李 樂

癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床診治分析

李 樂

目的探討癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）的病因、診斷和治療。方法選取我院2008年1月～2013年1月收治的38例SE患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果經(jīng)治療后，36例患者基本臨床控制發(fā)作（94.7%）：2h內(nèi)控制25例，12h內(nèi)控制8例，24h內(nèi)控制3例，其中2例患者發(fā)作控制后出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力下降，回訪半年無改善；1例患者無效轉(zhuǎn)院，1例合并肺部感染患者死于呼吸衰竭。結(jié)論及時(shí)有效的控制SE發(fā)作，注意保持呼吸道通暢，并注重并發(fā)癥的治療，可減少SE患者的致殘率和病死率。

癲癇持續(xù)狀態(tài)；臨床診治；分析

癲癇持續(xù)狀態(tài)（Status Epilepticus,SE）是超過大多數(shù)癲癇發(fā)作類型的患者發(fā)作持續(xù)時(shí)間后，仍未停止的臨床征象，或反復(fù)的癲癇發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復(fù)到正?；€[1]。SE是神經(jīng)內(nèi)科的急重癥，若不及時(shí)控制，則易出現(xiàn)神經(jīng)元毒性損傷、呼吸循環(huán)衰竭，或因并發(fā)肺炎、心律失常等導(dǎo)致腦部供血供氧不足而引起不可逆的損害，從而大大降低患者病后的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。因此盡可能早的控制SE發(fā)作，注意保持呼吸道通暢，并注重并發(fā)癥的治療，可減少患者的致殘率和病死率[2]。現(xiàn)將我院收治的38例SE患者分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2008年1月～2013年1月收治的38例SE患者，女15例，男23例，年齡15～69歲，平均40.5歲；其中15～30歲有13例，30～50歲有15例，50歲以上10例。腦梗死12例，腦出血8例，腦外傷5例，結(jié)核性腦炎1例，病毒性腦炎5例，腦腫瘤1例，其余6例無明顯病因；既往癲癇病史 21例，其中自行停用抗癲癇藥物者13例，呼吸道、肺部或尿路感染者5例，受到精神刺激者1例，孕婦1例，發(fā)病前嗜酒者1例。

1.2 臨床表現(xiàn)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)25例，陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)7例，肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)3例，單純部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作持續(xù)狀態(tài)3例。所有患者均行腦電圖檢查，其中中度以上異常腦電圖35例，彌漫性棘-慢波明顯增多15例，尖-慢波明顯增多 10例，所有患者均可見部分導(dǎo)聯(lián)尖波和棘波增多。

1.3 治療全部患者入院后立即給予低流量吸氧，心電監(jiān)測(cè)，應(yīng)用壓舌板加毛巾放置口中，防止發(fā)作時(shí)咬傷舌頭，并注意吸痰，防止窒息，藥物治療上首選地西泮，成人劑量10～20mg，單次劑量不超過20mg，效果不佳時(shí)給予生理鹽水500ml＋地西泮針50mg靜脈點(diǎn)滴維持，每日劑量不超過100mg，同時(shí)注意觀察呼吸變化，若出現(xiàn)呼吸暫停，給予尼可剎米和洛貝林靜脈點(diǎn)滴興奮呼吸，另外，給予苯巴比妥鈉肌肉注射q8h或q6h維持防止再次發(fā)作，對(duì)于部分難治性癲癇，給予利多卡因 2～4mg/kg加入10%葡萄糖內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，或給予氯硝安定3mg靜脈注射，注意觀察心率。并加用甘露醇和速尿等降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。最后急查電解質(zhì)、血?dú)夥治?，如有電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒者給予對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

全部38例患者經(jīng)治療后，36例患者基本臨床控制發(fā)作（94.7%）：2h內(nèi)控制25例，12h內(nèi)控制8例，24h內(nèi)控制3例，其中有2例患者發(fā)作控制后出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶力下降，回訪半年無改善；1例患者無效轉(zhuǎn)院，1例合并肺部感染患者死于呼吸衰竭。

3 討論

癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）作為癲癇的一個(gè)特殊類型，按病因可分為繼發(fā)性和特發(fā)性。繼發(fā)性癲癇可由皮質(zhì)發(fā)育障礙、腦瘤、頭部外傷、腦血管疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等引起，在本組患者中，以腦血管疾病作為病因占20例（52.6%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染6例（15.8%），提示位居SE的第一位和第二位的重要病因，與臨床文獻(xiàn)大多數(shù)報(bào)道的基本相符，而在治療SE的過程中必須注重原發(fā)病的治療，達(dá)到較長(zhǎng)時(shí)間有效控制目的[3]。既往癲癇病史的患者中，有 13例（61.9%）自行停藥，引發(fā)了更為嚴(yán)重的SE，必須做好宣教，強(qiáng)調(diào)持續(xù)服藥的重要性。特發(fā)性癲癇的病因目前傾向于是基因突變和部分先天因素所導(dǎo)致，有一定的遺傳因素，在本組患者中占6例（15.8%）。

癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和發(fā)作持續(xù)時(shí)間，但因?yàn)榇蠖鄶?shù)癲癇患者發(fā)作持續(xù)時(shí)間無法確定，一般來說連續(xù)癲癇發(fā)作超過5min就是癲癇持續(xù)狀態(tài)。結(jié)合腦電圖結(jié)果，如果在發(fā)作間期出現(xiàn)癇樣放電，如廣泛的棘-慢波和尖-慢波明顯增多，則對(duì)SE有輔助的診斷意義，但需要排除其它非癲癇性發(fā)作性疾病。在本次研究中，有35例的患者均為中重度異常腦電圖，占92.1%，突顯了腦電圖對(duì)于癲癇診斷的重要意義。

治療SE的目的在于保持穩(wěn)定的生命體征和進(jìn)行心肺功能支持，終止SE發(fā)作，以減少對(duì)腦部神經(jīng)元的損傷，盡可能的根除病因，同時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[4]。由于SE有急性起病且易于引起窒息的特點(diǎn)，所以需要即刻加強(qiáng)保障呼吸道的暢通，注意觀察血氧飽和度，并及時(shí)行氣管插管術(shù)，必要時(shí)應(yīng)用人工氣囊或呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)建立靜脈通道，若病情控制不理想應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)ICU治療。目前公認(rèn)的終止SE發(fā)作的首選藥物是地西泮，首選靜脈推注，必要時(shí)應(yīng)考慮維持靜滴，每天用量不超過100mg為宜。因其可引起呼吸抑制，需注意觀察呼吸情況和血氧飽和度。同時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用苯巴比妥鈉，效果更佳。地西泮的作用機(jī)理主要是增強(qiáng)了突觸前抑制，抑制皮質(zhì)-丘腦和邊緣系統(tǒng)的致癇灶引起癲癇活動(dòng)的擴(kuò)散，而苯巴比妥的作用機(jī)理主要是抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)單突觸和多突觸的傳遞。兩者聯(lián)用有增強(qiáng)抑制作用的效果。上述兩種藥物控制效果不理想，加用了氯硝安定或利多卡因，除 1例患者因家屬當(dāng)日要求轉(zhuǎn)院，未能觀察足夠長(zhǎng)的時(shí)間外，其他患者均最后成功控制了SE發(fā)作。但利多卡因可引起心律失常，需要注意監(jiān)測(cè)心電圖，若出現(xiàn) P-R間期延長(zhǎng)或QRS波增寬，或出現(xiàn)其它心律失常的患者應(yīng)立即停用，如原有嚴(yán)重心傳導(dǎo)阻滯的患者則應(yīng)禁用。腦水腫為癲癇持續(xù)狀態(tài)常見并發(fā)癥，甘露醇和速尿聯(lián)用效果佳，但如果患者合并心衰或腎功能衰竭，則應(yīng)慎用甘露醇，因其加重了心臟和腎臟的負(fù)擔(dān)。如出現(xiàn)高熱、代謝性酸中毒、高滲狀態(tài)者應(yīng)及時(shí)處理和糾正，并需注意給以營養(yǎng)支持治療。感染也是本組SE患者常見的誘因和并發(fā)癥，38例患者中有5例呼吸道、肺部或尿路感染者，必須加強(qiáng)抗感染，尤其對(duì)于年老或合并其它基礎(chǔ)疾病的患者，如本組SE病例中的1例69歲患者，合并肺部感染，雖經(jīng)積極的搶救治療，最后仍然因呼吸衰竭而死亡，為本組唯一死亡病例，提示在積極控制SE發(fā)作的同時(shí)，必須加強(qiáng)并發(fā)癥的治療。另外，有2例患者在當(dāng)?shù)刂委煶^12h無效方轉(zhuǎn)我院治療，最后SE發(fā)作控制，但仍留有反應(yīng)遲鈍、記憶力下降，回訪無改善，證明及時(shí)有效控制SE發(fā)作對(duì)預(yù)后有重要影響。

[1] Shorvon S.Status Epilepticus:its clinical features and treatment in children and adults[N].New York:Cambridge University press,2006.

[2] 張獻(xiàn),鄭金甌.應(yīng)用磁共振及彌散張量成像技術(shù)對(duì)強(qiáng)直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者腦損害的臨床研究[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2013,30(4):359-361.

[3] 林燕妮,朱健清,陸益就.癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2013,21(6):149-150.

[4] 吳江,賈建平,崔麗英.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010: 301-308.

R742.1

A

1673-5846(2014)01-0269-02

廣西浦北縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西欽州 535300