丁井永 鄭 瑾 任秦有 史恒軍

（第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，西安710038）

中醫(yī)診斷學PBL教學的應用※

丁井永 鄭 瑾 任秦有 史恒軍

（第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，西安710038）

中醫(yī)診斷學課程比較抽象，但作為基礎與臨床間的橋梁學科又十分重要，而實例化的病案討論容易讓學生理解和接受，針對部分章節(jié)予以PBL法教學，有利于調(diào)動學生的參與熱情，學習積極性，提高教學效果。

PBL教學；中醫(yī)診斷學；教學模式

中醫(yī)診斷學是中醫(yī)學專業(yè)下的二級學科，是根據(jù)中醫(yī)學理論研究診查病情、判斷病種、辨別證候的基礎理論、基本知識和基本技能的一門科學。它是中醫(yī)學專業(yè)的基礎課，是溝通基礎理論與臨床各科之間的橋梁，也是中醫(yī)學專業(yè)課程體系中的主干課程。中醫(yī)診斷學的內(nèi)容相比西醫(yī)診斷學抽象，乏味，既往教學往往采用平鋪直敘的“填鴨式”方式講授，缺乏形象的教學手段，學生興趣索然，昏昏欲睡，如何調(diào)動學生的主觀能動性，提高教學效果，一直是中醫(yī)診斷學教學方式和途徑改革的關注焦點。

PBL（Problem Based Learning）是指在臨床前期課或臨床課中，以病人問題為基礎，以學生為中心的小組討論式教學。通常是5～7名學生一個導師，在小組討論中，學生圍繞問題進行思維、推理和分析，導師只起導向作用，維持小組學習向既定的教學目標進行，不直接回答學生的提問。小組討論中所獲得的許多新問題是自學的主要內(nèi)容之一［1］。該教學法源于1960年代中期加拿大麥克馬斯特大學醫(yī)學院。香港大學醫(yī)學院于1997年開始進行PBL教學。在2000年5月，大陸各主要醫(yī)科大學的校長等負責人，在香港大學醫(yī)學院參加了《醫(yī)學教育改革·香港的經(jīng)驗》研討會，學習了香港PBL教學的經(jīng)驗［2］。自此以后PBL教學法在內(nèi)地包括大學在內(nèi)的各級學校展開熱烈的探索和實驗，發(fā)表了大量有關該教學法的文章。

中醫(yī)診斷學作為基礎與臨床間的橋梁學科，傳統(tǒng)的說教授課方式使得學生難以理解，常以死記硬背，短時記憶，應付考試，考試結束后大部分知識點很快遺忘。PBL教學在中醫(yī)診斷學中的應用不但能夠提高教學效果，更能有效促進中醫(yī)基礎理論和實踐的結合。這也是目前許多醫(yī)學院校都在深入探索實施PBL教學法［3-4］的原因之一，PBL教學側重于臨床中通過個體與個體之間的互動式學習，形成體驗和認知，從而達到探索和提升知識、能力的效果。與傳統(tǒng)的教學模式不同，PBL教學的核心是問題的設置，所有的學習都是圍繞問題展開的，問題提供了學習的方向和動機。因此，創(chuàng)設適宜的問題情境是決定整個PBL教學過程能否成功的首要因素［5］。

具體到中醫(yī)診斷學的教學中，就是教師通過設置臨床診療的具體場景，調(diào)動學生的操作積極性，提高動手能力，可有效改善中醫(yī)診斷學教學模式和中醫(yī)學教育落后于臨床需求的現(xiàn)狀。

在中醫(yī)藥高等院校，中醫(yī)診斷學課程的開設，是學生剛剛結束了大學一年級中醫(yī)基礎理論的學習，對中醫(yī)的認識并不十分深刻，尚有許多概念仍比較陌生。尤其是中醫(yī)類課程需要大量的背誦記憶，對學生的學習壓力非常大，緊接著開展中醫(yī)診斷學，盡管相比中醫(yī)基礎理論和中藥學，強制的記憶點有所減少，但比起西醫(yī)院校的課程來，仍然需要理解基礎上背誦，減少學生的背誦記憶壓力。中醫(yī)學作為大學期間唯一一門中醫(yī)課程，一本教材融合了中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中醫(yī)內(nèi)科學、中藥學、針灸學等，可想而知對于滿腦子西醫(yī)理論體系的學生來說，理解和接受起來更為困難，作為教師更應該以形象化、具體化細節(jié)，注意把中醫(yī)基礎理論和中醫(yī)診斷學內(nèi)容相聯(lián)系，既注意兩者相通點，又要注意中醫(yī)診斷學自身的知識點。設計問題時可以從學生已經(jīng)掌握的內(nèi)容入手，由淺入深，從易到難。由于中醫(yī)診斷學理論與臨床內(nèi)容兼有，尤其是氣血津液、病因病機等章節(jié)，理論抽象，比較難設置場景及案例，并不太適合進行PBL法教學，而對于臟腑辨證、四診等章節(jié)，具有較強的臨床操作和觀察性，易于設置問題，調(diào)動學生的自學和實踐能力，比較適合進行PBL教學。如在臟腑辨證章節(jié)，開課前教研室可以根據(jù)大綱要求，制定教學目標，確定教學內(nèi)容、圍繞“臟腑辨證”設計問題，建立臟腑辨證病案標準庫，病案標準庫的設計要以教科書內(nèi)容為基礎，以培養(yǎng)學生中醫(yī)辨證思維能力為主線，選擇各臟腑臨床常見病、多發(fā)病為基本病例，教研室全體教師集體討論并制定如脾胃病、肝膽病、月經(jīng)病等病案為問題核心的教學內(nèi)容，結合學生專業(yè)實際，盡量使所選病案較為貼近臨床，同時對于所選病案需要討論的關鍵問題，要給學生提供相應知識點，指導性地給出所需參考資料的范圍和名稱［6］。

在教學進程中，臟腑辨證章節(jié)授課前2－3周將學生分成10人不同的學習小組，每組分發(fā)不同的標準病案，采用以病案為牽引，問題為中心的方式，讓學習小組學生通過教材、參考書、網(wǎng)絡等方式進行相關資料查詢和自學，并至少組織2次小組內(nèi)部討論和分析，在此期間老師只是對進度和教學目標進行掌控，盡可能不直接回答討論期間產(chǎn)生的問題。討論結束后，各學習小組根據(jù)組內(nèi)分工分別制定課件及講義，在課表規(guī)定的正式上課時間，各學習小組推薦代表針對該組所討論的病案進行講解和闡述，全體學生進行討論，小組成員負責回答提問，老師僅針對討論可能出現(xiàn)的錯誤觀點進行引導和糾正，并對每組的討論進行點評和總結，尤其是點評，不僅能保證討論內(nèi)容的正確性，也能針對每組的程序及討論細節(jié)予以保駕護航，有利于學生知識、能力的綜合提升。

PBL教學法十分注重學習的主動性和開放性，把培養(yǎng)學生的創(chuàng)新意識和團隊協(xié)作精神作為其教學目標之一。因此，在選設問題時還應該充分發(fā)揮學生的主觀能動性，讓他們從生活、網(wǎng)絡等課本之外獲取更多、更全面的知識。例如目前中醫(yī)四診儀已經(jīng)在臨床進行使用，在講到脈診時，可以讓學生討論除傳統(tǒng)醫(yī)生用三指切脈外，還能借助什么手段，所借助的手段又是什么原理？有什么辦法解決傳統(tǒng)脈診的規(guī)范化，以便與科研及臨床使用，等等，以設疑方式，激發(fā)學生的好奇心，調(diào)動學習主動性和創(chuàng)造性。

盡管PBL教學法有諸多好處，國內(nèi)各大院校都在探索和嘗試，但是我們?nèi)匀徊坏貌徽J識到理想和現(xiàn)實間的差距，目前PBL教學法只能局部探索，并不適合大面積展開，常見原因有：一、招生人數(shù)多：目前國內(nèi)醫(yī)學招生人數(shù)大班仍然較多，動輒上百人，盡管我校八年制的人數(shù)較少，然而這樣的班級畢竟在少數(shù)；教學環(huán)節(jié)多，從案例設計、問題設置到討論分析，對學生的要求較高，既往被動式的應試教育短期轉換為自主學習，容易出現(xiàn)學生自律性下降，散亂行為出現(xiàn)；二、中醫(yī)課程抽象理論化明顯：中醫(yī)基礎理論過于抽象，尤其重視記憶和理解，在中醫(yī)思維尚未形成的情況下，并不適于PBL教學，只有學生對基礎理論記憶理解后，才能順勢結合臨床開展中醫(yī)診斷學課程的PBL教學；三、學時不夠：在中醫(yī)院校的大學五年中，西醫(yī)課程比例基本和中醫(yī)持平，兼有英語、政治等等課程，真正留給中醫(yī)課程的時間遠遠不夠，而西醫(yī)院校學時更是少得可憐；四、教師能力欠缺：PBL教學對教師要求較為嚴格，不但要具有深厚的理論功底，更要有豐富的中醫(yī)臨床經(jīng)驗和較高的管理能力，這并不是一朝一夕所能解決的問題。

盡管困難重重，不過我們?nèi)匀粓远ǖ仄谕鸓BL教學探索能夠切實革新我們的觀念，使目前填鴨被動式的中醫(yī)診斷學教學能夠得到全面改革，培養(yǎng)出中醫(yī)藥事業(yè)的傳承者［7］。

［1］楊耀防．典型的以問題為中心的教學過程剖析［J］．國外醫(yī)學·醫(yī)學教育分冊．1994，15（4）：150-152．

［2］吳升華．論PBL醫(yī)學教學模式［J］．醫(yī)學與哲學．2000，21（12）：48-49．

［3］Diana HJM Dolmans，Willem De Grave，Ineke HAP Wolfhagen，et al．梅人朗，譯．PBL教育實踐和研究的未來挑戰(zhàn)［J］．復旦教育論壇，2008，6（1）：81-85．

［4］姜萍，中醫(yī)內(nèi)科學應用PBL多元化教學模式的思考［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（2）：67-68．

［5］劉柳．淺談PBL中問題的設置［J］．高教論壇，2006，（4）：439-410．

［6］劉淵，孫雪蓮．中醫(yī)骨傷科學PBL教學初探［J］．光明中醫(yī)，2012，27（9）：1920-1921．

［7］李克梅，李曉琳．PBL教學法在中醫(yī)內(nèi)科實踐教學中的應用研究［J］．時珍國醫(yī)國藥，2013，24（4）：969-970．

板藍根傷胃別久服

常有人在感冒后，每天喝兩袋板藍根。其實，板藍根并不適合所有人，應合理服用。

由于板藍根性味苦寒，較適于體內(nèi)熱邪導致的風熱感冒，但對風寒等其他類型感冒則不一定適合。人在健康狀態(tài)下服用板藍根過多，會傷及脾胃，反而容易引發(fā)某些疾病。如果屬于體質偏虛寒的人，常感脾胃不和、容易腹瀉、身體怕冷，就不適宜多喝板藍根沖劑，最好不要超過三天。尤其是小孩，脾胃功能尚未健全，多服板藍根，更容易引起消化不良等癥狀。其次，對板藍根過敏者要避免使用。過敏反應絕大多數(shù)為板藍根注射液所引起的，表現(xiàn)為頭昏眼花、氣短、嘔吐、心慌、皮疹，有時為全身多形紅斑型藥疹，嚴重者血壓下降而出現(xiàn)過敏性休克，搶救不及時就會有生命危險。此外，患有糖尿病的人也不宜服用含糖的板藍根顆粒劑。如果長時間大劑量使用，在肝臟的解毒能力下降時，就會引起蓄積中毒，出現(xiàn)消化系統(tǒng)和造血系統(tǒng)損害，如上消化道出血、白細胞減少等。

——中國中醫(yī)藥報

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.07.071

：1672-2779（2014）-07-0102-02

楊 杰 本文校對：趙寧俠

2013-12-09）

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