趙弘智，甯交琳，陳思芳，米 娜

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院，重慶 400037；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，重慶400038)

醫(yī)學(xué)圖像三維重建是把醫(yī)學(xué)圖像信息以三維方式顯示出來，為醫(yī)護人員提供更直觀、更完整的醫(yī)學(xué)信息，在疾病的臨床診療及醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究方面均具有重要的實用價值。肝臟作為人體最大的實質(zhì)臟器，影像學(xué)檢查是了解其病變的位置、大小及與周圍重要組織結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系的重要手段；然而，肝臟復(fù)雜的管道系統(tǒng)在教學(xué)中僅依靠簡單的模具、二維成像圖片演示很難使學(xué)生形成直觀和深刻的印象，難以提高學(xué)生的實際操作能力。肝臟三維手術(shù)計劃系統(tǒng)能夠直觀、清晰、全方位地顯示肝臟及肝內(nèi)管道系統(tǒng)的走行、肝臟病變的位置及與周圍血管、膽管的空間毗鄰關(guān)系，進行手術(shù)規(guī)劃、優(yōu)化手術(shù)方案，并模擬手術(shù)的實施[1-2]，我們將Myrian XP-Liver肝臟三維手術(shù)計劃系統(tǒng)應(yīng)用于八年制醫(yī)學(xué)生肝膽外科臨床教學(xué)中，取得了較好的教學(xué)效果。

一、教學(xué)對象和方法

選取2012年8月至2013年6月第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)學(xué)院進行實習(xí)的臨床八年制本科實習(xí)學(xué)員49名，隨機分為對照組(男23人，女2人)和試驗組(男22人，女2人)，兩組性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

教學(xué)分為三個階段[3]，第一階段：課前復(fù)習(xí)肝臟解剖和常規(guī)術(shù)式；第二階段：選擇接受肝臟手術(shù)患者，利用Myrain軟件對患者CT影像資料進行三維重建，就該患者是否有手術(shù)指征、手術(shù)方式的選擇及術(shù)后可能的并發(fā)癥等內(nèi)容進行病例討論，之后采用Myrain軟件進行模擬手術(shù)操作；第三階段：觀看該患者手術(shù)錄像，比較模擬手術(shù)與實際手術(shù)的差異；第四階段：通過問卷調(diào)查表和出科試題評估學(xué)生滿意度及進行成績測試。采用STSTA 11.1統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。t檢驗用于滿意度的檢驗?？ǚ綑z驗用于評估測驗成績。成績分布比較采用秩序和檢驗，P<0.05具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

*通訊作者

二、教學(xué)效果評價

1.出科測試。圍繞外科教學(xué)大綱要求，結(jié)合以下題目進行出科測試。(1)如何識別肝臟的三個肝門；(2)如何進行肝臟的分段；(3)如何評價肝臟的功能；(4)最大切除體積；(5)門靜脈、肝靜脈系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系；(6)肝門損傷的后果；(7)外傷性肝臟破裂時放置T型引流管的必要性；(8)結(jié)合各項術(shù)前檢查及檢驗指標(biāo)(借助Myrain軟件的模擬結(jié)果)，評估患者有無手術(shù)指征；(9)構(gòu)建手術(shù)預(yù)案；(10)行肝葉切除術(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

2.成績比較。試驗組和對照組出科考試平均成績分別為85.2±10.2和71.3±9.8分，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。出科考試成績分?jǐn)?shù)高于80分的人員，試驗組為13人，對照組為4人，見表1。

表1 不同教學(xué)組別測試成績(Mean±SD)

3.問卷調(diào)查。以問卷形式評價學(xué)生滿意度，滿意度調(diào)查表分為五項[3]，采用Myrain軟件可明顯提高實習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、加深學(xué)生的記憶，加深學(xué)生肝臟手術(shù)的認(rèn)識和參與度等，見表2。

表2 不同教學(xué)組別滿意度評分表(Mean±SD)

三、討 論

肝臟是人體體積最大、具有多套管道系統(tǒng)、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的實質(zhì)器官，肝臟復(fù)雜的管道系統(tǒng)及其生理和病理變異，決定了肝臟手術(shù)的難度，也決定了肝臟外科臨床教學(xué)的難度。解剖型切除等肝臟外科新技術(shù)的應(yīng)用要求術(shù)者進行縝密的術(shù)前規(guī)劃，了解肝功能儲備及計算預(yù)切除肝臟體積。雖然CT、MRI等二維斷層圖像提供了肝臟病灶所有的影像信息，但大多數(shù)情況下，只有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生才能憑借二維圖像去估計病灶大小、形狀及部位、追蹤血管的連續(xù)性、構(gòu)建病灶與其周圍組織的空間關(guān)系，這一過程需要多年的臨床經(jīng)驗、較強的閱片能力及豐富的空間想象力，因此肝臟外科教學(xué)一直是臨床教學(xué)的難點，也是肝膽外科醫(yī)生成長的瓶頸[4]。肝臟三維手術(shù)計劃系統(tǒng)能直觀、清晰、全方位地顯示肝臟各段的解剖及肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的走行，肝臟病灶的位置及其與肝臟血管的空間毗鄰關(guān)系，不僅為外科醫(yī)生提供了準(zhǔn)確可靠的三維圖像，也為肝臟外科臨床教學(xué)提供了新的契機[5]。本教學(xué)探索將最新的Myrain軟件應(yīng)用于八年制臨床教學(xué)，雖然采用Myrain軟件并不能顯著提高實習(xí)學(xué)生的出科平均成績，這可能與樣本量較小有關(guān)；然而試驗組出科成績高于80分的人數(shù)明顯增加，說明采用該軟件還是有利于肝臟外科臨床教學(xué)。更為重要的是，外科學(xué)是一門實踐性極強的學(xué)科，采用Myrain軟件可以顯著提高實習(xí)學(xué)員的興趣和參與度，實習(xí)學(xué)員可以根據(jù)自己設(shè)計的手術(shù)方案采用Myrain軟件進行模擬手術(shù)操作，不僅加深了理論知識的學(xué)習(xí)，同時也培養(yǎng)了實習(xí)學(xué)員的外科思維，為學(xué)員畢業(yè)后從事外科工作奠定堅實的基礎(chǔ)。

[1]史政榮,熊 秀,金家貴.三維重建技術(shù)在外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].西南國防醫(yī)藥,2009,19(8):845-846.

[2]匡 銘，湯 地，王 曄，等.三維手術(shù)模擬系統(tǒng)在肝癌患者精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(7):682-687.

[3]Mody SK,Kiley J,Gawron L,et al.Team-based learning: a novel approach to medical student education in family planning[J].Contraception,2012,27.

[4]董家鴻,楊世忠.現(xiàn)代科技在精準(zhǔn)肝切除中的綜合應(yīng)用[J].肝膽外科雜志,2010,(1):57-59.

[5]Kinoshita Y,Souzaki R,Tajiri T,et al.A preoperative evaluation for neo-infantile liver tumors using a three-dimensional reconstruction of multidetector row CT[J].Oncol Rep，2009，21(4):881-886.