平羅榮 朱玉潔 孫美玲 吳瓊嵐

腰椎滑脫是由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的，上位椎體與下位椎體部分或全部滑移。一般情況下腰椎的排列序列是較為整齊的，但上述發(fā)育不良、外傷、蛻變等原因，而發(fā)生的椎體之間出現(xiàn)相對的滑移，就是腰椎滑脫。腰椎滑脫在臨床上是比較常見的疾病，發(fā)病率約占人群的5%[1]，按Wiltse-Newman-Macnab分類法可分為發(fā)育不良性、峽部裂性、退變性、創(chuàng)傷性和病理性五大類[2]。我院2011年1月至2014年4月應(yīng)用后路切開減壓、復(fù)位、植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)，充分暴露神經(jīng)根及椎管減壓、椎間植骨融合，或椎板回植＋植骨融合治療32例腰椎滑脫，臨床療效好，無護理并發(fā)癥?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2014年4月我院收治的腰椎滑脫患者32例，其中男14例，女18例；年齡25～70歲，平均54.4歲。術(shù)前常規(guī)進行腰椎正側(cè)位過屈過伸位片檢查、腰椎CT、腰椎MRI檢查，進一步明確診斷，其中L5滑脫30例，L4滑脫20例，L3滑脫1例。根據(jù)Meyerding分型[3]，Ⅰ度3例，Ⅱ度28例，Ⅲ度1例。臨床表現(xiàn)為腰痛32例，腰痛并放別射性單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛或麻木28例。

1.2 方法 本組病例在經(jīng)嚴格保守治療癥狀無緩解甚至加重的情況下，予手術(shù)治療。脊柱滑脫釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定32例，均采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥胸部、髂骨、小腿墊枕，后正中入路、全椎板切除或半椎板切除，椎間融合，復(fù)位后椎弓根螺釘內(nèi)固定，術(shù)后切口置引流。

1.3 結(jié)果 所有病例都在術(shù)后2周內(nèi)下地負重行走，出院后所有病例均隨訪，所有例獲得融合，1例患者術(shù)后有腰部不適感，1例病例負重后疼痛，臥床疼痛消失。所有病例癥狀較術(shù)前改善。

2 護理

2.1 心理護理 心理護理是腰椎骨折患者的重要護理步驟，也是提高患者治理質(zhì)量的過程之一。本組患者病程為1～10年經(jīng)過較為嚴格的保守治療未見明顯效果，病情反復(fù)，經(jīng)保守治療可獲部分緩解，但不久均會復(fù)發(fā)，嚴重影響患者的心理情緒和生活質(zhì)量。此外，部分患者會出現(xiàn)一些負面情緒，影響社會和諧，也有患者對手術(shù)過程的擔(dān)心和術(shù)后效果恢復(fù)期望程度也較為焦慮。因而，護理人員需對患者相對應(yīng)心理護理措施。每例患者安排床位責(zé)任護士，給予患者入院評估，入院健康教育和住院過程心理疏導(dǎo)。建立病歷檔案，常規(guī)記錄聯(lián)系方式，使患者了解自身病情，讓患者知道在住院全程和出院定期都會得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。介紹床位醫(yī)生及主刀醫(yī)生，了解治療方案，麻醉方式和手術(shù)過程及方法。尤其要講解需家屬和患者要注意和配合的相關(guān)事 項，并督導(dǎo)患者及家屬實施。同時介紹相同病種手術(shù)成功的患者，與之交流，以減輕患者心理負擔(dān)。介紹疾病知識，以增加患者信心，減少患者對手術(shù)的避趨沖突，運用溝通技巧，讓患者了解到醫(yī)護人員會通過準確實施治療方案和各種康復(fù)護理技術(shù)，可縮短病程，減輕患者痛苦，幫助其盡可能地恢復(fù)正常的生活和工作能力。

2.2 術(shù)前護理

2.2.1 配合床位醫(yī)生，完善術(shù)前疾病監(jiān)測 按脊柱外科術(shù)前護理做好常規(guī)準備外，協(xié)助床位醫(yī)生注意控制原有的內(nèi)科疾患，本組病例中有原發(fā)性高血壓7例，糖尿病3例，經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診協(xié)助治療后，較為滿意的控制血壓水平和血糖水平，為手術(shù)提供安全保障，保證醫(yī)生的治療及時、準確得到落實，做好有關(guān)知識的健康教育。

2.2.2 俯臥位練習(xí)和術(shù)前排便訓(xùn)練 腰椎滑脫經(jīng)后路脊柱手術(shù)體位為俯臥位，手術(shù)時間相對較長，從患者入院后就常規(guī)行俯臥體位的練習(xí)，避免手術(shù)時間過久所引起不適。具體方法是：患者體位為俯臥，將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，胸部、髂前上棘處、小腿處各墊1個體位墊，將腹部懸空進行腹式呼吸。練習(xí)3～4次/d，訓(xùn)練時間從30 min開始，逐漸延長至2 h。充分做好適應(yīng)術(shù)后床上生活的訓(xùn)練腰椎融合手術(shù)術(shù)后需臥床較長時間，術(shù)前應(yīng)該進行適應(yīng)性訓(xùn)練以盡快適應(yīng)術(shù)后床上大小便，術(shù)前3 d開始訓(xùn)練床上大小便，使其盡可能適應(yīng)在床上排便的習(xí)慣，避免術(shù)后出現(xiàn)便秘。

2.2.3 腰背肌鍛煉 在患者入院后進行腰背肌鍛煉指導(dǎo)，以期在患者拆線后能盡快進行腰背肌鍛煉，腰背肌鍛煉在患者拆線后便可適當(dāng)進行。此過程中保持和醫(yī)生的溝通，特殊情況應(yīng)該遵從醫(yī)生指導(dǎo)進行。我科做法是在患者剛?cè)朐壕瓦M行宣教，讓患者了解腰背肌鍛煉的重要性和必要性，讓患者認識到其重要性。根據(jù)患者自身情況以及跟床位醫(yī)生溝通的結(jié)果進行個體鍛煉方案，由責(zé)任護士進行檢督促，盡快地術(shù)前熟悉鍛煉的方式方法。

2.3 術(shù)后護理 本組患者術(shù)后做好全麻護理或硬膜外護理，除相應(yīng)的飲食護理外，同時進行脊柱手術(shù)的專科的護理方案。

2.3.1 術(shù)后搬運 術(shù)后搬運對于防止并發(fā)癥起重要作用。術(shù)后常規(guī)搬運方法：患者從手術(shù)室回病房由3人轉(zhuǎn)運到病床，水平搬運，下肢與脊柱于同一水平，減少可能的脊柱損傷。去枕平臥6 h，避免麻醉并發(fā)癥，減少術(shù)區(qū)出血。6 h后可進食半流質(zhì)，可由2～3人進行翻身，預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥，翻身要注意呈軸線，用力均勻。

2.3.2 觀察術(shù)后病情 術(shù)后回病房后常規(guī)行心電監(jiān)護儀監(jiān)護，注意觀察生命體征及傷口引流量的大小，特別多的引流及時匯報床位醫(yī)生，注意觀察雙下肢的感覺、運動情況，若出血下肢進行性麻木立即聯(lián)系醫(yī)生。

2.3.3 注意手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)和預(yù)防 最嚴重的并發(fā)癥是術(shù)后椎間隙感染。杜絕在術(shù)后可能出現(xiàn)的感染機會，需加強傷口護理、引流管護理，注意翻身，預(yù)防褥瘡、泌尿系感染的并發(fā)癥。術(shù)后觀察引流情況，當(dāng)引流液顏色較淺或呈淡粉紅色引流，考慮可能為腦脊液漏并發(fā)癥出現(xiàn)，立即報告床位醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑使患者保持安靜，去枕平臥，抬高床尾，繼續(xù)觀察傷口情況同時注意患者是否有頭痛、頭暈癥狀，觀察記錄生命體征等。本組無腦脊液漏的發(fā)生。少部分患者會出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉刺激癥狀，這是由于手術(shù)過程中牽拉神經(jīng)根造成神經(jīng)的損傷，具體術(shù)后患肢出現(xiàn)麻木、疼痛等感覺，應(yīng)匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用脫水劑、激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物外，還要向患者進行溝通解釋，告知其損傷會逐漸恢復(fù)，耐心解釋引起神經(jīng)根牽拉刺激癥狀的原因，可按摩患者下肢，以期能緩解部分癥狀。經(jīng)過處理后，患者的癥狀2～3周后消失。

2.3.4 加強功能鍛煉 手術(shù)過后腰椎功能鍛煉是手術(shù)成功較為關(guān)鍵的一步，加強功能鍛煉，可提高手術(shù)的效果，加快患者的病情恢復(fù)。指導(dǎo)患者鍛煉可以用下列方法：術(shù)后拔管后即可采取雙下肢抬高訓(xùn)練。在腰椎滑脫的手術(shù)過程中，椎管減壓所帶來的神經(jīng)根牽拉損傷，壓迫解除后的缺血再灌注損傷，椎管內(nèi)殘余血塊的壓迫，操作過程中游離骨屑會在術(shù)后出現(xiàn)一些不適癥狀。術(shù)后早期可進行抬腿練習(xí)，抬腿練習(xí)可保持神經(jīng)根的位移減輕局部粘連、減輕上述種種原因引起的局部炎癥程度，加快神經(jīng)根水腫的恢復(fù)[4]。方法為在術(shù)后拔除引流管后，在護士指導(dǎo)下幫助患者抬腿訓(xùn)練。幅度可以根據(jù)患者耐受情況選擇，可以抬高到近90°[5]。一般術(shù)后2次/d，每次5 min；一周后，3次/d，每次10 min，兩腿可交替進行。支腿抬高鍛煉時一定要伸直膝關(guān)節(jié)，對不正確的姿勢要進行指導(dǎo)并糾正。床位護士對于無法按時按量完成訓(xùn)練的患者要耐心鼓勵，可根據(jù)其情況酌情降低期望值和訓(xùn)練強度。防止不恰當(dāng)?shù)脑缙阱憻捯鹇葆敂嗔选τ谏眢w狀況好、年輕體質(zhì)較好的患者注意督促其鍛煉時間和鍛煉強度，監(jiān)督其鍛煉方法，避免過強的鍛煉方式致使螺釘松動和斷裂。

2.4 患者出院后的指導(dǎo)和隨訪 脊柱患者術(shù)后到恢復(fù)需要較長時間，手術(shù)后需進行長期的功能鍛煉，出院后的指導(dǎo)和隨訪很重要，注意告知患者繼續(xù)腰背肌鍛煉，帶腰圍3月，術(shù)后1、3、6月門診隨訪，注意定期電話隨訪，了解患者的恢復(fù)情況。

[1] 楊述華.實用脊柱外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:415-417.

[2] 胡有谷,黨耕町,唐天駟.脊柱外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:1150-1151.

[3] 侯樹勛.脊柱外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:833-833.

[4] 何麗英,彭金彩,魏志,等.早期直腿抬高訓(xùn)練對腰椎間盤突出癥術(shù)后患者康復(fù)的影響[J].中國實用護理雜志,2005,21(4):11-11.

[5] 汪四花.腰椎滑脫后路椎根螺釘內(nèi)固定術(shù)的觀察與護理48例[J].中國實用護理雜志,2003,119(10):25-25.