李志東 陳思宇 肖 誼 劉艷紅 張紅艷 邢西遷 楊雅潔

氣道狹窄是氣管與其周圍的良性病變、惡性病變?cè)诎l(fā)展中發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其病死率較高，且治療預(yù)后差，通過發(fā)展與應(yīng)用可彎曲的支氣管鏡治療技術(shù)，對(duì)氣道狹窄的解除提供安全方便快捷的治療手段，其中的內(nèi)支架形成手術(shù)與球囊的擴(kuò)張形成手術(shù)時(shí)當(dāng)前最廣泛應(yīng)用的介入治療手段[1]。在臨床中氣道狹窄的現(xiàn)象很常見，并且大多是發(fā)生在氣管切開、氣管插管與氣管內(nèi)膜結(jié)合等患者的身上，其主要病理原因是肉芽組織的增生與纖維瘢痕的形成，在內(nèi)鏡下通過冷凍與高頻率電燒灼及球囊的擴(kuò)張是治療的主要方法，但是這些治療的效果并不理想。本文對(duì)30例患?xì)獾廓M窄的患者進(jìn)行球囊的擴(kuò)張手術(shù)，同時(shí)采用曲安奈德的注射液進(jìn)行注射治療，獲得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2013年1月收治的氣道狹窄患者30例，男11例，女19例，平均年齡為（26±3）歲。所有患者中，進(jìn)行了氣管插管的有20例，進(jìn)行氣管切開的有10例；主要的臨床表現(xiàn)有咳嗽咳痰、氣促無力、進(jìn)行性的呼吸困難等?；颊邭夤芄芮坏闹睆郊s為（4.5±1.5）mm，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以分為：所有患者中，氣促為2級(jí)的有10例，3級(jí)的有15例，4級(jí)的有5例。0級(jí)：正常；1級(jí)：快走時(shí)有氣促情況；2級(jí)：正常步行速度有氣促情況，3級(jí)：正常步行速度有氣促情況并需要停止步行；4級(jí)：有輕微活動(dòng)皆有氣促情況。

1.2 方法 對(duì)30例氣道狹窄的患者進(jìn)行球囊的擴(kuò)張手術(shù)，同時(shí)采用曲安奈德的注射液進(jìn)行注射治療。在手術(shù)之前進(jìn)行血常規(guī)與凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查，用CT三維重建技術(shù)來判斷出氣道狹窄的范圍，告訴患者配合治療的技巧，建立靜脈通道。給予患者2%的利多卡因霧化吸入進(jìn)行局部麻醉，通過口鼻插入纖維支氣管，在氣管中注入2%利多卡因行氣管內(nèi)局麻。根據(jù)氣道狹窄情況選取直徑與長度都不同的球囊，從支氣管鏡操作孔道中延伸到狹窄部位的氣管，明確球囊導(dǎo)管中遠(yuǎn)近兩端位置剛好在狹窄段的兩端之后，運(yùn)用高壓槍泵給球囊注水，其注水的壓力是3～5 atm，一旦阻力增加無法再推進(jìn)時(shí)，就要保持20～30 s，并擴(kuò)張3～4次。一般在第一次進(jìn)行充氣時(shí)時(shí)間短，在第一次擴(kuò)張之后測(cè)定狹窄處的至今，觀察無明顯的出血現(xiàn)象后，即可進(jìn)行反復(fù)的球囊擴(kuò)張，在球囊放氣之后氣道的直徑明顯增大，說明操作順利，并在肉芽組織增生明顯部位沿狹窄環(huán)點(diǎn)狀注射曲安奈德注射液20 mg。在手術(shù)過程中皆進(jìn)行低流量的吸氧，并實(shí)施心電與血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo) 在治療3周后觀察下列情況：①氣道狹窄的改善情況；②狹窄改善的維持情況；③氣促分級(jí)的改善情況；④氣胸、胸痛等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

在手術(shù)之后患者的氣促得到明顯的改善，其有效率為100%（30/30）。在手術(shù)后及手術(shù)3周后的管腔直徑為（7.5±1.5）mm；維持率為90.0%（27/30）。氣促的分級(jí)從3級(jí)降到1級(jí)的有13例，從4級(jí)降到2級(jí)的有4例，從2級(jí)降到1級(jí)的有10例。在隨訪3～6周之后所有患者的癥狀未明顯加重，有3例癥狀無明顯改善，有3例瘢痕狹窄的患者中，1例纖維環(huán)無明顯擴(kuò)大，狹窄未明顯改善，有2例發(fā)生氣管的管壁軟化，狹窄未明顯改善；有3例失敗皆為氣管插管患者，并且延遲拔管的時(shí)間長。在手術(shù)后有胸痛癥狀的2例，處理后有所好轉(zhuǎn)，無氣胸與縱膈氣腫現(xiàn)象。

3 討論

20世紀(jì)90年代初，可彎曲支氣管鏡的高壓球囊擴(kuò)張術(shù)在國外應(yīng)用于氣道狹窄的處理中[2]。國內(nèi)相關(guān)報(bào)道指出[3]，良性近端的氣道狹窄患者實(shí)施球囊擴(kuò)張術(shù)，其治療的近期有效率達(dá)100%，遠(yuǎn)期有效率達(dá)89%，認(rèn)為球囊擴(kuò)張術(shù)治療良性氣道狹窄是一安全有效的治療方法，目前球囊擴(kuò)張為嚴(yán)重氣道狹窄的首選治療方法。氣管球囊擴(kuò)張的成形術(shù)原理為反復(fù)采取恒定并較高的擴(kuò)張壓把狹窄氣管擴(kuò)張，能夠讓狹窄處氣管全周發(fā)生縱向小裂傷，并被纖維組織等填充，從而實(shí)現(xiàn)狹窄處擴(kuò)張。大部分氣道狹窄能夠采取球囊擴(kuò)張，這種方便安全方便快捷，并且不需要進(jìn)行全麻與特殊設(shè)備及復(fù)雜的技術(shù)支持，所以能夠在各種疾病導(dǎo)致的良性瘢痕氣道狹窄的治療中應(yīng)用。但是其在治療中也存在一定的不足，主要表現(xiàn)為需要反復(fù)的進(jìn)行治療。球囊擴(kuò)張的形成手術(shù)操作要點(diǎn)主要是球囊壓力一般是從低向高遞增，壓力可以選擇3～5個(gè)大氣壓，每一次球囊的膨脹狀態(tài)保持時(shí)間在1～3 min，接著就把球囊完全排空，并反復(fù)的填充球囊。若球囊在放氣之后的氣管直徑未明顯增大，就可以在1～2周后在實(shí)施球囊擴(kuò)張。

單純的球囊擴(kuò)張?jiān)谝欢ǔ潭壬峡梢詫?duì)纖維瘢痕所造成的氣道狹窄起改善作用，但是對(duì)與肉芽的形成過程無明顯的作用，因此很難維持效果。球囊擴(kuò)張與局部激素聯(lián)合注射不但可以緩解狹窄，還能夠減輕炎性反應(yīng)、減少纖維瘢痕和肉芽增生的出現(xiàn)，氣道狹窄在瘢痕期的治療比較困難，尤其是軟骨環(huán)受到嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)伴有氣管軟化與彈性差、年齡大的患者治療效果并不理想，而對(duì)病程比較短，氣管的軟骨環(huán)未嚴(yán)重受損的患者及炎性反應(yīng)比較輕、無明顯黏膜下部纖維增生的患者進(jìn)行積極的治療至關(guān)重要，肉芽組織大量增生的患者進(jìn)行單純的球囊擴(kuò)張手術(shù)效果比較差，在患者局部進(jìn)行激素注射，不僅可以緩解氣道狹窄，還能減輕炎性反應(yīng)，減少肉芽組織的增生和纖維瘢痕的形成。在本次研究中的近期與遠(yuǎn)期效果都比較滿意，因此，氣管鏡下的球囊擴(kuò)張手術(shù)聯(lián)合局部激素注射對(duì)治療氣道狹窄具有明顯的效果。

[1] zias N,chroneou A,Tabba MK,et al.Post tracheostomy alld postin- tubation tracheal stenosis:Report of 31 cases and review of the lit—erature[J].BMc Pulmonary Medicine,2008,8(18):1-9.

[2] 李強(qiáng),白沖,董字超,等.高壓球囊氣道成形治療良性近端氣道狹窄[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25:481-483.

[3] 李強(qiáng).呼吸內(nèi)鏡學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:342-346.