龐 健

鼻內(nèi)鏡下扁桃體腺樣體聯(lián)合摘除術(shù)治療小兒阻塞性睡眠呼吸暫停通氣綜合征79例分析

龐 健

目的探討鼻內(nèi)鏡下扁桃體腺樣體聯(lián)合摘除術(shù)治療兒童OSAHS的治療效果。方法對79例兒童OSAHS患兒經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行扁桃體腺樣體摘除術(shù)。扁桃體采用擠切法或剝離法，腺樣體采用鼻內(nèi)鏡下吸切器吸除。手術(shù)后一直隨訪3～9個月。結(jié)果顯示術(shù)后所有治療患兒睡眠打鼾、呼吸暫停、憋氣、張口呼吸等癥狀全部消失，術(shù)后未出現(xiàn) 1例并發(fā)癥。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下扁桃體腺樣體聯(lián)合摘除術(shù)是治療兒童OSAHS的有效方法。

兒童；阻塞性；睡眠呼吸暫停治療；扁桃體摘除術(shù)；腺樣體摘除術(shù)

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Sleep apnea obstructive- hepapneasyndrom,OSAHS）最常見病因：扁桃體腺樣體增生肥大，正常兒童腺樣體組織內(nèi)存在多種致病細菌，一般情況下不發(fā)病，當氣候發(fā)生冷熱變化，兒童發(fā)生營養(yǎng)不良、機體抵抗力降低、寒冷刺激等導致急性上呼吸道感染、流行性傳染病、急性腺樣體炎，都可導致腺樣體肥大。慢性鼻炎、鼻竇炎發(fā)作時，鼻腔膿涕倒流入咽腔，刺激腺樣體增生肥大，增生肥大的腺樣體阻塞鼻腔及鼻竇的通氣引流，鼻炎或鼻竇炎患者大多不能治愈，二者互為作用，導致惡性循環(huán)；此外，生活環(huán)境中的空氣污染、過敏反應也是腺樣體肥大[1]病因。單一切除扁桃體或單一切除腺樣體手術(shù)治療效果欠佳。

1 資料與方法

1.1 一般資料我科總結(jié)2012年3月至2013年3月在我科治療的腺樣體大的兒童共79例，男42例，女37例，年齡4～12歲，平均5.8歲，病史9個月～4年。采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下扁桃體腺樣體一次摘除術(shù)，手術(shù)后效果滿意。臨床癥狀：睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣易驚。依據(jù)患者臨床癥狀、體征，按 Broailette評分公式[1]評分判斷：OSAHS得分=1.42D＋1.41A＋0.71S－3.83。D為睡眠中呼吸費力，A為睡眠呼吸暫停，S為睡眠打鼾。D、S從不為0；偶爾有為1；經(jīng)常有為2；持續(xù)有為3。A沒有為0；有為1。得分＞3.5，診斷OSAHS；介于-1和+3.5之間表示可疑；＜-1可排除OSAHS。本組患兒均為OSAHS。

1.2 手術(shù)方法本組79例均為經(jīng)口氣管插管全身麻醉手術(shù)，所有患兒均在全身麻醉下經(jīng)Davis開口器暴露口咽腔。對患有慢性扁桃體炎伴分泌性中耳炎的患兒，首先需行鼓室穿刺或鼓室置管術(shù)，再行扁桃體腺樣體切除術(shù)。扁桃體切除術(shù)的方法：經(jīng)雙鼻腔插入兩根細導尿管，從口內(nèi)拉出，將軟腭平行拉起，把導尿管固定于上唇處，以充分暴露鼻咽部及腺樣體。70°鼻內(nèi)窺鏡經(jīng)口腔插入，觀察鼻咽部，注意咽鼓管咽口，圓枕位置及后鼻孔處的腺樣體，利用電動切割吸引器，從腺樣體下緣往上行切割吸切，術(shù)中需保護咽鼓管咽口及圓枕，切割器刀口需始終背向咽鼓管口，紗條壓迫止血，觀察有無腺樣體殘留，直至手術(shù)滿意。術(shù)畢常規(guī)應用用1%麻黃素滴鼻液3～4天，并抗感染治療1周。

2 結(jié)果

79例患兒術(shù)后咽腔及鼻咽部明顯擴大，至2～3周創(chuàng)面光滑，鼻咽腔通暢。術(shù)后隨訪3～6 個月，患兒睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣等癥狀全部消失，睡眠時呼吸平穩(wěn)，手術(shù)效果滿意。

3 討論

腺樣體又稱增殖體，是位于鼻咽部頂后壁增生的淋巴組織，表面常有5～6條縱形溝，呈橘瓣狀，6～7歲時最大，至12歲時逐漸萎縮消失。兒童期由于機體免疫功能發(fā)育不完全，炎癥刺激使腺樣體發(fā)生病理性增生，導致腺樣體肥大。目前腺樣體肥大的診斷包括：視診、觸診、鼻咽側(cè)位 X 線片、CT及鼻咽鏡檢查等。其中，臨床上多采用鼻咽側(cè)位 X線片和電子纖維鼻咽鏡檢查來診斷腺樣體肥大[2]。腺樣體肥大是兒童常見疾病之一，常常引起兒童慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎、鼾癥等；長期的張口呼吸還可引起患兒頜面部發(fā)育障礙。因此腺樣體肥大伴睡眠呼吸暫停一經(jīng)確診，需盡早手術(shù)切除。傳統(tǒng)的腺樣體切除方法是腺樣體刮匙切除法[3]。此種方法非直視下切除，通常依靠術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗，盲目性較大，易造成腺樣體組織殘留及副損傷，尤其是突入后鼻孔內(nèi)的腺樣體組織，易殘留導致術(shù)后癥狀改善不明顯，需再次手術(shù)。由于鼻內(nèi)窺鏡具有良好的照明、多角度及視野直觀清晰，使鼻內(nèi)窺鏡下的手術(shù)有了較大的發(fā)展，手術(shù)適應癥和范圍逐漸擴大[4]。對于肥大的腺樣體組織，如肥大的組織阻塞并突入后鼻孔的腺樣體應徹底切除，而腺樣體下緣，靠近口咽部的腺樣體組織，切割不可過深。我科認為，切割至咽鼓管圓枕水平即可，否則易切除過深引起較明顯的出血，往往需單雙極電凝止血。此外，術(shù)中導尿管不可系緊，避免引起軟腭、懸雍垂水腫。在咽鼓管圓枕附近手術(shù)時，切割頭刀口方向應朝向內(nèi)側(cè)，以免損傷咽鼓管圓枕及咽口。術(shù)中應注意保護下鼻甲及鼻中隔后端避免損傷，預防術(shù)后粘連、后鼻孔狹窄等。手術(shù)結(jié)束時應仔細檢查雙側(cè)后鼻孔是否暢通，以免該處腺樣體殘留而影響手術(shù)效果。總之，我科認為該術(shù)式可作為腺樣體切除術(shù)的首選方法。

[1] 許成利,梁建平,陸秋天,等.鼻內(nèi)鏡下 2種腺樣體手術(shù)方式的療效對比分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011(11).

[2] 張軍,申緒斌.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻治療腺樣體肥大 23例療效分析[J].中國全科醫(yī)學,2011(18).

[3] 蒙逖航,黎柱楊.扁桃體及腺樣體切除術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的療效[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2008,8(2): 106-107.

[4] Meng TH,Li ZY.Therapeutic effect of tonsillectomy and adenoidectomy on pediatric obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J]. Chinese Journal of Ophthalmology and Otorhinolaryngology,2008, 8(2):106-107.

R562.1

A

1673-5846(2014)01-0273-02

唐山市灤南縣醫(yī)院，河北唐山 063500