岳鳳蓮，仰曙芬，張 斌，張思佳，馬玲娜

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

畢業(yè)實(shí)習(xí)階段是學(xué)生將理論聯(lián)系實(shí)際、將知識轉(zhuǎn)化為能力的重要階段，是醫(yī)學(xué)生成長為臨床醫(yī)師不可逾越的階段[1]。這個階段學(xué)生們以臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的身份參與病房醫(yī)療活動，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，通過臨床實(shí)踐活動學(xué)會理論聯(lián)系實(shí)際；學(xué)會分析和解決臨床問題；熟練臨床基本技能，培養(yǎng)臨床思維和臨床實(shí)踐能力，達(dá)到臨床思維科學(xué)、技術(shù)操作規(guī)范、基本功扎實(shí)的教學(xué)目標(biāo)，從而成為具有一定理論水平和實(shí)踐技能的初級臨床醫(yī)生。隨著醫(yī)學(xué)知識的劇增，社會發(fā)展對醫(yī)療服務(wù)要求的提高，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)面臨更高的要求[2]。畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。就業(yè)形勢的日益嚴(yán)峻，越來越多的學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)階段選擇報考碩士研究生，這對畢業(yè)實(shí)習(xí)造成了嚴(yán)重的沖擊。如何保證畢業(yè)實(shí)習(xí)質(zhì)量，是擺在教學(xué)管理者面前不容忽視的問題。

多年來，我院教學(xué)及學(xué)生管理部門做了多種有意義的探索與嘗試，形成一套較完整的畢業(yè)實(shí)習(xí)管理模式，取得較好的培養(yǎng)效果。

一、科學(xué)規(guī)范的管理制度

為貫徹教育部對醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的要求以及社會對醫(yī)學(xué)人才的需求，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的臨床技能培訓(xùn)，通過整合臨床教學(xué)資源，我院于2010年建立了臨床技能訓(xùn)練中心。通過多年不斷的研究我院制定了科學(xué)規(guī)范的畢業(yè)實(shí)習(xí)管理制度，制度中詳細(xì)規(guī)定了畢業(yè)實(shí)習(xí)的組織管理機(jī)構(gòu)、實(shí)習(xí)科目、時間及輪轉(zhuǎn)方式；明確了各級管理部門職責(zé)權(quán)限，采取了“教務(wù)部—教研室—科室管理人員—帶教實(shí)習(xí)教師”四級管理網(wǎng)絡(luò)，明確規(guī)定職責(zé)權(quán)限，進(jìn)一步完善分級管理，使實(shí)習(xí)工作規(guī)范化、制度化、體系化。對實(shí)習(xí)中的常規(guī)教學(xué)事務(wù)加強(qiáng)管理，如：教學(xué)查房、實(shí)物輔導(dǎo)、專題講座、病例討論等規(guī)定了具體的時間、安排方式、教師要求、教學(xué)要求等，做到指導(dǎo)細(xì)致，標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。規(guī)定了實(shí)習(xí)中對學(xué)生出勤、學(xué)習(xí)態(tài)度、書寫病例、臨床操作、技能培訓(xùn)的要求和標(biāo)準(zhǔn)，制定了《實(shí)習(xí)醫(yī)生職責(zé)》、《實(shí)習(xí)請假制度》及相應(yīng)的獎懲措施，做到有章可循，有法可依。

1.“導(dǎo)師組負(fù)責(zé)制”。早在14世紀(jì)就由英國教育家提出。英國牛津、劍橋等高校到19世紀(jì)末20世紀(jì)初開始實(shí)施學(xué)分制并進(jìn)一步將原用于研究生的培養(yǎng)的導(dǎo)師制“移植”用于本科生的培養(yǎng)[3]。我院根據(jù)實(shí)際情況在內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)三級學(xué)科成立導(dǎo)師組，兒科、神經(jīng)科、急診科、傳染科在二級學(xué)科成立導(dǎo)師組。導(dǎo)師組6-8人，由主任或有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的副教授職稱以上的教師任組長，負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)導(dǎo)師組的工作，指導(dǎo)教師是具有五年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的副高職以上臨床醫(yī)生。學(xué)生進(jìn)科后，導(dǎo)師與學(xué)生形成一一對應(yīng)指導(dǎo)名單，明確責(zé)任。在保證醫(yī)療安全情況下，盡量多給學(xué)生創(chuàng)造實(shí)踐機(jī)會，保證完成學(xué)習(xí)計(jì)劃，對于無法完成的技能教學(xué)內(nèi)容，要在臨床模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心利用模擬教學(xué)設(shè)備補(bǔ)充教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生達(dá)到操作熟練為止。出科時由導(dǎo)師組集體討論評價考核學(xué)生平時成績。

*通訊作者

2.“責(zé)任教師負(fù)責(zé)制”。每個實(shí)習(xí)科室選派一名教師擔(dān)任畢業(yè)實(shí)習(xí)責(zé)任教師，全面負(fù)責(zé)本科室畢業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生管理，如考勤、請假、排班等。制定本科室教學(xué)活動計(jì)劃，督促教師按計(jì)劃進(jìn)行教學(xué)，通知、組織學(xué)生按時參加教學(xué)安排，協(xié)調(diào)各部門為學(xué)生實(shí)習(xí)創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)條件等。

3.“專人負(fù)責(zé)定期走訪制”。教務(wù)部門有專人負(fù)責(zé)畢業(yè)實(shí)習(xí)管理，配合教研室、學(xué)生管理部門每周1-2次科室走訪，了解學(xué)生實(shí)習(xí)狀態(tài)、教師帶教情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題。

4.“階段反饋總結(jié)制”。每輪學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束，教研室及時總結(jié)本階段畢業(yè)實(shí)習(xí)情況，教務(wù)部召開畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)反饋會，聽取學(xué)生和教師代表對畢業(yè)實(shí)習(xí)管理的意見和建議。及時調(diào)整不合理事宜，保障下一輪畢業(yè)實(shí)習(xí)的順利進(jìn)行。

二、嚴(yán)格監(jiān)測實(shí)習(xí)過程質(zhì)量

1.召開教研室教學(xué)任務(wù)布置會議。強(qiáng)調(diào)畢業(yè)實(shí)習(xí)的重要性，講解畢業(yè)實(shí)習(xí)組織管理操作流程，進(jìn)一步強(qiáng)化畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)，為順利完成畢業(yè)實(shí)習(xí)做好準(zhǔn)備。

2.教研室每輪實(shí)習(xí)制定詳細(xì)計(jì)劃表。每輪實(shí)習(xí)前一周將本輪實(shí)習(xí)的教學(xué)查房、實(shí)物輔導(dǎo)、專題講座、病例討論等教學(xué)活動進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，做到“四定”：定時間、定地點(diǎn)、定教師、定內(nèi)容。將計(jì)劃表張貼在三級學(xué)科醫(yī)生辦公室和病房示教室，同時由責(zé)任教師對教師和學(xué)生進(jìn)行教學(xué)

提醒，避免教學(xué)差錯和教學(xué)事故。

3.召開全體學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)動員會。實(shí)習(xí)第一天做實(shí)習(xí)動員與指導(dǎo)由教研室主任、教學(xué)秘書、三級學(xué)科責(zé)任教師參加，教務(wù)部門介紹實(shí)習(xí)安排，教師代表，主管教學(xué)副院長強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)重要性及紀(jì)律要求等。

4.召開三級學(xué)科師生見面會。每輪實(shí)習(xí)的第一天向?qū)W生介紹實(shí)習(xí)導(dǎo)師組成員，明確帶教教師、學(xué)生對應(yīng)名單，介紹本科實(shí)習(xí)特點(diǎn)及要求，講解實(shí)習(xí)注意事項(xiàng)等。使學(xué)生明確實(shí)習(xí)目的，了解實(shí)習(xí)方法，從而更好地完成實(shí)習(xí)任務(wù)。

5.學(xué)生實(shí)習(xí)做到目標(biāo)式管理。(1)每周學(xué)生在教師指導(dǎo)下至少書寫一份完整規(guī)范的大病歷，記錄病歷號備查；(2)有臨床操作項(xiàng)目的學(xué)科每周在教師指導(dǎo)下至少完成一次規(guī)范的技能操作，并由教師填寫評價打分表。如：無菌術(shù)操作、手術(shù)基本操作、換藥、拆線、穿刺(胸穿、腹穿、骨穿)等。

6.制定下發(fā)《臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練手冊》(以下簡稱手冊)。手冊中對學(xué)生每科實(shí)習(xí)病種、技術(shù)操作、臨床資料提出目標(biāo)要求，作為教師培訓(xùn)學(xué)生的依據(jù)，同時由學(xué)生根據(jù)實(shí)習(xí)情況進(jìn)行自我評價達(dá)標(biāo)情況。

三、嚴(yán)格把關(guān)出科考核

1.根據(jù)不同學(xué)科特點(diǎn)制定個性出科考核方案。(1)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)模式：內(nèi)外科設(shè)置臨床情景題考站，標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)考站、臨床操作考站、實(shí)物資料分析考站、病歷書寫考站。(2)理論與病例結(jié)合的床邊考試模式：①婦產(chǎn)、兒科、急診、傳染等學(xué)科理論部分考核100道臨床情境為題干的選擇題；②病例部分考核準(zhǔn)備臨床實(shí)際患者病例由學(xué)生進(jìn)行床邊病史采集與重點(diǎn)查體。在規(guī)定時間內(nèi)書寫一份完整大病歷，口頭匯報病例，專家組提問5-10個問題。

2.合理分配出科考試成績比重，加強(qiáng)畢業(yè)實(shí)習(xí)培養(yǎng)導(dǎo)向。出科考試成績由四部分組成：平時成績30%，理論考試(臨床情景題考站)30%，實(shí)踐考試(標(biāo)準(zhǔn)化病人考站、臨床操作考站、實(shí)物資料分析考站或傳統(tǒng)模式的問診查體、臨床思維考核)30%，病歷書寫10%。

新形式下的臨床實(shí)踐教學(xué)中，我院著重培養(yǎng)具有較強(qiáng)臨床診斷思維能力、技能操作能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神的醫(yī)學(xué)生，為國家輸送德才兼?zhèn)洹?yōu)秀自信的醫(yī)務(wù)工作者。多年的教學(xué)管理實(shí)踐中總結(jié)出來的這種畢業(yè)實(shí)習(xí)管理模式能較好地完成實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)，通過教學(xué)管理人員與臨床帶教導(dǎo)師的密切配合，基本達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。但學(xué)生思想觀念的變化影響了實(shí)習(xí)的主動性，受就業(yè)和考研影響部分醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)精力分散、不安心實(shí)習(xí)，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)管理的難度越來越大[4]。如何讓實(shí)習(xí)生更專心地投入實(shí)習(xí)，調(diào)動教師熱情，提高學(xué)生綜合素質(zhì)成為有待解決的難題，將在此研究基礎(chǔ)上不斷探索更加適合醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)的新渠道。

[1]張艷玲.影響臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量因素分析及對策[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2006(7)：46.

[2]張?zhí)斐?，唐志晗，姜志勝，?考研、就業(yè)對醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的影響及對策研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008(4)：10-12.

[3]王 瑜.本科臨床醫(yī)學(xué)生開展導(dǎo)師制的實(shí)踐探索[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003(6)：15-16.

[4]吳 鴻，王 娟.淺談醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)[J].中醫(yī)藥管理雜志，2012，20(8)：745.