傅強(qiáng)輝 王樹英 劉詩波 劉 媛 羅 倩 鄭先平

2013年初，我國流動(dòng)人口已達(dá)2.63億，其中跨省流動(dòng)人口占67%。該類群體主要由農(nóng)民工、隨子女遷移的老人、大中專院校學(xué)生等構(gòu)成，尤其是前兩類人員在異地有較大的就醫(yī)需求。然而，由于我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三個(gè)覆蓋不同群體的的制度構(gòu)成，且大部分地區(qū)的統(tǒng)籌范圍尚處于市級(jí)水平，不同統(tǒng)籌區(qū)之間實(shí)施細(xì)則、保障水平、保障范圍等都不盡相同，從而導(dǎo)致流動(dòng)人口異地就醫(yī)補(bǔ)償限制多、周期長、難度大、水平低，嚴(yán)重影響流動(dòng)人口的醫(yī)療保障水平。由以上難題產(chǎn)生的異地結(jié)算效率問題不利于民生的改善和人民群眾對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的信任度，所以要從根本上解決長期以來廣大參保人員反映強(qiáng)烈的“跑腿”和“墊支”問題，需對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的影響因素進(jìn)行研究分析，使我國的醫(yī)保制度走向人性化、便利化和現(xiàn)代化。

1 異地結(jié)算基本內(nèi)容

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算是指社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)或定點(diǎn)零售藥店購藥并進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)結(jié)算。目前，我國參保人員異地就醫(yī)主要有3種異地結(jié)算模式：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理；異地委托代辦報(bào)銷；異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算[1]。2013年10月，衛(wèi)計(jì)委宣布在北京、安徽、河南等9個(gè)省市試點(diǎn)跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷。其基本操作程序是在戶籍所在地參保的患者在流入地醫(yī)院就診后，由就診醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行直接補(bǔ)償，之后醫(yī)院定期向本地醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)償，本地醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核匯總后與流出地醫(yī)保部門結(jié)算。按照醫(yī)改的目標(biāo)，我國各統(tǒng)籌地區(qū)將制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決流動(dòng)從業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。

2 影響異地結(jié)算效率的主要因素

2.1 醫(yī)保政策 由于我國地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，參保地與就醫(yī)地實(shí)行的醫(yī)保政策不同，國家政策對(duì)醫(yī)保結(jié)算方式未統(tǒng)一要求，實(shí)行的是屬地化管理，各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)之間基本上都是封閉的，大多數(shù)以縣、市為統(tǒng)籌單位[2]。醫(yī)保政策差異過大直接導(dǎo)致各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)的醫(yī)保辦法、實(shí)施細(xì)則、藥品目錄等各不相同，造成了醫(yī)保參保人在異地就醫(yī)時(shí)的醫(yī)院不按患者的參保地的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)目提供服務(wù)的情況。

2.2 結(jié)算程序 在跨省就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷的程序中，涉及3個(gè)主體：參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、流入地醫(yī)保機(jī)構(gòu)、就診醫(yī)院。首先，各部門之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對(duì)稱會(huì)使得補(bǔ)償周期拉長。而且在異地就診需要相應(yīng)的申請(qǐng)手續(xù)，不能完全享受與當(dāng)?shù)鼗颊咄鹊木驮\程序，使得異地結(jié)算比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的結(jié)算效率更低。其次，醫(yī)院要有足夠能力對(duì)所有投?；颊哌M(jìn)行直接補(bǔ)償，但又不能與醫(yī)院的財(cái)政收支相混淆而影響自身的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。那么，就診醫(yī)院就要即時(shí)向本地醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)償，雙方機(jī)構(gòu)間的行政效率與異地結(jié)算效率有直接關(guān)系，若雙方機(jī)構(gòu)的結(jié)算程序過于復(fù)雜，將影響醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)患者本人的補(bǔ)償周期，所以，在這種結(jié)算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫(yī)時(shí)花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用并不能及時(shí)得到補(bǔ)償。異地結(jié)算的手續(xù)過于復(fù)雜，程序不夠清晰，嚴(yán)重影響了異地結(jié)算的補(bǔ)償效率，所以會(huì)導(dǎo)致異地就醫(yī)人員看病難、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重。

2.3 信息系統(tǒng) 各地政府都有各自的醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)庫，但在實(shí)際操作運(yùn)用中卻沒充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)行屬地化管理，異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲(chǔ)只存在流出地參保機(jī)構(gòu)，這類信息并不隨人口的流動(dòng)而流動(dòng)，所以在異地結(jié)算時(shí)，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來回奔波，在一定程度上增加了異地結(jié)算的補(bǔ)償周期，從而降低了異地結(jié)算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)接性差、對(duì)接難度大：異地就醫(yī)地的相關(guān)數(shù)據(jù)不能與參保地實(shí)現(xiàn)互通，如此也給醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算帶來了很多麻煩。此外，患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實(shí)時(shí)更新，給疾病治療帶來了障礙，使治療疾病周期變長。從另一個(gè)角度來看，疾病治療的時(shí)間過長，其報(bào)銷的結(jié)算周期延長，使得結(jié)算效率降低。

2.4 保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力 在異地就醫(yī)人員的實(shí)際報(bào)銷過程中，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力是影響異地結(jié)算效率因素中不可忽略的一點(diǎn)?，F(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機(jī)構(gòu)，即使是當(dāng)?shù)鼗颊?，在接受醫(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關(guān)保險(xiǎn)報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，這就需要憑借各類門診單據(jù)到醫(yī)院駐點(diǎn)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力不強(qiáng)，對(duì)報(bào)銷程序不熟悉，將會(huì)造成結(jié)算手續(xù)不齊全，患者來回“跑腿”，即使得異地結(jié)算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形，究于兩地報(bào)銷政策、報(bào)銷水平的差異性，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)水平對(duì)結(jié)算效率的影響更大。因此，保險(xiǎn)經(jīng)辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結(jié)算效率的重要因素。

2.5 監(jiān)管機(jī)制 異地就醫(yī)與風(fēng)險(xiǎn)控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理；本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先自付，待費(fèi)用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報(bào)銷[3]。由于沒有統(tǒng)一的針對(duì)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制，導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結(jié)算方面，就診醫(yī)院與兩地的報(bào)銷經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，就會(huì)導(dǎo)致各部門的行政效率降低，影響異地結(jié)算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷。

3 對(duì)提高異地結(jié)算效率的建議

在國外，歐盟層面設(shè)立專門的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī)，機(jī)構(gòu)包括負(fù)責(zé)提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項(xiàng)目建議的歐盟委員會(huì)、提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務(wù)的社會(huì)保障委員會(huì)和經(jīng)濟(jì)政策委員會(huì)[4]。筆者在研究了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算效率的影響因素后，通過對(duì)國外一些地區(qū)的異地結(jié)算方式的借鑒，提出以下幾點(diǎn)提高異地結(jié)算效率的建議。

3.1 進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次 提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國的流動(dòng)人口與日俱增，但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個(gè)相對(duì)的數(shù)值，只要統(tǒng)籌范圍足夠廣，一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了，結(jié)算效率便相應(yīng)地大幅提高。全國各地基本實(shí)現(xiàn)了縣級(jí)統(tǒng)籌，現(xiàn)在普遍提升到市級(jí)統(tǒng)籌。而對(duì)于我國2.63億的流動(dòng)人口，大部分是由于各省級(jí)地區(qū)經(jīng)濟(jì)不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達(dá)省份勞動(dòng)力流向發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象，該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求[5]。要提高異地結(jié)算的效率，就需要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次。

3.2 建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng) 實(shí)現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理，都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流，因此，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)極為重要。針對(duì)各地醫(yī)保信息不互通的問題，搭建全國通用的信息平臺(tái)，一是成立省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心，二是推進(jìn)統(tǒng)一、多功能的社會(huì)保障卡。另外，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分利用移動(dòng)服務(wù)終端，開發(fā)手機(jī)App等移動(dòng)軟件，推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的認(rèn)證體系，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保患者雙向選擇，省去在各醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報(bào)銷系統(tǒng)透明化，在簡化了報(bào)銷程序的同時(shí)起到了患者對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督作用，醫(yī)?？蛻舳诉€可以起到宣傳保險(xiǎn)知識(shí)及報(bào)銷程序的作用。

3.3 提高從業(yè)人員的專業(yè)水平 參與完成異地結(jié)算內(nèi)容的操作人員的專業(yè)水平直接影響到即時(shí)補(bǔ)償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進(jìn)行操作，一名優(yōu)秀的保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從業(yè)人員都應(yīng)具備堅(jiān)實(shí)的保險(xiǎn)專業(yè)基礎(chǔ)、廣博的社科人文知識(shí)、通達(dá)的思維表達(dá)能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結(jié)算效率，則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報(bào)銷業(yè)務(wù)不熟悉等原因引起的報(bào)銷程序繁瑣及補(bǔ)償費(fèi)用不合理等一系列影響異地結(jié)算效率的現(xiàn)象。強(qiáng)化從業(yè)人員的專業(yè)知識(shí)、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，這不僅可以使報(bào)銷程序便捷化從而提高異地結(jié)算效率，也可以更方便地服務(wù)于患者，避免由“報(bào)銷難”引起的不必要的糾紛。

3.4 加強(qiáng)監(jiān)管力度，普及醫(yī)保知識(shí) 政府監(jiān)管部門應(yīng)統(tǒng)一的針對(duì)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機(jī)制和制約機(jī)制，進(jìn)一步從社會(huì)層面監(jiān)督異地結(jié)算的報(bào)銷程序，使參保人員積極主動(dòng)地完善個(gè)人醫(yī)保信息。

[1] 何佳瑩.上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算現(xiàn)狀及對(duì)策研究[D].上海工程技術(shù)大學(xué).2012.

[2] 周玲,程顯揚(yáng).社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)問題研究[J].沈陽干部學(xué)刊,2012(6).

[3] 王虎峰.全民醫(yī)保制度下異地就醫(yī)管理服務(wù)研究——?dú)W盟跨國就醫(yī)管理經(jīng)驗(yàn)借鑒[J].中共中央黨校學(xué)報(bào),2008(6).

[4] 劉明生.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理的思考[J].改革與開放, 2010(4).

[5] 王承斌.流動(dòng)人口基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施難點(diǎn)及對(duì)策探討[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué),2013.