張 曉胡漢輝張文杰劉 蓉

（1東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009；2東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 南京 210096）

對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合實(shí)施“一制多檔”的分析

張 曉1胡漢輝2張文杰1劉 蓉1

（1東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 南京 210009；2東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 南京 210096）

“一制多檔”是由二元的城鄉(xiāng)保障制度向一體化過渡的現(xiàn)實(shí)政策安排和有效途徑，是目前解決城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合，實(shí)現(xiàn)制度平穩(wěn)過渡，保證醫(yī)保制度公平發(fā)展及參保人員需求多元性，向更加健全和公平統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度方向發(fā)展的一種現(xiàn)實(shí)而必然的選擇，但目前需要對這種政策安排作進(jìn)一步的理論探索和實(shí)踐檢驗(yàn)，以了解其對制度未來發(fā)展起到何種積極的作用。當(dāng)下，對參保居民實(shí)行“就高不就低”的政策宣傳和引導(dǎo)至關(guān)重要。

一制多檔；醫(yī)療保險(xiǎn)；制度整合；制度分析

隨著我國三項(xiàng)基本醫(yī)保制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為主體的全民醫(yī)保制度體系的基本建立，在制度安排上已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了國民醫(yī)療保障的全覆蓋，但目前我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分割的二元結(jié)構(gòu)，給城鄉(xiāng)人員流動(dòng)和城鎮(zhèn)化帶來了明顯障礙，也給經(jīng)辦管理帶來了困難，各制度間的差異和管理的“分散”現(xiàn)狀，既影響了醫(yī)保制度的保障公平，也影響了醫(yī)保制度的運(yùn)行效率。

自我國醫(yī)保制度改革探索實(shí)踐以來，醫(yī)保制度一直面臨內(nèi)外部環(huán)境的影響。除社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)藥和醫(yī)療改革等外部因素的直接影響外，醫(yī)保制度設(shè)計(jì)與安排本身的制度分設(shè)、城鄉(xiāng)分割、統(tǒng)籌層次低、區(qū)域不均衡等問題一直存在。隨著統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度實(shí)踐的發(fā)展，近年來，山東、廣東、天津、重慶、寧夏、青海等省，以及成都、杭州、廈門等多個(gè)城市實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“一制多檔”試點(diǎn)工作成為解決這些難題的一種過渡性政策實(shí)踐嘗試。從實(shí)踐探索狀況來看，這既是制度建設(shè)和完善的一種近期的現(xiàn)實(shí)選擇，也是醫(yī)保制度未來發(fā)展的一個(gè)必然過程，但關(guān)于“一制多檔”的政策內(nèi)涵、設(shè)定科學(xué)性、合理性、實(shí)施執(zhí)行，以及政策周期等，需要在理論層面與實(shí)踐中進(jìn)行深入探索，尤其是對未來統(tǒng)一的全民健保制度建設(shè)的影響等問題需要進(jìn)一步厘清和客觀評價(jià)。為此，本文就相關(guān)的問題進(jìn)行分析探索和思考，以促進(jìn)醫(yī)保政策的完善和醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

1 “一制多檔”的概況

1．1 “一制多檔”的含義。從目前的實(shí)踐探索來看，“一制多檔”是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與發(fā)展中，同一或相近醫(yī)保制度中，經(jīng)辦管理實(shí)踐采取分檔次籌資，分檔次提供支付待遇的政策安排，即通過設(shè)定多個(gè)籌資檔次，參保人員根據(jù)所參保的檔次，享受不同檔次的醫(yī)保待遇水平，這既實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)對等原則，也滿足了不同參保人員不同的個(gè)性化需求，以實(shí)現(xiàn)公平的原則。

1．2 “一制多檔”的實(shí)踐。從整合形式來說，目前“一制多檔”的實(shí)行方式主要有三種：一是城鄉(xiāng)醫(yī)保的經(jīng)辦管理統(tǒng)一到人力資源和社會(huì)保障部門（如福建省惠安縣等）；二是將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦管理（不包括職工醫(yī)保）統(tǒng)一到衛(wèi)生部門（如浙江省湖州市、江蘇省常熟市等）；三是建立獨(dú)立于兩個(gè)主管部門之外，政府直管的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一承擔(dān)城鄉(xiāng)三項(xiàng)醫(yī)保的經(jīng)辦管理工作（如江蘇省無錫市等）。但無論何種形式，各地新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城居保）整合的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）主要存在“一制一檔”和“一制兩檔”兩種形式，一般不超過三個(gè)檔，分檔情況主要是根據(jù)自身實(shí)際確定。

目前實(shí)施“一制三檔”的典型地區(qū)是寧夏的石嘴山市、固原市等，其三個(gè)檔位的參保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為40元、170元和300元，相應(yīng)的年度最高支付限額分別為5萬元、10萬元、15萬元（檔位越高，報(bào)銷比例越高），在制度設(shè)計(jì)上，實(shí)行“補(bǔ)充保險(xiǎn)”和“二次補(bǔ)償”等。從近兩年的實(shí)踐來看，這種辦法首先是打破了戶籍界限，農(nóng)村居民按40元、170元、300元繳費(fèi)，城鎮(zhèn)居民按170元、300元繳費(fèi)，享受不同的報(bào)銷額度；其次，統(tǒng)一基本藥品目錄，大幅擴(kuò)增了農(nóng)村居民用藥目錄，并且擴(kuò)增了協(xié)議醫(yī)院、藥店，城鄉(xiāng)居民可自由選擇更多的、自己中意的醫(yī)院就醫(yī)、藥店購藥；第三是門診住院全保，在保障范圍上，建立了“補(bǔ)充”保險(xiǎn)和“二次補(bǔ)償”等，提高了保障水平，并由保住院延伸到保門診小病、大病，建立了門診大病統(tǒng)籌和普通門診統(tǒng)籌，切實(shí)減輕了參保居民“因病致貧，因病返貧”問題。

從全國省級和地市級地區(qū)情況看，大多數(shù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度采用“一制兩檔”的形式，即設(shè)置兩個(gè)檔次的繳費(fèi)和待遇標(biāo)準(zhǔn)，兩個(gè)檔次的繳費(fèi)和待遇水平分別與統(tǒng)一前的新農(nóng)合和居民醫(yī)保相近。比較典型的試點(diǎn)城市淄博、東營、威海采取“一制兩檔”的繳費(fèi)制度，分設(shè)相當(dāng)于原新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的兩個(gè)檔次，在統(tǒng)一報(bào)銷比例的前提下，一、二檔繳費(fèi)分別享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷目錄，城鄉(xiāng)居民可自愿選擇。

在縣市級地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)地區(qū)，大多數(shù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度采用的是“一制一檔”形式，即所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)保都按一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)和一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保待遇。一般這種籌資水平與待遇水平相對于“一制多檔”的水平要高，如廣東省的政策安排。但也有少數(shù)地區(qū)目前實(shí)施的“一制一檔”是將縣域范圍內(nèi)人數(shù)較少的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保納入人數(shù)比較龐大的新農(nóng)合制度，城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一按新農(nóng)合的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)和享受待遇，這種情況則與上述的“一制多檔”方式剛好相反。

2 “一制多檔”的政策意義

我們知道，政策的制定、執(zhí)行及其執(zhí)行的結(jié)果都是為了解決一定的社會(huì)問題，調(diào)整社會(huì)利益關(guān)系。從目前我國醫(yī)保實(shí)踐來看，整合與國情相適應(yīng)的城鄉(xiāng)二元醫(yī)保制度是實(shí)行“一制多檔”政策的前提。因?yàn)椋青l(xiāng)二元醫(yī)保制度存在明顯缺陷和不公平：首先，制度的分設(shè)和管理的分割造成醫(yī)保制度的不公平和管理上的低效率，如部分城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保，特別是農(nóng)民工、在城鎮(zhèn)入學(xué)的農(nóng)村中小學(xué)生等，這既造成財(cái)政的重復(fù)補(bǔ)貼，也導(dǎo)致管理資源的浪費(fèi)，如人員、機(jī)構(gòu)、設(shè)施等；其次，更為重要的是管理體制上的分割造成同一地區(qū)城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)選擇、保障范圍和待遇水平等方面存在明顯差異，也有損醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性；第三是城鄉(xiāng)醫(yī)保分設(shè)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、信息管理系統(tǒng)，分別投入的日常運(yùn)行費(fèi)用，大大增加了管理成本，分割管理也降低了管理效率。由此可見，“一制多檔”政策，考慮到了當(dāng)下城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)收入水平的現(xiàn)實(shí)差距和地區(qū)間發(fā)展不平衡的問題，能夠保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的平穩(wěn)過渡，同時(shí)，也能滿足不同人群的個(gè)人需求選擇，保證城鄉(xiāng)居民在市內(nèi)自主選擇醫(yī)院和異地就醫(yī)等問題，并實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，提高管理效率，具有積極政策價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

從政策層面的進(jìn)一步分析會(huì)發(fā)現(xiàn)，為整體規(guī)劃城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,加快推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，按照“一制多檔，自由選擇，各檔有條件轉(zhuǎn)換”的政策構(gòu)想，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，“一制多檔”仍然是一個(gè)過渡性的方案或政策。短期來看，其對縮小城鄉(xiāng)間醫(yī)保待遇差異，具有積極的政策探索價(jià)值，但長期來看， “一制多檔” 則只能是一個(gè)過渡的政策安排。因此，盡快建立與經(jīng)濟(jì)承受能力相一致的“一制一檔”城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，并最終與其他醫(yī)保制度整合成一個(gè)統(tǒng)一的全民健康保險(xiǎn)制度才是最終目標(biāo)。

3 實(shí)施“一制多檔”需注意的問題

“一制多檔”作為醫(yī)保政策的一種過渡方式，在實(shí)施過程中需要注意以下幾個(gè)問題：首先，對于全民健康保險(xiǎn)制度建設(shè)目標(biāo)而言，這僅是一個(gè)過渡性政策安排，但從統(tǒng)一經(jīng)辦管理資源而言，需要明確統(tǒng)一管理職能歸屬問題，因?yàn)槌青l(xiāng)居民醫(yī)保在制度框架、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)等方面的統(tǒng)一是實(shí)施“一制多檔”政策的前提和保證；其次，“多檔”是一個(gè)籌資與待遇管理問題，需明確政府和個(gè)人的責(zé)任，由于其將影響未來醫(yī)保制度的改革發(fā)展，須引起足夠重視，需前瞻性地分析與研究；第三，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理對接，保證“分檔”之后能夠更加優(yōu)化醫(yī)療資源的配置，保證醫(yī)療質(zhì)量和不影響醫(yī)療人員的工作積極性，使不同檔次的得到不同相應(yīng)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；第四，做好基金的專項(xiàng)管理以及與財(cái)政與審計(jì)監(jiān)管的銜接等；最后，就制度建設(shè)而言，如何引導(dǎo)居民合理選擇繳費(fèi)檔次、遵循“就高不就低”選擇，則對促進(jìn)早日實(shí)現(xiàn)公平統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度目標(biāo)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

在“一制多檔”的具體實(shí)踐中，采取何種“分檔”模式，需因地制宜，區(qū)別推進(jìn)。對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、城鄉(xiāng)差距小的地區(qū)來說，可以選擇籌資水平相對高一些的“一制一檔”，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、城鄉(xiāng)居民收入差距較大的地區(qū)，可選擇過渡性的“一制兩檔”或“一制多檔”的做法，供城鄉(xiāng)居民自主選擇，并做好政策宣傳和“就高不就低”的引導(dǎo)，逐步發(fā)展為水平更高一些的“一制一檔”，推動(dòng)早日實(shí)現(xiàn)公平統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度目標(biāo)。

4 總結(jié)

目前，大多數(shù)地區(qū)的新農(nóng)合和城居保仍是縣級統(tǒng)籌為主，各統(tǒng)籌地區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平等存在一定差異。采用“一制兩檔”的原因主要是顧及城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)收入水平的現(xiàn)實(shí)差距和制度整合的平穩(wěn)過渡。雖然，“一制兩檔”的做法沒有完全消除制度內(nèi)的籌資、待遇差異，但通過給予農(nóng)村居民選擇過去城鎮(zhèn)居民才能享有的、高一檔的醫(yī)保檔次的權(quán)利，對消除根據(jù)身份、戶籍設(shè)置制度的歧視問題，體現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保選擇的公平性，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

綜上所述，本文分析認(rèn)為“一制多檔”是由二元的城鄉(xiāng)保障制度向一體化過渡的有效途徑，設(shè)立“一制多檔”政策，主要解決了城鄉(xiāng)居保制度的整合和過渡銜接問題，是向更加健全和公平的全民一體的醫(yī)保制度建設(shè)方向發(fā)展的一種現(xiàn)實(shí)而必然的選擇，但對其政策宣傳和向“就高不就低”轉(zhuǎn)變引導(dǎo)是工作的重點(diǎn)，尤其是參保人員的偏好、自主性，分檔所帶來的效應(yīng)等。此外，它也是目前醫(yī)保制度建設(shè)的一個(gè)過渡性政策，對政策實(shí)施效果評估，以及對醫(yī)保制度改革與發(fā)展需深入觀察和進(jìn)一步研究。

[1]中共中央國務(wù)院．關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)[2009]6號(hào))[Z]．2009．

[2]鄭功成．城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的九個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)[J]．中國醫(yī)療保險(xiǎn),2013,57(6):9-12．

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[6]王宗凡．統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保還需統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制[N]．中國勞動(dòng)保障報(bào),2011-11-15．

[7]何克春,袁紅梅,陳亞煒,等．基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下三種不同險(xiǎn)種制度之間的整合與銜接[J]．中國社會(huì)醫(yī)學(xué),2012(12):305-307．

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[11]王東進(jìn)．堅(jiān)守與創(chuàng)新——全民醫(yī)保建立到健全[M]．北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2012．

Analysis of the Integration of Urban and Rural Residents Health Care System by the Implementation of "Multiple Level in One Medical Insurance System”

Xiao Zhang1, Hanhui Hu2, Wenjie Zhang1, Rong Liu1（1The School of Public Health, Southeast University, Nanjing, 210009,2School of Economic and Management, Southeast University, Nanjing, 210096）

"Multiple level in one medical insurance system " is a practical policy arrangements and effective way to transit a binary urban and rural security system to a integration security system, and an inevitable choice to achieve the integration of urban and rural health care system, to make the system a smooth transition, to guarantee fairness in health care development and the diversity of demands from the insured, and to develop in a direction of sounder and fairer national integrated health care system. However, it is still needed to study the policy for further theory exploration and practice inspection, therefore to understand what a positive impact it will play on the system for the future development. Right now, it is essential to propaganda and guide the policy of "towards high not towards low" to the insured.

multiple level in one system, medical insurance, system integration, system analysis

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-15-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．4

2014-4-14

張曉，教授，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險(xiǎn)系主任，醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長，主要研究方向：健康保障制度、公共衛(wèi)生政策、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)與醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控等。

2014年度國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：71373042）；2011年度國家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目（項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：11&ZD176）