董 穎

難復(fù)性下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖在臨床工作中較多見，頸髓可能受到前后兩個(gè)方向的壓迫造成頸髓損傷，單純的前路或后路手術(shù)難以完全解除壓迫[1]。前后聯(lián)合入路具有減壓效果徹底、融合率高的優(yōu)點(diǎn)。我科室于2012年3月至2014年5月共收治難復(fù)性下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖患者17例，采用前后聯(lián)合入路治療，實(shí)施專業(yè)的護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共17例，均為術(shù)前行顱骨牽引或經(jīng)前路椎體間撬撥復(fù)位失敗者，且均有外傷史。其中男11例，女6例；年齡28～71歲，平均（47±4）歲。其中C4、5，4例，C5、6，10例，C6、7，3例。ASIA脊髓功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為A級(jí)7例，B級(jí)6例，C級(jí)4例和D級(jí)0例。

1.2 手術(shù)方法 采用靜脈復(fù)合全麻，術(shù)中需繼續(xù)行顱骨牽引。采用正中切口，先后路切開顯露交鎖小關(guān)節(jié)，將其撬撥后復(fù)位，伴有骨質(zhì)疏松或后方結(jié)構(gòu)嚴(yán)重?fù)p傷者，結(jié)合后路側(cè)塊螺釘固定。待C型臂X線機(jī)透視下顯示關(guān)節(jié)成功復(fù)位后將患者從俯臥位改為仰臥位，然后在頭架牽引保護(hù)下施行前路鈦網(wǎng)鈦板固定。徹底沖洗傷口后放置引流管，逐層關(guān)閉。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因患者受傷部位在頸椎，均有不同程度的感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，造成了極大的心理壓力，不僅擔(dān)心手術(shù)成功率及預(yù)后，其對(duì)今后能否回歸社會(huì)也充滿憂慮和困惑，常表現(xiàn)為害怕、焦慮、絕望、失眠等。護(hù)士要根據(jù)不同個(gè)案，制訂出符合病情的護(hù)理方案。充分理解患者，積極、主動(dòng)、熱情，用通俗的語(yǔ)言講解疾病知識(shí)、手術(shù)方法，介紹治愈成功的病例。消除患者不安心理，使其積極配合治療及護(hù)理。

2.1.2 氣管推移訓(xùn)練 訓(xùn)練宜在飯后1 h進(jìn)行，訓(xùn)練者用2～4指在皮外置于氣管側(cè)旁，將氣管、食管持續(xù)向非手術(shù)側(cè)推移，氣管被推移至中線以上，5次/min，15～20 min/次，3次/d。目的是避免術(shù)中牽拉損傷，減輕術(shù)后咽部及食管不適癥狀。

2.1.3 顱骨牽引護(hù)理 保證患者正確的體位和有效的牽引，抬高床頭15°～30°，牽引繩、頭、頸、軀干保持同一軸線，指導(dǎo)患者及家屬不能隨意增減牽引砝碼質(zhì)量。每日用75%乙醇擦拭牽引針孔2次，預(yù)防針道感染，定期檢查牽引架螺絲有無(wú)松動(dòng)，及時(shí)擰緊。觀察患者有無(wú)頭痛、惡心、心悸等不良反應(yīng)。

2.1.4 常規(guī)護(hù)理 術(shù)前備皮、備血，評(píng)估各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果；指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及有效咳嗽；練習(xí)床上二便方法，留置尿管患者做好尿道口護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè) 生命體征及血氧飽和度變化，特別是觀察有無(wú)呼吸困難。痰液黏稠者及時(shí)給于霧化吸入稀化痰液，必要時(shí)吸痰，嚴(yán)防窒息的發(fā)生。

2.2.2 術(shù)區(qū)引流護(hù)理 保持負(fù)壓引流通暢，注意觀察引流液的性質(zhì)、量及引流速度。若引流液為淡黃色腦脊液，及時(shí)通知醫(yī)生處理，同時(shí)將負(fù)壓引流球更換為引流袋，遵醫(yī)囑定時(shí)夾閉。

2.2.3 脊髓神經(jīng)功能的觀察 密切觀察術(shù)后有無(wú)突發(fā)神經(jīng)功能惡化[2]，如呼吸困難、四肢癱進(jìn)行性加重、感覺障礙平面上移等。惡化多發(fā)生在術(shù)后6 h內(nèi)，多由咳嗽等因素引起手術(shù)部位小血管破裂形成血腫造成。護(hù)士要?jiǎng)討B(tài)觀察脊髓神經(jīng)功能情況，與術(shù)前相比較，術(shù)后6 h內(nèi)每30 min評(píng)估一次，之后改為每小時(shí)一次，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。

2.2.4 肢體功能鍛煉 麻醉清醒后即指導(dǎo)患者進(jìn)行四肢的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。與患者及照顧者共同制訂鍛煉計(jì)劃，交替進(jìn)行四肢肌肉按摩、肌肉等長(zhǎng)舒縮及四肢各關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練等，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓發(fā)生，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少神經(jīng)根粘連的發(fā)生。鼓勵(lì)患者持之以恒，循序漸進(jìn)。

3 結(jié)果

17例患者脊髓功能恢復(fù)良好，傷口Ⅰ級(jí)愈合出院，均未出現(xiàn)與護(hù)理措施不當(dāng)有關(guān)的并發(fā)癥。

4 討論

難復(fù)性下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突交鎖多為暴力造成，是造成頸髓損傷的主要原因。采用前后聯(lián)合入路手術(shù)方法有利于減輕脊髓壓迫，圍術(shù)期良好的心理護(hù)理，術(shù)前保持有效的顱骨牽引、掌握氣管推移方法；術(shù)后密切觀察病情變化及脊髓神經(jīng)功能變化，加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉，為確保手術(shù)效果及成功率的重要保證，能夠提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 張宏其,向偉能,陳靜,等.Ⅰ期前后路聯(lián)合手術(shù)治療嚴(yán)重下頸椎骨折脫位[J].中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(10):727-730.

[2] 張英,于冬梅,戴曉杰,等.32例頸椎術(shù)后患者早期神經(jīng)功能惡化的觀察和護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46(5):453-454.