華 穎

（中國人民大學中國社會保障研究中心 北京 100872）

英國全民醫(yī)療服務（N H S）體系始建于1948年，是首個為全體國民提供免費醫(yī)療服務的國家衛(wèi)生體系。早期國家福利制度的建立依賴戰(zhàn)時的社會共識，并希望通過福利進一步凝聚社會。N H S 的基本特征包括：政府通過中央一般稅收籌資，向全民提供普惠性的綜合服務；國民接受醫(yī)療服務時基本免費，個人所獲得的服務僅基于臨床需求而非支付能力。經過多年發(fā)展，NHS歷經內部市場化、政府職責調整等變革，但國家仍扮演主導角色，公平普惠的理念沒有動搖，一般稅收仍是首要籌資來源。

1 NHS的組織體制及基本特征

2010年英國大選后，保守黨與自由民主黨組成的聯(lián)合政府在卡梅倫首相的領導下，開始對醫(yī)療衛(wèi)生體系進行新一輪改革。盡管由國家稅收統(tǒng)一籌資，英格蘭、蘇格蘭、北愛爾蘭和威爾士的NHS分開管理且有差異。英格蘭的NHS是改革的前哨陣地，且規(guī)模占全英的85%。本文的討論限于英格蘭。

2012年出臺的《Health and Social Care Act》（《醫(yī)療和社會照護法案》）構建了現(xiàn)行的組織架構。新的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)自2013年4月起全面實施，負責規(guī)劃購買、監(jiān)管、支持NHS的機構進行了重組和改革，而機構間的互動關系也有所調整。

1.1 醫(yī)療服務規(guī)劃購買和供給職責的分離

NHS迄今為止最為深刻的結構調整，是于上世紀90年代創(chuàng)立的“購買者”和“服務者”分離的內部市場。此前，衛(wèi)生行政部門同時擔負著醫(yī)療服務規(guī)劃和供給的責任。通過內部市場的建立，政府退出服務直接提供者角色，而N H S也具有了類似醫(yī)療保險的第三方支付者。供購分離的設計一方面使得資源由供方完全主導開始向購方傾斜，另一方面確立了購買者尋求“物有所值”服務的導向，為NHS注入了成本意識，并一定程度上解決了克責問題。

20多年來，負責醫(yī)療服務規(guī)劃和購買（簡稱規(guī)購）的組織名稱和具體機制一直在調整。2013年改革前，10個戰(zhàn)略性衛(wèi)生行政部門（SHAs）和由其監(jiān)管的一百多家初級診療信托（PCTs）一直負責服務的規(guī)劃和購買。此次改革撤銷了這兩類機構，將醫(yī)療服務“規(guī)購”組織從行政序列中剝離，取代其的是地方層面的211個臨床診療規(guī)購集團(CCGs)和國家層面的機構NHS英格蘭（NHS England）。

CCGs 是新系統(tǒng)的基石，它們被賦予重大權責——依靠對當地居民需求的了解，為其覆蓋的民眾購買符合標準的醫(yī)療服務，包括急診、住院、社區(qū)服務等。2013-2014年度，CCGs 負責總額為650億英鎊，約60%的NHS總購買預算。NHS醫(yī)院、社區(qū)健康中心、志愿或私人部門等各種性質的醫(yī)療機構都可以爭取合同、提供服務。英格蘭現(xiàn)有的8000個全科醫(yī)生（GPs）執(zhí)業(yè)單位都成為所在地區(qū)CCGs 的一部分。CCG采取理事會方式治理，理事會成員包括全科醫(yī)師、醫(yī)院醫(yī)師、護士、公眾代表。CCG 購買服務的資金仍來自于財政，卻是獨立公法人，對地方事物具有自主運營權，不受制于行政命令。

NHS England 是設定NHS總體方向和全國標準的組織，它與政府保持一定距離獨立運作。自2013年4月起，該機構肩負起950億預算的N H S 購買責任，負責向地方CCGs 撥款并對其進行監(jiān)督。針對小部分人群的特殊?？品沼蒒HS England 集中購買。這些專科服務對設施和人員要求較高，且通常非常昂貴，但使用率低，集中規(guī)劃更加合理。NHS England 還通過直接合同購買全科醫(yī)師服務、藥品、牙科、眼科服務并對其進行管理。

1.2 醫(yī)療服務體系：分級診療、逐級轉診

NHS由三級醫(yī)療服務供給體系構成。初級醫(yī)療服務主要由全科醫(yī)師提供，二級、三級服務主要是住院和?？品眨邮辙D診的病人，或處理事故和急診病人。

對初級醫(yī)療服務的重視是NHS的核心特點。遍布各社區(qū)的全科醫(yī)生為注冊居民提供首診，并根據病情轉診。英國全科醫(yī)生是獨立的自雇者，這是N H S 建立之初爭取醫(yī)界支持而妥協(xié)的結果。診療路徑的設計原則是盡可能地在醫(yī)院外的基層社區(qū)內提供服務，全科醫(yī)生是住院?？品盏氖亻T人，同時也主導病人住院服務的選擇。二級醫(yī)療服務由地區(qū)綜合醫(yī)院提供，接收全科醫(yī)生的轉診。針對更為復雜病情的?？品眨刺峁┤壏盏尼t(yī)院通常設在倫敦等人口密集地。接受三級服務需經過二級專家的轉診。英國醫(yī)院的布局基于整體規(guī)劃，基本構想是：遍布各地的地區(qū)綜合醫(yī)院輔以跨區(qū)域的?？漆t(yī)院。正因如此，同類型醫(yī)院不會相鄰而建，醫(yī)療機構間更多是合作而非競爭關系。這不同于美國等一些國家，它們的醫(yī)院發(fā)展和布局由市場推動和形塑。

NHS醫(yī)院由NHS hospital trust（直譯為醫(yī)院信托）管理。Trust 在此是指具有特定理事會治理結構、法人化的機構。2004年起，NHS醫(yī)院開始陸續(xù)取得基金會（Foundation Trusts）地位，這意味著醫(yī)院成為獨立的、自治管理的法人實體，不再受制于衛(wèi)生行政部門的直接控制和日常管理，特別是在財務、人事、經營管理方面擁有更大的自主權。新型醫(yī)院還引入了合作性質的、公眾參與的治理結構，需對理事會成員（包括患者、公眾和伙伴組織）、服務購買者、議會等負責。

2 NHS最新的結構調整和改革趨勢

2013年4月實施的醫(yī)改方案雖被稱為最大刀闊斧的改革，卻未能撼動NHS的根本原則，更多表現(xiàn)出改革的延續(xù)性。新醫(yī)改進一步削弱了政府的直接責任、限制了衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療服務機構的微觀管理和干預；繼續(xù)向地方和社會放權，并讓全科醫(yī)生在服務的規(guī)劃和購買中扮演更重要的角色；通過增強NHS醫(yī)院的自主性和鼓勵私人醫(yī)院的參與，在醫(yī)療服務領域引入更多的競爭；這種看似私有化的轉變備受爭議，加之立法過程又開啟了討論窗口期，改革草案在經過一年多激辯、數千項修正后才終獲通過。

2.1 政府職能調整

早期的NHS通過以衛(wèi)生部為頂端的科層組織，以控制和命令模式來組織和管理。國家深刻介入醫(yī)療系統(tǒng)，衛(wèi)生大臣有廣泛的裁量權和影響力。隨著內部市場的建立，政府逐步轉變?yōu)楸O(jiān)管者、協(xié)調者。近期改革進一步限制了政府對NHS的微觀管理。在衛(wèi)生大臣和衛(wèi)生部承擔最終責任的前提下，明確限制其直接介入NHS事務。同時，新創(chuàng)立的若干非政府公共機構——如NHS England、Monitor（獨立監(jiān)管局）等，承擔了一些衛(wèi)生部的原有職責。

通過內部市場的創(chuàng)建和將一些權力交由自治主體，NHS的權責分配和運行機制呈現(xiàn)了深刻改變：國家-地區(qū)自上而下的等級互動模式削弱了，取而代之的是：（1）服務購買者和提供者之間的橫向聯(lián)系，并鼓勵服務提供者之間的競爭；（2）地方責任強化，由專業(yè)人員組成的地方自治組織承擔了服務“規(guī)購”的責任，地方政府也被賦予公共衛(wèi)生職責。

與此同時，國家對醫(yī)療服務質量、安全性、成本效益的監(jiān)督和規(guī)制加強了。國家層面上，衛(wèi)生部制定和監(jiān)控標準、規(guī)制醫(yī)療服務的工作由若干獨立的部門協(xié)助，這些組織被稱為與政府“保持一臂之隔”的機構，具有較大的自主性、權威性和執(zhí)行力，大多直接對議會負責。國家監(jiān)管的加強，一方面是由于競爭的醫(yī)療服務市場可能會帶來質量下降、公平性降低等問題，為保證醫(yī)療服務體系的正常運作、實現(xiàn)有規(guī)制的競爭，國家監(jiān)管和市場競爭得到了同步強化；另一方面，內部市場的創(chuàng)建使得政府得以超脫醫(yī)療服務的日常管理，扮演全行業(yè)中立和公正的監(jiān)管者。

此外，在放權和加強市場機制的改革中，英國政府堅守了公共衛(wèi)生這個更需要直接介入的領域。最新的組織架構中公共衛(wèi)生從NHS中分離，交由地方行政部門負責并給予相應財政支持。在國家層面，新建立的英格蘭公共衛(wèi)生局直接向國家衛(wèi)生大臣負責，并通過地方行政部門履行職責。

2.2 醫(yī)療服務購方改革：強化全科醫(yī)師守門人、導航者的角色

由內部市場引入的購供分離是N H S 發(fā)展的分水嶺。此后20多年的改革中，醫(yī)療資源逐步由醫(yī)院醫(yī)生向全科醫(yī)師轉移、從供方完全主導向購方轉移。盡管負責服務“規(guī)購”的組織和機制在調整，但已呈現(xiàn)兩種趨勢：一是購買組織的自主性逐步增強，由咨詢性質的附屬機構發(fā)展為獨立機構；二是持續(xù)進行了各種形式的讓全科醫(yī)師參與服務購買的局部嘗試。

在新一輪的購方改革中，由全科醫(yī)生主導的數百法定機構CCGs 在住院和社區(qū)服務合同上有了廣泛的影響力。新的“規(guī)購”組織進一步去行政化，成為獨立公法人。全科醫(yī)師等臨床專業(yè)人員有了更大的管理與財務權利：他們不僅提供初級醫(yī)療服務，而且決定著醫(yī)療資源的分配。全科醫(yī)生接診患者后，可以決定將患者轉診至不同性質的醫(yī)療機構，同時對決策的成本負責。初級醫(yī)療服務提供者守門人、導航者的角色得到強化。

全科醫(yī)生主導的服務“規(guī)購”鞏固了初級醫(yī)療的基礎地位，也使住院服務的“規(guī)購”更具有針對性。但從操作層面上看，還面臨一些實際問題，包括全科醫(yī)生是否有足夠精力和財務管理經驗。另外，在這種新的組織形式下，全科醫(yī)生實際扮演了醫(yī)療費用控制的主角，這可能會對NHS強大的初級醫(yī)療的核心——醫(yī)患間和諧的互信關系帶來沖擊。

2.3 醫(yī)療服務供方改革：增強NHS 醫(yī)院的自主性、強化市場機制

在最新一輪改革中，醫(yī)療服務的市場化繼續(xù)向前推進，公立醫(yī)院的自主性和醫(yī)療服務機構間的競爭性進一步增強。法案要求所有的NHS醫(yī)院都須在2014年4月前通過整改或合并取得基金會地位。截至2013年7月，已有147家取得基金會地位的醫(yī)院信托。由于新型醫(yī)院在財務、人事、管理方面擁有更大的自主權，特別是可以保留結余用于改進服務，競爭逐步有了根基。新的法案還鼓勵私立醫(yī)院與NHS醫(yī)院競爭，并允許跨國醫(yī)藥公司進入。

英國政府雖然繼續(xù)放松對醫(yī)療服務的直接管制，強化市場競爭，加快醫(yī)療機構法人化、獨立性進程，甚至允許公立醫(yī)療機構資本運作，但稅收仍是NHS醫(yī)療機構的主要資金來源，這是N H S 維持公平普惠性、不至異化的本質保障。同時，政府對醫(yī)療服務質量、安全性和成本效益有了更明確的要求和實現(xiàn)手段。

3 評析：對中國的若干啟示

雖然中國已選擇以醫(yī)療保險為主體的醫(yī)療保障制度而非財政供款的福利型制度，更多的遵循權利和義務對應的保險原則，但NHS仍可提供他山之石的借鑒。

3.1 公平普惠的基本理念

縱觀65年間NHS歷次改革，由初建時的中央政府集權、直接組織提供服務，發(fā)展到向社會、地方分權和引入市場競爭機制，公平普惠的基本理念和原則未曾動搖。其制度設計理念，即“讓所有人不再因為經濟原因而忍受疾病煎熬或痛苦等待死亡，是一個文明社會最起碼的標志”得到了堅守。

NHS通過全科醫(yī)生提供初級服務和逐級轉診實現(xiàn)的基層首診、分級醫(yī)療，以及通過排隊機制實現(xiàn)的急慢分治，實質都是醫(yī)療資源的配置機制。這樣的資源分配注重保健和預防，且根據患者醫(yī)療需求的急迫程度進行。有更高支付能力或需求者可以選擇私人醫(yī)療服務，此舉也可使公共醫(yī)療資源更多流向普通工薪階層和低收入群體。相比中國醫(yī)療保險體系由于制度在人群、城鄉(xiāng)、地區(qū)間的割裂而公平性不足、待遇不一致，以及醫(yī)療資源分配的畸輕畸重，NHS的資源配置方式顯然更加公平合理且有效率。

3.2 合理設計的市場機制

在理論上，市場機制如購方選擇和供方競爭可帶來服務效率和質量的提升，但英國內部市場改革的實踐表明市場機制必須合理設計方能發(fā)揮積極作用。一些研究者認為，由于購方選擇有限、政治干預、醫(yī)療服務準入和退出的障礙、信息不充分等原因，N H S 真正的市場和競爭并未出現(xiàn)。在需求超過供給的情況下購方沒有選擇的空間。由于擔心醫(yī)院關閉帶來的政治影響，購方在尋求更高質量和效率、更換醫(yī)療機構時也會面臨來自政府的壓力。就診療習慣來說，英國人并不看重自由擇醫(yī)權，他們習慣于和自己的全科醫(yī)生建立長期關系。指標管理雖有助于對醫(yī)療機構的激勵，但指標的設計并不容易。更易測量和被感知的指標，例如縮短等候時間，通常成為監(jiān)管重點。但是組織的產出是多維的，將重點僅放在易測量的產出上常導致得不償失。例如，改革后病人等候時間確實縮短了，但卻出現(xiàn)了以不易測量的醫(yī)療質量下降為代價的對策行為，管理成本也隨之上升。可見，合理的市場機制要求減少醫(yī)療服務準入和退出的行政障礙；讓醫(yī)保經辦機構有動力尋求“物有所值”的服務；確保醫(yī)療質量和公平性的監(jiān)管機制也須到位。

3.3 充分重視初級醫(yī)療服務

全科醫(yī)療服務及守門人制度是NHS之基。英國的全科醫(yī)師經過嚴格的專業(yè)訓練，收入頗豐。他們診療時具有整體觀，同時強調預防保健，進而有助于降低可預防疾病的成本并提升整體效率。

英國的全科醫(yī)生扮演著提供首診和轉診服務的樞紐作用和雙重角色。近期改革賦予他們更廣泛的權利和資源，即主導二級醫(yī)療資源的分配。全科醫(yī)生對自己的病人較為了解，讓他們主導資源的分配有其合理性。

3.4 醫(yī)療衛(wèi)生事務宜與政府保持適當距離

由于稅收籌資的特征和政府的深刻介入，NHS在尋求自身平衡和發(fā)展上面臨挑戰(zhàn)。NHS與政府和黨派的變動無法保持隔離，易淪為政府多變政策的犧牲品，導致穩(wěn)定政策環(huán)境的缺乏和高昂的適應成本。

值得注意的是，即使是在財政籌資和政治干預頗深的N H S 系統(tǒng)中，內部市場的創(chuàng)建使得醫(yī)療服務提供者獨立于衛(wèi)生部并免受直接行政干預，私立機構也可參與提供服務。將醫(yī)療機構的管理權從行政部門分離，一方面是政府以獨立規(guī)制者、法定監(jiān)管者的角色來設定醫(yī)療體系的整體框架并客觀評價服務質量和效率的前提；另一方面也使衛(wèi)生行政機構能超脫醫(yī)院的日常管理，轉而關注公共衛(wèi)生等更需直接介入的領域。

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