高鵬驥，高 杰，胡志平，陳 雷，王福順，朱繼業(yè)

(北京大學(xué)人民醫(yī)院，北京 100044)

在教學(xué)過程中，如何對醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力進(jìn)行有效而科學(xué)的評估是貫穿八年制醫(yī)學(xué)生普通外科臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)全過程的工作，也是評價教學(xué)質(zhì)量的重要內(nèi)容。與年度考核和結(jié)業(yè)考核不同，過程評價側(cè)重于對醫(yī)學(xué)生在真實臨床工作環(huán)境中的綜合能力和實際運(yùn)用能力的考查[1]。迷你臨床能力測評(Mini-Clinical Evaluation Exercise，簡稱Mini-CEX)具有綜合評價性高和簡便可行的優(yōu)點[2]。Mini-CEX方法在國外醫(yī)師培訓(xùn)，包括學(xué)校教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)中已有較為廣泛和成熟的應(yīng)用[3]，但在8年制醫(yī)學(xué)生臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)中的應(yīng)用尚未見報道。

一、對象與方法

(一)研究對象與分組。

將參加普通外科臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)的14名八年制醫(yī)學(xué)生在開始輪轉(zhuǎn)前隨機(jī)分為對照組和實驗組。對照組采用傳統(tǒng)的帶教方式，實驗組根據(jù)Mini-CEX評價結(jié)果進(jìn)行個體化的教學(xué)指導(dǎo)。

(二)評價內(nèi)容。

Mini-CEX評價的基本框架包括7個項目[4]：面談技巧、身體檢查、專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、諮商技巧、組織效能和整體表現(xiàn)。

面談技巧主要考察醫(yī)學(xué)生能否鼓勵患者講述“故事”(即廣泛的敘述病史)，有效的利用問題或引導(dǎo)來獲得所需的正確而足夠的信息，對患者的情緒及肢體語言能適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)；身體檢查主要考查醫(yī)學(xué)生能否有效合理的操作，根據(jù)病情進(jìn)行針對性的檢查，適當(dāng)而審慎的處理患者的不適；專業(yè)素養(yǎng)主要考查醫(yī)學(xué)生是否能夠?qū)颊弑硎咀鹬亍z憫和感同身受，使患者建立起信賴感，理解并滿足患者對舒適、受尊重、保密和渴望得到專業(yè)信息的需求；臨床判斷主要考查醫(yī)學(xué)生能否制定適當(dāng)?shù)奶幹梅桨?，充分考慮手術(shù)方案的利弊；諮商技巧主要考查醫(yī)學(xué)生能否合理的解釋檢查或治療的依據(jù)并獲得患者認(rèn)可，對患者進(jìn)行健康教育和引導(dǎo)；組織效能主要考查醫(yī)學(xué)生能否按優(yōu)先順序處置患者，處置及時且適時，歷練而簡潔；整體表現(xiàn)是基于上述幾個項目對醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行綜合的判斷。

(三)評價方式和結(jié)果判定。

醫(yī)學(xué)生不被告知將接受測評，而是在日常臨床實踐培訓(xùn)過程中不知情的情況下接受評估。評估的時間為醫(yī)學(xué)生進(jìn)入普外科輪轉(zhuǎn)后的第一周和結(jié)束輪轉(zhuǎn)前的一周。評估項目中一般工作能力的評價由一名固定的高年資主治醫(yī)師進(jìn)行評估，與患者感受密切相關(guān)的項目將結(jié)合對診療患者的訪談進(jìn)行評估。Mini-CEX評價項目中的每個項目按照1分至9分自低向高設(shè)置分?jǐn)?shù)，并將評分結(jié)果分為三個分?jǐn)?shù)檔：1-3分為“不滿意”，4-6分為“滿意”，7-9分為“優(yōu)秀”。

二、結(jié) 果

兩組學(xué)生在開始普通外科臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)時的面談技巧、身體檢查、專業(yè)素質(zhì)、臨床判斷、諮商技巧、組織效能、整體表現(xiàn)的平均分分別為6.1±0.9、5.4±0.53、6.1±0.37、6.3±0.76、6.6±0.98、6.3±0.76、6.1±0.69和6.0±0.82、5.1±0.69、5.4±0.79、6.0±0.58、5.9±0.90、6.3±0.49、6.0±0.58，兩組之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義；在臨床輪轉(zhuǎn)結(jié)束時實驗組的得分為7.6±0.97、7.3±0.95、7.9±1.21、8.1±0.90、8.1±0.69、7.9±0.69、8.0±0.58，顯著高于對照組的6.6±0.78、6.0±0.58、6.0±0.81、6.1±0.38、6.6±0.79、6.9±0.69、6.4±0.79，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

三、討 論

Mini-CEX方法是基于工作環(huán)境的評價方法(Workplace Based Assessment，簡稱WPBA)中的一種。WPBA被公認(rèn)為是評價醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力的科學(xué)的評價方法[5-6]。Mini-CEX基于真實臨床環(huán)境和處置真實病人，能夠快速而直接地考查醫(yī)學(xué)生核心臨床技能，能夠更加科學(xué)的反應(yīng)

受評者的實際能力。它的核心指標(biāo)簡潔而明確，評價者只要熟悉各評價項目的觀察指標(biāo)，就能夠很容易的掌握Mini-CEX評價方法，并在15-20分鐘內(nèi)完成評價表。而各項目中的觀察指標(biāo)均基于作為臨床醫(yī)生的評價者的實際工作，并日常使用，因而易于掌握。

我們在開展本研究前曾初步分析了Mini-CEX對普外科臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行評價的效果，發(fā)現(xiàn)這一評價方法能夠全面獲得醫(yī)學(xué)生在問診技巧、操作技能、專業(yè)技師和溝通技能等方面的情況。因此我們提出了根據(jù)Mini-CEX評價結(jié)果制定個體化的指導(dǎo)方案的教改課題，希望能夠借此提高醫(yī)學(xué)生普通外科臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)的效果。

在研究中，我們通過隨機(jī)分組的方式保證了實驗組和對照組在開始教學(xué)前的基線Mini-CEX得分基本相同在教學(xué)結(jié)束時，雖然接受傳統(tǒng)帶教指導(dǎo)的對照學(xué)生在各個方面的得分均有顯著提高，取得了較為理想的教學(xué)效果。但是接受個體化指導(dǎo)的實驗組學(xué)生的得分更為優(yōu)異，顯著高于對照組。這一結(jié)果提示我們，在傳統(tǒng)的帶教模式下，帶教老師通常并不了解每一個學(xué)生的具體情況，往往采取針對臨床病例傳授臨床知識和診治經(jīng)驗的方式進(jìn)行教學(xué)。學(xué)生更多的獲得是個別疾病的診療知識，臨床能力提高不是非常明顯。

通過Mini-CEX對學(xué)生進(jìn)行評估有助于帶教老師了解每一個學(xué)生的特點，從而可以針對每個學(xué)生的特點進(jìn)行個體化的帶教，例如對于面談技巧、諮商技巧欠缺的學(xué)生，可以重點指導(dǎo)其進(jìn)行病史詢問和病情溝通，對于身體檢查和專業(yè)素質(zhì)較差的學(xué)生，可以重點指導(dǎo)其加強(qiáng)專業(yè)知識和檢查手法的學(xué)習(xí)。這種個體化的訓(xùn)練顯然可以取得更好的教學(xué)效果。

當(dāng)然與傳統(tǒng)的帶教方式相比，應(yīng)用Mini-CEX輔助教學(xué)需要更多的帶教老師的參與，并且對帶教老師的能力和投入的精力提出了更高的要求，值得我們在今后的工作中進(jìn)一步探索和完善。

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