關(guān)富龍 劉可鑫 王建軍 張寶弟 張鼐鵬

腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)原因分析

關(guān)富龍 劉可鑫 王建軍 張寶弟 張鼐鵬

目的 探討腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)（LC）的可行性。方法 總結(jié)性回顧了我院收治急性膽囊疾病的患者68例行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 本組68例急性膽囊疾病患者均成功行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中發(fā)生大出血2例，進行夾閉或縫扎達到了止血的目的，均在1周經(jīng)保守治療痊愈。結(jié)論 行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)在特殊情況下是較佳的方法，具有療效肯定、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、安全可行等優(yōu)點，實現(xiàn)了治療程序化、規(guī)范化和微創(chuàng)化。【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；膽囊大部切除術(shù)；膽結(jié)石

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，許多開放的手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)的腹腔鏡手術(shù)所替代[1]，繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecytectomy,LC）已經(jīng)在國內(nèi)外成為了膽囊手術(shù)治療的金標準[2]。傳統(tǒng)開腹術(shù)正在被腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)逐步取代。我院于2008年1月至2012年12月共行LC膽囊大部切除術(shù)68例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2012年12月收治的68例急性膽囊疾病患者，女56例，男12例。最大年齡為74歲，最小20歲，平均（48.8± 2.1）歲。其中患者均有不同程度的右上腹疼痛并向右肩背放射、寒顫、發(fā)熱、無黃疸等表現(xiàn)。根據(jù)病史、查體以及B超、CT等輔助檢查，術(shù)前診斷為急性化膿性膽管炎并膽結(jié)石16例，慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作52例。囊壁均增厚為4～8 mm，均行LC術(shù)[3]。

1.2 手術(shù)方法 全麻氣管內(nèi)插管，取仰臥位建立CO2氣腹[腹內(nèi)壓為12 mmHg左右（1mmHg＝0.133 kPa）]，頭高腳低左傾15°～20°，采用4孔法置入腹腔鏡及手術(shù)器械。應先用穿刺針減壓，再用吸引器頭沿膽囊壁邊吸邊推、頓性分離至膽囊頸部，解剖出膽囊頸與膽囊管交界變細的部位后，再向近端分離出適當長度膽囊管。膽囊床電凝止血，0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面，檢查有無出血、膽瘺及膽管損傷或放入一塊小紗布于縫合處觀察紗布是否有黃染，常規(guī)放置引流管于小網(wǎng)膜孔處引流，從右腋前線肋緣下戳孔處引出并縫合固定，放氣腹，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組68例行LC膽囊大部切除術(shù)，僅發(fā)生2例膽囊床大出血，術(shù)中大出血時術(shù)者應冷靜，切忌不能盲目采用電凝、鉗夾止血，對出血點用紗布塊壓住或者無創(chuàng)分離鉗夾住。手術(shù)時間60～160 min，平均（68±3）min，術(shù)中出血量約100～200 ml。術(shù)后根據(jù)情況觀察引流管一般于48～96 h拔除，術(shù)后患者通氣則進流食并下床活動，住院時間與其他LC患者無異，平均住院（4.6±1.1）d，無其他手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 手術(shù)禁忌證逐漸放開 隨著腹腔鏡器械的改進腹腔鏡醫(yī)師經(jīng)驗的積累和手術(shù)水平的提高，在面對復雜的膽囊手術(shù)，禁忌證逐漸解除，LC已逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)[4]。對于病情嚴重的膽囊炎膽結(jié)石、粘連萎縮、壞疽、急性炎癥化膿的患者，如果對其行膽囊切除術(shù)，則必然會出現(xiàn)膽管損傷等并發(fā)癥。尤其是急性壞疽性膽囊炎患者的膽囊壁常壞死，Calot三角粘連、水腫現(xiàn)象較為嚴重，甚至還有可能會出現(xiàn)膽囊與膽囊周圍組織無法分開，粘連在一起的現(xiàn)象，再加上該區(qū)域很容易出現(xiàn)血管變異、膽管變異，使得手術(shù)的難度進一步加重，很難防止出現(xiàn)并發(fā)癥[5]。在這種情況下可行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)，能夠去除大部分病灶，在很大程度上免除二次手術(shù)的痛苦。術(shù)中應充分發(fā)揮術(shù)者的技術(shù)經(jīng)驗和 30°腹腔鏡鏡頭的視角優(yōu)勢，對每1次手術(shù)都應仔細辨認，不能存在僥幸心理[6]。

3.2 LC手術(shù)的欠缺點 ①不能完全清除掉病灶，經(jīng)電燒灼處理后，殘留的膽囊黏膜會由于受到熱傳導的作用而導致肝細胞損傷，本組術(shù)后48 h有18例經(jīng)全自動生化分析儀檢測血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高；②應該要盡量避免出現(xiàn)膽囊惡性病變可能；③膽囊在手術(shù)過程中處于開放狀態(tài)，使得腹腔很容易出現(xiàn)感染、污染；④雖經(jīng)電燒灼處理，但未完全破壞了殘留的膽囊黏膜，在手術(shù)后仍然會存在膽漏的可能，估計與肝面迷走膽管再通、毛細膽管損壞有關(guān)；⑤膽囊大部切除術(shù)很容易會造成膽囊管殘留較長或者膽囊壺腹部內(nèi)有遺留物的情況。

3.3 中轉(zhuǎn)開腹的必要性 若膽囊周圍嚴重粘連難以剝離、膽囊三角呈“胼胝樣”粘連，疑有Mirizzi綜合征、術(shù)中出血無法鏡下止血或懷疑有膽管損傷等情況或條件有限，則不要堅持，應及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)前談話要向患者及家屬交待清楚有中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性。積極果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)是減少LC并發(fā)癥，降低醫(yī)源性膽管損傷十分重要，因而更為安全[7-8]。

本組結(jié)果表明，除非術(shù)前已明確存在膈疝、Mirizzi綜合征、膽腸瘺、膽囊癌等LC手術(shù)禁忌證，只要患者全身狀況允許，任何情況下的急性膽囊炎都可嘗試LC術(shù)。

總之，行腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)在特殊情況下是較佳的方法，具有療效肯定、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、安全可行等優(yōu)點，實現(xiàn)了治療程序化、規(guī)范化和微創(chuàng)化。

[1] 袁鋒.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的應用[J].醫(yī)學信息,2009,22(7): 1283-1285.

[2] 羅蓬,張庭澍,張黎,等.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)28例臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2006,18(5):311-312.

[3] 賴俊諭,陳川,姚健.腹腔鏡膽囊大部分切除在復雜膽囊結(jié)石手術(shù)中的臨床應用[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2011,8(15):1871-1872.

[4] 劉軍.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)49例分析[J].中國實用醫(yī)藥, 2008,3(32):43-43.

[5] 吳海明.膽囊大部切除術(shù)35例分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2004, 3(11):962-962.

[6] 孫登群,王敬民,徐義仁.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的臨床應用[J].安徽醫(yī)學,2000,21(4):35-36.

[7] 吳海明,許元良,潘奎.膽囊大部切除術(shù)的臨床應用和評價[J].臨床醫(yī)學,1999,19(3):1-2.

[8] 蔡光友,王存川,陳鋆,等.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)的應用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(9):28-29.

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