梁斯晨，王建六

(北京大學人民醫(yī)院，北京 100044)

教學改革作為近年內(nèi)地醫(yī)學人才培養(yǎng)的重點方向，各大醫(yī)學高等院校都在不斷探索，并通過一系列與國內(nèi)外醫(yī)學教育領(lǐng)域的交流，努力在多樣的教育模式中找尋適合內(nèi)地的模式。香港較內(nèi)地更早接受西方醫(yī)學影響，其醫(yī)療模式和制度與英國大體相像，但經(jīng)過本土化的發(fā)展，香港的醫(yī)學教育也有其獨特的體系。筆者有幸作為北京大學醫(yī)學部的代表于2013年底赴香港大學李嘉誠醫(yī)學院進行為期四周的訪問學習，對該院的醫(yī)學教育模式有初步了解，下面進行簡要介紹，并與內(nèi)地醫(yī)學教育狀況進行比較。

一、香港大學醫(yī)學教育模式

與其他歐美國家從大學學習4年后再學習醫(yī)學的教育體制不同，香港大學與英國的大學一樣是從高中畢業(yè)生中直接入學，學制為5年；但要做?？漆t(yī)生還必須再學習6年，即使做一般的家庭醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生也要再學4年。

(一)招生與入學。

香港的教育制度與大陸在形式上有較大的差別，其設(shè)兩年制高中(中學第四、五年)，修畢課程后，所有學生均需參加“會考”，以決定能否升讀預(yù)科課程(中學第六、七年)。修畢所有預(yù)科課程后，所有學生均需參加“A-level”考試，以決定能否升讀高等院校學士學位課程[1]。作為僅有的兩所西醫(yī)醫(yī)學院校，香港大學醫(yī)學院與香港中文大學醫(yī)學院接受申請學士學位課程的學生都是群體中的優(yōu)等生。

(二)課程設(shè)置。

香港的高等醫(yī)學教育模式以五年制為主。即課程學習兩年半加上臨床實習兩年半，在課程學習的兩年半時間里，基礎(chǔ)醫(yī)學課程與臨床醫(yī)學課程一并進行，目的在于使學生更早接觸臨床醫(yī)學專業(yè)知識。在臨床實習的兩年半時間里，安排三個階段的實習，各階段分工明確、循序漸進、從淺入深。

(三)授課方式。

香港大學醫(yī)學院“內(nèi)外全科醫(yī)學士”的課程體系以“系統(tǒng)整合”課程為主線，強調(diào)以學生為中心、以小組為單位的“基于問題的學習模式”(Problem-Based Learning，PBL)教學方式。所謂的系統(tǒng)整合課程與我國部分院校目前開展的器官系統(tǒng)為中心教學模式相似，每個系統(tǒng)的學習，又采用多種教學方式，包括小組教學、大班課、實驗課、臨床人際關(guān)系技巧課、臨床技巧課等，但教學改革以來最主要開展PBL教學。

(四)學業(yè)評估。

香港大學醫(yī)學院通過多種類型的考核方式，從多角度評估學生的整體能力。在一、二、三年級，每年有一次綜合考試，畢業(yè)前要通過畢業(yè)考試?？己税ㄈ糠郑褐R內(nèi)容的考核(一、二年級占45%，三年級占50%)；臨床技能考核OSCE(一、二年級占20%)；持續(xù)性評估(一、二年級占35%，三年級占50%)。其中持續(xù)性評估分數(shù)包括上課記錄、PBL小組討論的表現(xiàn)及參與情況、社區(qū)醫(yī)療與病人關(guān)懷計劃、通過網(wǎng)上自學系統(tǒng)的自我評估、臨床研習和病例報告、臨床見習期學科測試、學習記錄手冊(Logbook)等成績[2]。

(五)醫(yī)師資格考試。

香港特區(qū)的執(zhí)業(yè)注冊醫(yī)生分“通科注冊醫(yī)師”和?？谱葬t(yī)師兩類。根據(jù)《醫(yī)生注冊條例》規(guī)定，香港大學和香港中文大學醫(yī)學院畢業(yè)的學生，在完成規(guī)定的12個月住院醫(yī)生培訓(xùn)后，即可獲香港特區(qū)醫(yī)務(wù)委員會批準成為正式的通科注冊醫(yī)生，而無需參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。如果要想再成為某一科的?？漆t(yī)師，必須積累至少1年的相關(guān)工作經(jīng)驗，隨后通過法定的考試，再接受高級培訓(xùn)并通過院士資格考核，才能注冊成為?？漆t(yī)師。總體來說，一般約需6年才能取得?？漆t(yī)師資格[3]。

二、內(nèi)地醫(yī)學教育的借鑒

不論是從國際范圍內(nèi)醫(yī)學教育的影響力還是從其培養(yǎng)出的臨床與基礎(chǔ)全面發(fā)展的醫(yī)學人才來衡量，香港大學醫(yī)學院的教學模式都是成效卓越的。面對當今醫(yī)學生繁重的課業(yè)壓力和難于將基礎(chǔ)知識融會于臨床實踐等學業(yè)問題、日益嚴峻的醫(yī)患關(guān)系以及醫(yī)學倫理、法律等社會問題，內(nèi)地傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式可以從香港大學醫(yī)學教育模式中借鑒經(jīng)驗。

(一)教育理念的借鑒。

內(nèi)地的醫(yī)學教育模式大多以老師教、學生被動接受的形式為主，內(nèi)容枯燥乏味，課堂內(nèi)容的講授與教材的編寫遠遠落后于現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展。有研究顯示，越是被動的學習，如講學、視聽教材，其學生的知識吸收率越低，最多只有30%；而越是主動的學習，如小組討論、實習、互相切磋與交流，其知識吸收率高達80%[4]。香港大學醫(yī)學院開展的“以學生為中心”自主學習的教學模式較內(nèi)地“以學科為中心”能更好調(diào)動學生的主觀能動性與學習熱情，在這種模式下，教師“一言堂”式的強調(diào)學科重點被逐漸淡化，學生在掌握學科知識的同時學會了如何學習，提高了獲取信息、整合信息的能力，在思維方式及表達方式上也有新的體會。內(nèi)地的醫(yī)學教育應(yīng)當轉(zhuǎn)變理念，以“授之以漁”為目的，使醫(yī)學生擺脫低效、被動，主動利用網(wǎng)絡(luò)資源更新知識系統(tǒng)，不斷發(fā)現(xiàn)不足并自我修養(yǎng)，從而適應(yīng)疾病及實踐環(huán)境的不斷變化，成為高效的終身學習者。

(二)教學內(nèi)容的借鑒。

傳統(tǒng)的內(nèi)地醫(yī)學教育過分強調(diào)各“學科”在學業(yè)中的重要性，使得基礎(chǔ)課程與臨床課程脫節(jié)，學科間的橫向聯(lián)系不夠，學生在進入臨床工作崗位之后適應(yīng)能力差、難以學以致用。此次訪問筆者發(fā)現(xiàn)香港大學醫(yī)學生的普遍特點是能夠在臨床實踐中貫通各學科知識處理問題。這與其以“系統(tǒng)整合”為主線的課程密不可分。香港大學醫(yī)學院的課程設(shè)置強調(diào)各學科知識的融合，這使醫(yī)學生對基礎(chǔ)課程的認識系統(tǒng)化，相互聯(lián)系緊密，也可以減少因?qū)W科間知識的交叉重疊造成不必要的重復(fù)，減輕學生的學習負擔。后期的臨床課程通過三個周期循序漸進的實習，醫(yī)學生能夠有更多機會接觸臨床，通過臨床實踐中設(shè)置的多元化課程貫通基礎(chǔ)與臨床，并在臨床技能、人文素養(yǎng)等方面有更深領(lǐng)悟。內(nèi)地一些醫(yī)學院校已經(jīng)開始實行系統(tǒng)整合課程，并獲得成效。融會貫通的知識網(wǎng)絡(luò)對于幫助學生在臨床階段的學習中重新架構(gòu)知識結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)臨床思維非常重要。

(三)教學方式的借鑒。

現(xiàn)階段內(nèi)地醫(yī)學教育已經(jīng)從單純的大課講座模式向多元化教學方法改革，但目前大多數(shù)內(nèi)地醫(yī)學院校的改革仍是形式大于內(nèi)容，學生學習的積極性不能有效調(diào)動。一些院校開展的PBL教學也大都都是在學科的內(nèi)部或臨床教學階段試行PBL教學法，其本質(zhì)多屬于案例討論式教學，并未真正實現(xiàn)學科間的交叉融合[5]。一方面香港大學醫(yī)學院在教學中通過“模擬問題”，以輪番問答的方式鼓勵學生思考、積極參與，使學生更專注、更有效的收獲知識。另一方面，香港大學醫(yī)學院的PBL教學以系統(tǒng)整合課程為主線、由來自不同學科的教師針對不同年級學生的學習要求、共同設(shè)計編寫跨學科的PBL經(jīng)典案例，這使醫(yī)學生在小組討論中目標明確，并且在獲取系統(tǒng)化、貫通基礎(chǔ)與臨床的知識中從單向思維變?yōu)槎囗椝季S，提高了自身靈活運用知識、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，也在小組式學習中獲得良好溝通能力和團隊合作精神。

三、內(nèi)地醫(yī)學教育的展望

內(nèi)地與香港的醫(yī)療環(huán)境存在一定差異，所以借鑒香港醫(yī)學教育經(jīng)驗的同時探索適合本土的教育模式十分必要。

(一)PBL和系統(tǒng)整合課程勢在必行。

從香港大學醫(yī)學生能夠迅速適應(yīng)臨床、在各學科融會貫通可以看出，PBL和系統(tǒng)整合課程作為新型教學模式的核心在培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師上有很大優(yōu)勢。內(nèi)地醫(yī)學院校在展開此類教學模式的前期雖然沒有顯著的成效，但通過完善教學隊伍的建設(shè)、合理編排課程內(nèi)容等改進措施，內(nèi)地的醫(yī)學生會以更深、更廣的知識背景走向臨床。

(二)因地制宜，走可持續(xù)發(fā)展路線。

在內(nèi)地醫(yī)生臨床與科研并重的背景下，PBL課程和系統(tǒng)整合課程作為醫(yī)學教育的主導(dǎo)也存在一定的局限性。在注重實用性的前提下犧牲了對醫(yī)學基礎(chǔ)知識掌握的深度以及扎實程度，醫(yī)學生學習的關(guān)注點更傾向于臨床治療手段、用藥等，但由于對臨床知識的根源掌握的散亂和淺顯，很可能將影響到他們今后在科學研究方面的表現(xiàn)。所以內(nèi)地的教學不能單純追求教學形式的改革，應(yīng)在縮減基礎(chǔ)課程大課講授課時的客觀條件下引導(dǎo)學生通過自學或多媒體交互式學習縱橫拓寬知識，并利用PBL教學的平臺使學生在科學研究、文獻檢索等方面有進一步的學習。

另一方面，面臨醫(yī)學領(lǐng)域出現(xiàn)的人口和流行病學的新問題以及特殊時期的社會現(xiàn)象如輿論質(zhì)疑醫(yī)學界偏離了職業(yè)精神、違背了倫理規(guī)范等也應(yīng)引起醫(yī)學教育改革者的反思。在課程計劃中設(shè)置行為科學、人文社會科學及醫(yī)學倫理學課程，使醫(yī)學生具有尊重個人信仰、理解人文背景及文化價值的知識底蘊，具備對病人和公眾進行健康生活方式、疾病預(yù)防等方面知識的宣傳教育的能力[6]將成為繼PBL改革后的新思路。

[1]王丹花，黃子杰.對香港醫(yī)學學制的評析與借鑒[J].西北醫(yī)學教育,2007,15(5):770-771.

[2]蔡景一,王曉莉.對香港大學醫(yī)學院教學模式改革的理解與思考[J].中國高等醫(yī)學教育,2006(3):80-81.

[3]蒙艷斌,賀莉萍,曾 靜.香港醫(yī)師的注冊和畢業(yè)后醫(yī)學教育[J].繼續(xù)醫(yī)學教育,2004,18(5):26-26.

[4]李紅玉,高書杰.香港中文大學醫(yī)學院醫(yī)學教育改革特色與啟迪[J].醫(yī)學教育,2001(5).

[5]汪 清,錢睿哲,魯映青.學科整合型PBL課程的構(gòu)建與實施[J].中國高等醫(yī)學教育,2008,5(1):2-3.

[6]石鵬建.適應(yīng)醫(yī)學教育標準國際化,積極推進我國醫(yī)學教育改革[J].中國循證醫(yī)學雜志,2005,5(7):505-508.