于瑞均

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

天津醫(yī)保監(jiān)督檢查體系現(xiàn)代化建設(shè)進程

于瑞均

（天津市人力資源和社會保障局 天津 300040）

率先實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的天津市，順勢而為，通過健全醫(yī)療保險立法，建立專門執(zhí)法機構(gòu)，開發(fā)遠程監(jiān)控系統(tǒng)，強化監(jiān)督檢查。對全市1000萬參保人員、1820余家醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)、3.5萬名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）的就醫(yī)診療行為，以及1萬種品規(guī)的醫(yī)保藥品、5000余種診療項目的使用情況，實行“無盲區(qū)”實時監(jiān)控和監(jiān)督檢查。有效遏制了基金支出快速增長的勢頭，參保人員合法權(quán)益得到保障，促進了社會公平正義。

醫(yī)保監(jiān)督檢查；實時監(jiān)控；特點；成效

1 醫(yī)保監(jiān)督檢查問題的提出

天津市的醫(yī)保制度建立于2001年，至今已歷12個年頭。在一紀(jì)荏苒中，實現(xiàn)了全市省級統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以職工基本醫(yī)療保險制度取代了公費、勞保醫(yī)療制度，以城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，以“一站式”醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算貫通了醫(yī)療保險與醫(yī)療救助、醫(yī)療優(yōu)撫的銜接通道，以政府購買商業(yè)保險的方式解決了“傷、病分?！眴栴}。在此期間人民群眾醫(yī)療保障待遇水平穩(wěn)步提高，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、持卡就醫(yī)、即時報銷等惠民政策全面實施，人民群眾在醫(yī)療保險制度的快速發(fā)展中享受到經(jīng)濟上的實惠和服務(wù)上的便捷。但是，隨著全民、惠民、便民醫(yī)保政策的不斷推進實施，人民群眾就醫(yī)需求釋放集中，醫(yī)療服務(wù)的供給凸顯隨意性，欺詐騙保現(xiàn)象時有發(fā)生，醫(yī)療費用快速增長，嚴重影響了醫(yī)保基金安全和可持續(xù)發(fā)展。

近年來，醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)進展較快，為建設(shè)醫(yī)保在線監(jiān)管奠定了技術(shù)基礎(chǔ)。目前天津已經(jīng)建成覆蓋全部定點醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和藥店的信息化網(wǎng)絡(luò)，建立了覆蓋全部參保人員、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）的基本信息庫，建立健全了覆蓋全部醫(yī)保目錄藥品、醫(yī)用材料、診療項目、醫(yī)療設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，發(fā)放了覆蓋全體參保人員的社會保障卡。這些基礎(chǔ)工程的建立為開發(fā)完善實時監(jiān)控系統(tǒng)創(chuàng)造了有力的條件。

為此，市政府在2011年決定強化醫(yī)療保險監(jiān)督檢查工作，建立和維護正常醫(yī)療保險運行秩序。主要從以下三個方面入手開展工作。

一是健全醫(yī)療保險立法。在總結(jié)10年醫(yī)保運行經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，將行之有效的制度政策、管理服務(wù)措施等上升為政府規(guī)章立法，特別是以細膩的文字表述，明確了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生、藥店和藥師、參保人員和經(jīng)辦機構(gòu)的法律責(zé)任，為開展執(zhí)法提供法律依據(jù)。

二是組建專門執(zhí)法機構(gòu)，開展醫(yī)保執(zhí)法工作。新設(shè)批準(zhǔn)醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所，編制50人，內(nèi)設(shè)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管、法制宣教、案件調(diào)查、信息統(tǒng)計等部門。工作人員主要由臨床醫(yī)學(xué)、法律、信息管理、綜合統(tǒng)計等專業(yè)技術(shù)人員組成。主要職責(zé)是通過信息化手段，對全市1000萬參保人員、1820余家醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)、3.5萬名醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）的就醫(yī)診療行為，以及1萬種品規(guī)的醫(yī)保目錄藥品、5000余種診療項目的使用情況，實行“無盲區(qū)”實時監(jiān)控和監(jiān)督檢查。

三是開發(fā)遠程在線的醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)，為醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所開展執(zhí)法工作提供數(shù)字化技術(shù)支撐。

2 集中精力研發(fā)醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)

在堅持頂層設(shè)計、集中攻關(guān)的原則下，組織了由政策、經(jīng)辦、信息化部門和軟件開發(fā)商共同參與的課題攻關(guān)組，通過半年左右時間的努力，一個以全新監(jiān)管理念嶄新面世的醫(yī)療保險實時監(jiān)控系統(tǒng)研發(fā)成功并投入運營，在全國視域內(nèi)實現(xiàn)了數(shù)字化醫(yī)保監(jiān)管模式，為全面有效打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為提供了有力武器。

實時監(jiān)控系統(tǒng)通過建立全市大集中數(shù)據(jù)庫，開發(fā)建設(shè)了聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控、監(jiān)督管理、地圖導(dǎo)航、宏觀視圖、事后分析5大功能模塊，涵蓋門診、門特、住院、醫(yī)師、藥師、醫(yī)療機構(gòu)、藥品、醫(yī)用材料、診療項目、特殊群體等10大版塊，建立了39大類、245項的基礎(chǔ)監(jiān)控指標(biāo)體系。并將工傷保險納入實時監(jiān)控系統(tǒng)。

醫(yī)保實時監(jiān)控改變了傳統(tǒng)的監(jiān)管方式。通過信息化技術(shù)，對全市醫(yī)保定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）、參保人員的就醫(yī)診療行為，啟動“電子眼”實行“無盲區(qū)”實時網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。通過對海量就醫(yī)診療數(shù)據(jù)自動篩查分析，及時判斷發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為，在網(wǎng)上架設(shè)“紅綠燈”三級監(jiān)管機制，將“跟蹤調(diào)查、重點監(jiān)控、違規(guī)處理”的疑似違規(guī)情況分別以綠色、黃色、紅色三個級別加以區(qū)分，筑起“防護網(wǎng)”。在全面調(diào)研和專家論證的基礎(chǔ)上，對我市突出的門特病種、用藥頻次和發(fā)生費用等指標(biāo)設(shè)定監(jiān)控閾值，劃定“警戒線”。醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)項目在2013年度獲得第四屆政府行政管理創(chuàng)新獎。

該系統(tǒng)的主要特性。一是發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)的及時性，通過監(jiān)控指標(biāo)體系即時篩查展示違規(guī)疑點，通過系統(tǒng)內(nèi)的分級審批流程及時作出相應(yīng)處理；二是實時監(jiān)控的關(guān)聯(lián)性，對全市每一家定點醫(yī)院和藥店、每一位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師藥師、每一位參保人員的就醫(yī)診療情況均能進行實時監(jiān)控，并能相互關(guān)聯(lián)；三是系統(tǒng)界面可視性，用大量的曲線、圖形、照片、地圖把抽象的數(shù)字轉(zhuǎn)化為生動形象直觀的視覺體驗；四是預(yù)警決策支持性，通過系統(tǒng)的宏觀視圖和事后分析兩個模塊的展示可以及時進行政策測算和評估，有針對性地采取相應(yīng)措施。

3 健全制度，依法執(zhí)法

3.1 建立查處工作快速反應(yīng)機制。堅持依法行政，對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)人員，嚴格執(zhí)行“數(shù)據(jù)篩查、量化分析、審批鎖卡、約談核實、實施處理”五步執(zhí)法工作流程。

對參保人員處理程序。停卡人員確定后，由專崗在網(wǎng)上操作該違規(guī)參保人員暫停刷卡；?？ê髤⒈Ｈ藛T再次掛號就醫(yī)時，醫(yī)院端掛號處會提示“您涉嫌違反醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定，社會保障卡已被暫停。請與市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所聯(lián)系，聯(lián)系電話××××、聯(lián)系人×××、聯(lián)系地址×××”。?？ㄈ藛T與監(jiān)督檢查所聯(lián)系后，確定約談時間，約談一般由2名監(jiān)督檢查執(zhí)法人員進行，約談室配有同步錄音、錄像設(shè)備，執(zhí)法人員事先告知參保人員需采集錄音和錄像的程序，同時做好約談記錄工作。對于違規(guī)事實清楚，證據(jù)確鑿的發(fā)出《調(diào)整醫(yī)保結(jié)算方式通知書》，給予停止社會保障卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的處理，?？ㄆ谙抟罁?jù)《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》分為3—12個月不等。

對醫(yī)師處理程序。確定違規(guī)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）名單后，由專崗在網(wǎng)上操作該違規(guī)醫(yī)師（藥師）暫停為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)，暫停后執(zhí)法人員以電話、醫(yī)保支付網(wǎng)絡(luò)及短信方式通知所在定點服務(wù)機構(gòu)醫(yī)保工作部門，發(fā)出《約談通知書》，告知定點服務(wù)機構(gòu)其醫(yī)師（藥師）的違規(guī)行為及擬處理結(jié)果，定點服務(wù)機構(gòu)及其醫(yī)師（藥師）在接到通知后3個工作日內(nèi)提出申辯理由，申辯不成立者正式發(fā)出《中止服務(wù)通知書》，同時，由專崗按照《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》操作暫停為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)期限（一般6-12個月不等）。

3.2 與相關(guān)部門建立協(xié)調(diào)聯(lián)動機制。對擬處理的重大醫(yī)保違規(guī)案件，事前溝通通報衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管部門，相互配合，共同規(guī)范。并與醫(yī)院聯(lián)動，主動上門講解醫(yī)保政策，促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生規(guī)范診療、患者誠信就醫(yī)，使醫(yī)患雙方的就醫(yī)、診療行為更加理性。同時，面對醫(yī)保欺詐騙保行為呈現(xiàn)出的團伙性、隱蔽性和利益鏈條化等特征，為提高案件偵辦效率和處理權(quán)威性，建立公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門聯(lián)合反欺詐常態(tài)工作機制，做到相互溝通支持，定期聯(lián)絡(luò)通報情況，形成強大威懾力，有效地打擊欺詐騙保。

3.3 發(fā)揮社會監(jiān)督作用。通過擴大宣傳，開通多種社會舉報投訴渠道，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)督社會化，形成專門機構(gòu)監(jiān)督與社會監(jiān)督并舉的監(jiān)督體系。同時利用媒體宣傳，以發(fā)布典型案例的方式，加強輿論引導(dǎo)，形成正向激勵。

4 利用新技術(shù)，促進監(jiān)管與服務(wù)融合

4.1 研發(fā)監(jiān)管服務(wù)平臺軟件。首期開通的服務(wù)手段是短信服務(wù)。這個平臺的主要作用是通過醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)與移動互聯(lián)網(wǎng)的對接，架設(shè)起與全市醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）“零距離”聯(lián)系與溝通的服務(wù)橋梁，增強提醒、警示服務(wù)，將監(jiān)督與服務(wù)有效結(jié)合，在加強醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)督職能的同時，以良好的服務(wù)環(huán)境，確保規(guī)范診療行為，維護醫(yī)?；鸢踩?。

4.2 監(jiān)管服務(wù)平臺工作方式。將實時監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)情況分為三個級別，視情節(jié)由重到輕分別用A、B、C 表示。依據(jù)監(jiān)控級別的分類，對進入監(jiān)控范圍的疑似違規(guī)行為較輕的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師),以群發(fā)、特定、專題等方式，通過監(jiān)管服務(wù)平臺發(fā)送告知和提醒短信，并同時發(fā)送醫(yī)療機構(gòu)主管院長、各定點零售藥店店長及其醫(yī)保工作機構(gòu)的負責(zé)人，旨在幫促醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師（藥師）為參保人員提供更好的診療服務(wù)，規(guī)范自身的診療行為。

目前已經(jīng)發(fā)送短信近數(shù)十萬條，起到了較好的警示教育和溝通提醒作用。下一步我們還要開通醫(yī)保監(jiān)督手機應(yīng)用系統(tǒng)，研發(fā)在線互動的智能手機APP,便于醫(yī)生和患者自助查詢、辦事、維權(quán)。

5 取得的成果

實時監(jiān)控系統(tǒng)建立實施以來，實現(xiàn)了高效精確運轉(zhuǎn)，切實為人民群眾的治病保命錢安上“電子眼”“安全鎖”。累計約談參保人員11800余人次、醫(yī)保醫(yī)師藥師916人次，暫停5600多名參保人員刷卡聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、暫停336名醫(yī)師藥師為參保人員服務(wù)，累計追回基金1000余萬元，避免基金損失近億元。處理了123家定點醫(yī)療機構(gòu)，查實并移交司法機關(guān)處理23名欺詐騙保人員，有效地警示了參保人員和醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師，使得就醫(yī)診療行為更加規(guī)范。主要表現(xiàn)在：

一是發(fā)揮了積極的糾錯和警示作用。依法查處醫(yī)保違法分子，相關(guān)騙保人員均得到法律嚴懲。教育了違規(guī)人員，通過約談教育，絕大部分的違規(guī)人員承認自己存在違規(guī)行為，主動接受處理并糾錯。

二是節(jié)約基金支出，維護了基金安全，保障了參保人員合法權(quán)益，促進了社會公平正義。2012年，天津市醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出增幅同比下降16個百分點，有效遏制了基金支出快速增長的勢頭。

三是支持了公立醫(yī)院改革。醫(yī)療秩序和診療行為得到進一步規(guī)范，參保人員就醫(yī)購藥更趨理性。

[1]鐘洪亮.進一步完善醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管機制研究[J].管理現(xiàn)代化,2012(5):12-14.

[2]何江江,胡善聯(lián),張崖冰,等.醫(yī)療保險全民覆蓋背景下的衛(wèi)生服務(wù)體系適應(yīng)性研究:國際經(jīng)驗綜述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010(10):97-99.

[3]梁鴻,趙德余.中國基本醫(yī)療保險制度改革解析[J].復(fù)旦學(xué)報(社會科學(xué)版),2007(1):129-137.

[4]鄭功成.中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（醫(yī)療保障卷）[M].北京:人民出版社,2011.

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

Modernization Process of Tianjin Medical Insurance Supervision and Inspection System

RuiJun Yu
(Tianjin Municipal Human Resources and Social Security Bureau,Tianjin,300040)

Tianjin, which took the lead in achieving the overall planning of medical Insurance at the provincial and urban-rural level, has consequently implemented "no blind area" real-time monitoring and inspecting on the medical behavior of 10 million insured urban residents, over 1820 designated medical care service institutes, 35000 physician (pharmacist), as well as on the use of 10000 kinds of drugs and over 5000 kinds of diagnosis and treatment projects, by improving the medical insurance legislation, establishing special law enforcement agencies, developing remote monitoring system and strengthening supervision and inspection. As a result, it has effectively curbed the rapid growth of fund spending, protected the legitimate rights and interests of the insured persons, and promoted the social equity and justice.

medical insurance supervision and inspection, real-time monitoring, characteristic, ef fi ciency

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)3-38-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.3.7

2014-2-24

于瑞均，天津市人力資源和社會保障局副局長，管理學(xué)博士，主要研究方向：技術(shù)經(jīng)濟及管理，行政法，公共管理，社會保障等。