房病例選擇：內(nèi)科基地各專業(yè)科室選擇病例，查房病例由科室有豐富臨床及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師多人選取，盡量為科室收治病例，病案選擇按照《北京市住院醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》，根據(jù)培訓(xùn)細(xì)則選擇臨床常見多發(fā)病例，所選病例應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、影像等輔助檢查的材料齊全，診療過程記錄詳盡。(2)問題設(shè)計：根據(jù)所選病例設(shè)置3-4個PBL問題，問題涵蓋診斷方法、治療措施、鑒別診斷、預(yù)后以及醫(yī)患關(guān)系等臨床問題，同時準(zhǔn)備患者臨床資料，制定每次教學(xué)的的學(xué)習(xí)目標(biāo)，擬討論的范圍涵蓋基礎(chǔ)、臨床的知識點(diǎn)。(3)教師準(zhǔn)備：由查房科室選定PBL教學(xué)查房教師，查房教師應(yīng)為高年資主治醫(yī)師(聘為主治醫(yī)師2年以上)，并具備良好的溝通與協(xié)調(diào)能力，教師查閱可能需要的文獻(xiàn)，并與學(xué)生取得聯(lián)系，指導(dǎo)學(xué)生準(zhǔn)備材料，并提前1周發(fā)放查房及教學(xué)材料。(4)學(xué)員準(zhǔn)備：學(xué)員按照查房及教學(xué)材料查閱工具書及最新文獻(xiàn)，進(jìn)行自學(xué)，獨(dú)立思考，查找資料，并準(zhǔn)備需要的發(fā)言提綱。(5)課堂討論：實(shí)施PBL+CBL教學(xué)過程，分兩步：①學(xué)生自主討論，首先由各學(xué)員就查房病例中提出的問題進(jìn)行闡述，學(xué)生在闡述過程中展開討論，教師不參加討論，主要認(rèn)真觀察學(xué)生在討論時的表現(xiàn)，出現(xiàn)偏離教學(xué)目標(biāo)時可實(shí)時引導(dǎo)；同時教師認(rèn)真記錄學(xué)員發(fā)言中有較大分歧的問題；②教師組織大家對首次討論中分歧較大問題再次進(jìn)行討論，教師可以以提問方式引導(dǎo)學(xué)員。(6)教師總結(jié)：學(xué)生討論完畢后，由教師進(jìn)行總結(jié)，對一些共性的問題和爭議大的疑難問題進(jìn)行詳細(xì)分析，總結(jié)歸納課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)，點(diǎn)評學(xué)生的發(fā)言，指出問題，提出臨床學(xué)習(xí)方法。

3.評價方法。(1)臨床考核：學(xué)員按輪轉(zhuǎn)計劃每兩月輪轉(zhuǎn)一個科室，于每兩月輪轉(zhuǎn)結(jié)束出科時進(jìn)行一次出科考試，統(tǒng)一進(jìn)行考核，考核內(nèi)容=基礎(chǔ)臨床理論(30%)+臨床病例分析(40%)+臨床技能操作(30%)。對每個學(xué)員每組出科成績進(jìn)行匯總，比較實(shí)施PBL+CBL教學(xué)前后臨床考核成績。(2)調(diào)查問卷：分為教師調(diào)查表及學(xué)員調(diào)查表，比較前后評分有無變化。問卷調(diào)查內(nèi)容包括該教學(xué)模式是否有利于培養(yǎng)自學(xué)能力、分析及解決問題能力、臨床思維能力、資料查閱能力、語言表達(dá)能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣等，對全部學(xué)員及實(shí)施PBL的教師分別發(fā)出37及6份問卷，全部收回，對反饋意見進(jìn)行整理。(3)統(tǒng)計學(xué)方法：研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料采用t檢驗(yàn)，方差不齊用秩和檢驗(yàn)，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料用數(shù)值和百分比表示。計算兩組間考試成績的平均分及標(biāo)準(zhǔn)差，進(jìn)行兩樣本均數(shù)間t檢驗(yàn)。

二、結(jié) 果

(一)學(xué)員臨床能力考核(表1)。

表1 PBL+CBL教學(xué)實(shí)施前后臨床能力考核比較

注：成績?yōu)槠骄担?P<0.05,**P<0.01

(二)學(xué)習(xí)能力問卷調(diào)查(表2、表3)。

表2 教師評價表

表3 學(xué)員自評表

三、討 論

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育是醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要步驟，住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。目前全國已基本形成了較為完整的住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)的制度和模式。但是，臨床上所應(yīng)用的培訓(xùn)方法仍需進(jìn)一步的改善和提高，以達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。

PBL在醫(yī)學(xué)教育中是指以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法。1969年，加拿大的麥克瑪斯特(Mc Master)大學(xué)首先把PBL引入了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，其一系列教學(xué)改革措施引起了醫(yī)學(xué)教育界的廣泛興趣。20世紀(jì)70年代以后，PBL在北美獲得了很快的發(fā)展[1-2]。CBL教學(xué)法則起源于加世紀(jì)初美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院。其主要過程是根據(jù)教師精選出來的案例材料，使學(xué)生進(jìn)入某種特定的事件、情境之中，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，調(diào)動學(xué)生的求知欲，再由教師對案例進(jìn)行講解，使得學(xué)生可從鮮明生動的具體案例中學(xué)習(xí)相關(guān)知識[3-4]。目前PBL教學(xué)模式已用于我國國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)中，我國的一些醫(yī)學(xué)高等院校嘗試在醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)可提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)興趣，對醫(yī)學(xué)生能力的培養(yǎng)有很大作用[5-7]。CBL教學(xué)目前在醫(yī)學(xué)教學(xué)的見實(shí)習(xí)階段也在嘗試階段[8-10]，對于醫(yī)學(xué)生來說，PBL+CBL模式可能是比較理想的教學(xué)方式，也有臨床教學(xué)發(fā)現(xiàn)PBL+CBL教學(xué)可以提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力[11]，但是對于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育中是否能同樣發(fā)揮作用呢？住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)正是把醫(yī)學(xué)生從學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識到應(yīng)用臨床知識解決臨床問題的轉(zhuǎn)變過程，基于PBL教學(xué)法可大力促進(jìn)學(xué)生解決問題、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的發(fā)展，CBL教學(xué)是以具體案例為基礎(chǔ)的教學(xué)，因此推測PBL教學(xué)在這一階段可能會發(fā)揮作用，而本研究的結(jié)果也證實(shí)了PBL+CBL教學(xué)可以大力提高培訓(xùn)學(xué)員的臨床能力，提高他們的自主學(xué)習(xí)能力。我們觀察了33名參加我院一階段培訓(xùn)的學(xué)員，從對參與PBL教學(xué)的教師及學(xué)員的調(diào)查問卷所匯總的結(jié)果證實(shí)在住院醫(yī)師一階段培訓(xùn)中，使用PBL教學(xué)可提高學(xué)員的學(xué)習(xí)積極主動性，因?yàn)镻BL教學(xué)獨(dú)特的以問題做為切入點(diǎn)來進(jìn)行教學(xué)，因此使用PBL+CBL教學(xué)時，學(xué)員們的學(xué)習(xí)興趣被明顯提高，在問題解決中，學(xué)生要綜合各部分知識，形成自己的解決方案，因此促使他們能主動的使用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識、最新文獻(xiàn)檢索來解決臨床上自己所主管患者病情的診斷與治療，提高了他們對未知的探索熱情，不再被動的只是執(zhí)行主治醫(yī)師的指令，能夠獨(dú)立思考學(xué)習(xí)，從而逐步形成較好的臨床思維能力。在我們的這次研究中，發(fā)現(xiàn)學(xué)員的語言表達(dá)和溝通能力也大大提高，因?yàn)榕R床醫(yī)學(xué)部單單是需要有良好的知識，更需要有很好的語言表達(dá)與溝通能力，我們的結(jié)果也證實(shí)PBL教學(xué)對于學(xué)員交流和溝通能力有非常好的提升。

目前的臨床醫(yī)師是否合格是需要成績來說明問題的，我院住院醫(yī)師培訓(xùn)基地成員在三年一階段培訓(xùn)結(jié)束后將參加北京市臨床住院醫(yī)師一階段考試，考試成績將決定是否能夠進(jìn)入住院醫(yī)師第二階段考試，因此我們也將模擬一階段考試，并將考試成績作為本次研究的主要結(jié)果，一階段考試內(nèi)容主要包括理論成績、病例分析及臨床技能考核，我們對學(xué)員PBL+CBL教學(xué)前后的成績進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)該教學(xué)可以提高學(xué)員的臨床考核成績，學(xué)員的理論成績、病例分析及臨床技能均有提高，但理論成績及病例分析能力提高更明顯，臨床技能無顯著性差異，因此我們認(rèn)為PBL+CBL教學(xué)可以提高學(xué)員臨床能力，但對于臨床技能的提高方面作用有限，在臨床技能的教學(xué)中可能還是需要一對一的傳統(tǒng)教學(xué)。

PBL+CBL是近年來教學(xué)方法的一種革新，基于本研究結(jié)果，我們認(rèn)為PBL+CBL教學(xué)可應(yīng)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)一階段的三基培訓(xùn)中，為提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量提供了新的思路和方法。

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