魏慧生

116例單純甲狀腺自身抗體陽性孕婦妊娠期的動態(tài)觀察

魏慧生

甲狀腺；自身抗體陽性；孕婦妊娠期

甲狀腺過氧化物酶（TPO）參與甲狀腺素的合成，是最早發(fā)現(xiàn)的甲狀腺自身抗原之一。當甲狀腺存在自身免疫功能紊亂時，易產(chǎn)生特異性自身抗體，血清 TPOAb陽性是存在甲狀腺自身免疫紊亂的標志。甲狀腺自身抗體陽性的妊娠女性在妊娠期體內(nèi)甲狀腺激素能否滿足需求的增加，促甲狀腺激素是主要的觀察指標，也是診療過程中的主要觀察指標。本文篩選了2011年8月～2013年2月甲狀腺功能正常及自身抗體陽性的妊娠婦女116例，觀察妊娠期促甲狀腺激素、游離甲狀腺素、甲狀腺過氧化物酶抗體的變化，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2011年8月～2013年2月本院門診患者148例，年齡22～35歲，平均28.5歲；初產(chǎn)婦72例，經(jīng)產(chǎn)婦60例，人工助孕16例，有自然流產(chǎn)史86例。其中131碘治療史2例，甲狀腺手術史13例，甲狀腺疾病家族史60例。中途轉往其它醫(yī)院就診者22例，10例妊娠期出現(xiàn)流產(chǎn)，共計32例不計入觀察之列，116例完成妊娠期監(jiān)測。

1.2 臨床表現(xiàn)116例患者均無心悸、乏力、易怒、消瘦、畏寒、顏面浮腫等癥狀，體檢有不同程度的甲狀腺腫大，質(zhì)地中等，可活動，無觸痛，其中甲狀腺Ⅰ°腫大86例，Ⅱ°腫大28例，Ⅲ°腫大2例。

1.3 輔助檢查采用羅式全自動生化儀，試劑原裝配套。甲狀腺功能檢測指標為三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）。116例患者單純TPOAb滴度升高者52例，TPOAb和TgAb兩者均升高者64例；TSH受體（TRAb）全部陰性，紅細胞沉降率均正常。甲狀腺彩色B超示116例甲狀腺回聲不均勻或低回聲，其中甲狀腺結節(jié)8例，均未做吸131碘率和甲狀腺穿刺檢查。

1.4 診療標準依據(jù)中華醫(yī)學內(nèi)分泌分會和圍產(chǎn)期分會關于妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[1]，妊娠期婦女血清TSH治療目標是T1期（1～12周）0.1～2.5mIU/L，T2期（13～27周）0.2～3.0mIU/L，T3期（28～40周）0.3～3.0mIU/L，超過此單位即開始治療，以達到上述治療目標。妊娠期臨床甲減診斷標準為 TSH升高超過妊娠期特異的參考值上限，且FT4水平降低，小于參考值下限。亞臨床甲減是指孕婦血清 TSH水平高于妊娠期特異的參考值上限，而FT4水平在參考值范圍內(nèi)。

1.5 監(jiān)測程序及結果116例患者在妊娠T1、T2期每4～6周監(jiān)測1次，28周至分娩至少1次，妊娠前和分娩時做甲功五項檢測。監(jiān)測結果顯示：TSH水平隨妊娠進展而逐漸升高，在妊娠第12～16周達高峰，平均升高 1.5～4.1mIU/L，僅有 2例在妊娠32周后升高，升高僅0.8mIU/L，分娩時有27例TSH正常。于此對應FT4水平降低高峰出現(xiàn)在妊娠16～24周。妊娠前TPOAb和TgAb滴度水平越高TSH升高的比例較大，F(xiàn)T4降低的時間也較早，臨床甲減和亞臨床甲減的發(fā)生率較高。

1.6 診療與轉歸116例患者在妊娠期39例診斷為臨床甲減，50例診斷為亞臨床甲減，分別給予左甲狀腺素鈉12.5～75.0μg/d，早膳前服用。以TSH監(jiān)測結果作為藥物劑量調(diào)整依據(jù)，維持 TSH在允許范圍內(nèi)。有10例在T1期出現(xiàn)流產(chǎn)未計入觀察之列；13例在36～38周出現(xiàn)早產(chǎn)，胎兒均存活；其余均順利完成妊娠。新生兒足跟血檢測均未出現(xiàn)甲狀腺功能異常。

2 討論

TPOAb和TgAb是自身免疫性甲狀腺炎的重要診斷指標。TPOAb參與在橋本甲狀腺炎和萎縮性甲狀腺炎有關組織的破壞過程。單純甲狀腺自身抗體陽性的孕婦在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下，已受損傷的甲狀腺不能隨妊娠周數(shù)的增加而分泌足量的甲狀腺素，甲狀腺失代償可出現(xiàn)亞臨床甲減或臨床甲減，與Negro等[2]的觀察基本吻合。

從患者病史可以看出，甲狀腺自身抗體陽性的女性有自然流產(chǎn)史，特別是反復性自然流產(chǎn)史的女性妊娠前做甲狀腺功能評估極為必要，并在妊娠期認真監(jiān)測TSH的變化，在TSH升高時及時治療，使TSH在允許范圍內(nèi)。亞臨床甲減和臨床甲減對妊娠結局和后代神經(jīng)智力發(fā)育存在不同程度的負面影響。經(jīng)正規(guī)的補充左甲狀腺素鈉和TSH監(jiān)測，此類女性可健康的完成妊娠及生育過程。

內(nèi)分泌學和圍產(chǎn)醫(yī)學務必對準備妊娠或妊娠早期（4周）的女性開展甲狀腺疾病的篩查，特別是流產(chǎn)史、反復流產(chǎn)史、甲狀腺疾病家族史、甲狀腺疾病史（甲狀腺手術史或131碘治療史）、甲狀腺自身抗體陽性的婦女、不孕婦女等高危人群進行甲狀腺疾病目標篩查。從該組病例的監(jiān)測中體會到篩查指標選擇TSH、FT4、TPOAb較為合理，篩查時機最好是懷孕前，最遲不宜超過妊娠6周[3]，有助于及時發(fā)現(xiàn)與處置異常情況，對減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生，改善妊娠結局有重要意義。

參考資料

[1] 滕衛(wèi)平,段濤,寧光,等.妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2012,28(5):354-371.

[2] Negro R,Formoso G,Mangieri T,et al.Levothyroxine treatment in thyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease:effets on obstetrical complications[J].J Clin Endocrimol Metab,2006,91(7): 2587-2591.

[3] 邵加慶,田成功.為嬰兒著想,進一步支持妊娠期甲狀腺功能篩查[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(7):611-612.

R446.62

A

1673-5846(2014)01-0114-02

山西煤炭中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西太原 030000