趙文宇

重癥胰腺炎術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持及飲食護(hù)理

趙文宇

胰腺炎；術(shù)后；營(yíng)養(yǎng)支持；飲食護(hù)理

重癥胰腺炎術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水，容易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持并加強(qiáng)術(shù)后飲食護(hù)理，對(duì)促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)具有非常重要的作用。重癥胰腺炎術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持及飲食護(hù)理可分3個(gè)階段，本文對(duì)此進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）階段

重癥胰腺炎從患者術(shù)后48～72 h開始，持續(xù)至術(shù)后2～3周內(nèi)，直至腸功能趨向穩(wěn)定時(shí)期為TPN階段。為避免繼發(fā)性糖尿病的發(fā)生，TPN時(shí)要適當(dāng)控制碳水化合物的攝入，一般控制在占總能量的60%以下。

1.1 TPN途徑 營(yíng)養(yǎng)支持途徑主要有兩種，即經(jīng)周圍靜脈輸入和經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺行上腔靜脈置管后輸入。

1.2 各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量計(jì)算方法 機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供量，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)狀況，將機(jī)體所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等7大營(yíng)養(yǎng)要素，按一定比例配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，營(yíng)養(yǎng)支持開始時(shí)每日所需熱量約為18 kcal/（kg·d），逐漸升至25 kcal/（kg·d），能氮比約為120:1。其中氮為0.15～0.20 g/（kg·d），葡萄糖:胰島素為 4～10 g:1IU，水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素、磷制劑每天各需1支。根據(jù)臨床生化檢驗(yàn)鈉、鉀報(bào)告結(jié)果，每日調(diào)整氯化鈉、氯化鉀的需要量。TNA的總液體量控制在2 000～3 000 ml。以1例身高170 cm，體質(zhì)量70 kg的患者配制的營(yíng)養(yǎng)液為例：中滲葡萄糖（20%）1 000 ml，高滲葡萄糖（50%）100 ml，氯化鈉（5%）130 ml，復(fù)方氨基酸注射液（8.5%）1 000 ml，脂肪乳注射液（20%）250 ml，脂溶性維生素注射液1支，注射用水溶性維生素1支，多種微量元素注射液1支，氯化鉀（10%）50 ml。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果可在營(yíng)養(yǎng)液中加入中性胰島素20～32 U。

1.3 營(yíng)養(yǎng)液的配制 遵循現(xiàn)用現(xiàn)配、無(wú)菌技術(shù)操作、一次用完、溫度適宜等原則。一般配制程序?yàn)椋号渲普哌M(jìn)行洗手等自身消毒；在無(wú)菌室內(nèi)操作；將氯化鈉、氯化鉀、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中；脂溶性維生素加入脂肪乳劑中；將氨基酸、葡萄糖先后加入3 L袋中；最后混入脂肪乳劑，并輕輕搖動(dòng)使之混合均勻。

1.4 TPN輸入時(shí)注意事項(xiàng) 最好使用輸液泵控制輸入速度，保持24 h勻速輸入，并準(zhǔn)確記錄患者24 h出入量。輸入時(shí)細(xì)心觀察患者有無(wú)心慌、出汗、手足發(fā)抖或多睡情況，用以判斷患者是否有血糖過(guò)低或過(guò)高的表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并處理。護(hù)士還應(yīng)密切觀察置管處及外周靜脈是否通暢。

2 部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）支持階段

長(zhǎng)期禁食可致腸道黏膜萎縮，為達(dá)到不刺激胰腺分泌，又能維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性及機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要的目的，常在患者術(shù)后3～7 d，尿淀粉酶測(cè)值正常、病情穩(wěn)定，并且腸功能恢復(fù)情況下，利用空腸造瘺管實(shí)施空腸滴注要素飲食的方法，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入，并與TPN同時(shí)進(jìn)行。

2.1 營(yíng)養(yǎng)液的配制 遵循現(xiàn)配現(xiàn)用的原則。胰腺對(duì)脂肪、酸堿度的刺激最敏感，為避免引起胰腺分泌，配制的營(yíng)養(yǎng)液需控制脂肪的含量，并且pH維持在6～7。空腸營(yíng)養(yǎng)液開始時(shí)為清流質(zhì)膳食，其成分單一，可為0.9%氯化鈉注射液、米湯，逐漸過(guò)度至米湯加菜湯、脫脂牛奶等，逐步增加配比的成份和用量，并配以含有維生素及微量元素、口服氯化鉀溶液或整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑等。也可直接使用要素制劑如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑混懸液、L-谷氨酰胺呱侖酸鈉顆粒，經(jīng)過(guò)3周左右的時(shí)間，由要素制劑過(guò)渡至整蛋白制劑再到全營(yíng)養(yǎng)勻漿制劑；在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期，要同時(shí)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以滿足總能量攝入。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，要進(jìn)行體外膽汁轉(zhuǎn)流回輸，即每天將由膽囊造瘺管引流出的新鮮膽汁進(jìn)行收集，過(guò)濾煮沸30 min后冷卻，無(wú)菌注入營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)空腸造瘺管分?jǐn)?shù)次滴入。配好的營(yíng)養(yǎng)液用500 ml容器分裝。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給方法 滴注時(shí)由輸液泵控制勻速滴注?；颊咭巳“肱P位，防止食物返流。進(jìn)行腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要注意溫度、濃度和速度。灌注管應(yīng)每天更換消毒后再使用，滴注物質(zhì)的溫度要保持在37～40 ℃，防止冷熱刺激產(chǎn)生不適。第1天先滴注等滲氯化鈉500～1 000 ml，第2天給予等滲1 000 ml葡糖糖+0.9%氯化鈉注射液和等滲氯化鈉溶液，以20～30滴/min勻速滴入，使腸道逐漸適應(yīng)，若無(wú)不適，即可滴注米湯、菜湯等。滴注全營(yíng)養(yǎng)液時(shí)滴速要控制在40～50滴/min，每日量從500 ml可逐漸增加至3 000 ml左右。為保持管道通暢，每次滴注前后要用50 ml 0.9%氯化鈉注射液沖洗造瘺管，并以此來(lái)發(fā)現(xiàn)其是否有堵塞現(xiàn)象，完畢后返折造瘺管末端并用無(wú)菌紗布包扎。

3 經(jīng)口進(jìn)食階段

手術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)且血象及體溫正常，腹痛及壓痛消失后方可考慮進(jìn)食。進(jìn)食原則：少食多餐，低蛋白、低脂肪、高維生素、高碳水化合物飲食，食物品種要多樣化，禁止暴飲暴食，嚴(yán)禁飲酒，避免進(jìn)食刺激性食物。進(jìn)食程序?yàn)橄冗M(jìn)食無(wú)脂流食，如水、果汁、稀藕粉、米湯、菜汁、稀湯面等；無(wú)腹脹、腹痛、嘔吐情況可逐漸改為低脂半流食，如各種粥（白米粥、肉末粥、魚肉末粥）、稀軟的面食（面條、面片、餛飩）、蛋類（蛋羹、蛋湯）等；再逐漸過(guò)度至軟膳食（主食如軟米飯、饅頭、餃子、包子等；副食如蔬菜宜選含少量纖維素的各種瓜類，切成小段煮熟；水果去皮后切成小塊；肉要少筋，魚類去仔，切成小塊，燉爛。禁用油煎炸食物、涼拌菜類和硬果類，如花生仁、杏仁等；持續(xù)一段時(shí)間后改為低脂普食，但仍應(yīng)禁食高脂、高膽固醇、高蛋白及難消化的食物，如肥肉、花生、核桃、芝麻、油酥點(diǎn)心等，忌食刺激性、辛辣性食物，并絕對(duì)禁煙酒，必要時(shí)給予助消化藥物，以調(diào)理腸道正常菌群，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

4 討論

急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制目前有多種學(xué)說(shuō)，“胰酶消化學(xué)說(shuō)”是人們最早認(rèn)識(shí)的機(jī)制，該學(xué)說(shuō)揭示了病變的胰腺會(huì)因自身分泌的多種消化酶將自體進(jìn)一步損傷。胰腺的分泌受食物刺激而發(fā)生，胰腺炎術(shù)后早期采取的TPN，不僅能夠補(bǔ)償高代謝的需要，還能減少胰腺的持續(xù)分泌和防止胰腺自溶[1]，對(duì)疾病康復(fù)有極其重要作用。

由于急性胰腺炎術(shù)后不能分泌胰島素，機(jī)體利用糖能力下降，再加上此時(shí)機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，若不及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，機(jī)體將大量分解肌肉蛋白、組織蛋白來(lái)供能，從而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，不利于組織的生長(zhǎng)與修復(fù)。及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)供給，為維持機(jī)體代謝與組織修復(fù)提供了能量保證。長(zhǎng)期禁食可導(dǎo)致腸黏膜屏障功能減弱，從而發(fā)生腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。而腸道細(xì)菌移位導(dǎo)致的胰腺壞死組織繼發(fā)感染，是重癥胰腺炎患者的主要病死原因之一[2]，因此在TPN數(shù)日后，及時(shí)過(guò)渡至腸外營(yíng)養(yǎng)支持，既保證了機(jī)體代謝需要，又減少了因腸道因素引發(fā)的術(shù)后感染。

綜上所述，重癥胰腺炎術(shù)后給予患者合理的營(yíng)養(yǎng)支持并加強(qiáng)術(shù)后的飲食護(hù)理，對(duì)促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)有重要作用。

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R473.57

A

1673-5846(2014)09-0160-02

吉林省梅河口市第二醫(yī)院，吉林通化 135000