于 洋，趙麗萍，李俊業(yè)，高 鵬，洪仕君

（昆明醫(yī)科大學(xué) 法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500）

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某男，29歲，系中國派遣至非洲加蓬共和國從事鐵路建設(shè)的工作人員。2012年3月14日下午14時(shí)許，在項(xiàng)目部施工時(shí)在野外上廁所（小便）過程中陰莖被斑虻叮咬。隨后出現(xiàn)陰莖包皮水腫、瘙癢等癥狀，第2天腹股溝區(qū)出現(xiàn)紅色丘疹，隨后至項(xiàng)目部醫(yī)務(wù)室進(jìn)行診治，初步診斷為陰莖腫大待查。到2012年5月，病情進(jìn)一步加重且在項(xiàng)目部醫(yī)務(wù)室治療半個(gè)月后仍不見好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)院到加蓬共和國當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)一步治療，通過實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為感染“羅阿絲蟲病”。在治療期間患者服用了伊維菌素（ivermectine）等藥物治療，后醫(yī)生建議其回國進(jìn)一步治療。被鑒定人回國后分別于2012年6月4日、8月2～9日到國內(nèi)4家醫(yī)院就診。診斷為：（1）前列腺炎；（2）左側(cè)精索靜脈曲張（varicocele，VC），弱精子癥；（3）泌尿道感染，慢性前列腺炎，精液不液化；（4）精液異常，不育癥。

2012年8月2日到某市人民醫(yī)院就診，門診病歷記載：患者因“陰囊腫脹不適”于本院行彩超及精液檢查，診斷為“左側(cè)精索靜脈曲張，弱精子癥?！辈食瑱z查報(bào)告記載：前列腺大小3.8 cm×2.7 cm×2.0 cm，實(shí)質(zhì)回聲均勻，未見占位；臥位對(duì)右側(cè)精索靜脈內(nèi)徑約1.2cm，左側(cè)約2.5 cm；站立位時(shí)右側(cè)精索靜脈內(nèi)徑約1.7 cm，左側(cè)約2.6 cm。提示：左側(cè)精索靜脈增粗。2012年8月8日精液常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單記載：精液量1.0 mL，畸形精子 50%，精子活動(dòng)度 36%，精子數(shù)量 17.0×109/L。2012年9月7日精液常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單記載：精液量1.5 mL，精子活動(dòng)度55%，精子密度5.00×109/L。

1.2 法醫(yī)臨床學(xué)檢查

2013年3月13日，對(duì)被鑒定人進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)檢查。被鑒定人自行步入診室，一般可，神清，語利，對(duì)答切題，查體合作。頭面部、頸部、胸部、腹部、四肢未見異常。陰莖外形稍大、陰囊象皮腫，局部隆起、邊界不清，壓痛明顯，無波動(dòng)感，其余（-）。自訴：下腹部、會(huì)陰部?jī)蓚?cè)不適，陰莖、陰囊較前腫脹、不適，伴疼痛。

2 討論

羅阿線蟲又稱羅阿絲蟲，可引起羅阿絲蟲病，也稱游走性腫塊或卡拉巴絲蟲性腫塊。本病流行地域主要為西非、中非多雨森林及其邊緣地帶，北緯10°至南緯5°之間的區(qū)域。重度感染地區(qū)為喀麥隆、尼日利亞、剛果（金）、安哥拉等國，人群普遍易感，成人感染較兒童多見，男性感染高于女性。斑虻是羅阿絲蟲的中間宿主，我國從非洲回國的援外人員中屢見有羅阿絲蟲感染情況[1]。羅阿絲蟲的形態(tài)分為成蟲、微絲蚴、感染期幼蟲三種。斑虻叮咬人體吸血時(shí)，微絲蚴可被吸入，約經(jīng)7d在斑虻體內(nèi)發(fā)育為感染期幼蟲，當(dāng)斑虻d侵入人體，在人體內(nèi)約經(jīng)1年發(fā)育成熟。成蟲移行于皮下結(jié)締組織而發(fā)病。斑虻雄蟲長(zhǎng)30～34 mm，寬0.35～0.43 mm，表皮有細(xì)小圓凸，雌蟲長(zhǎng) 50～70 mm，寬0.5 mm，成蟲壽命一般可達(dá)15年以上。成蟲常寄生于人體背、胸、腋、腹股溝、陰莖、頭皮及眼等處的皮下組織，可在皮下及深部結(jié)締組織內(nèi)自由移動(dòng)，常周期性地在眼結(jié)膜下爬動(dòng)，成蟲通過眼球前部或鼻梁時(shí)，可引起急性結(jié)膜炎；侵入男性泌尿生殖系統(tǒng)，可引起乳糜尿、陰囊象皮腫等表現(xiàn)。其中，70%病例出現(xiàn)陰囊內(nèi)病變，表現(xiàn)為附睪頭及輸精管附近的多發(fā)性硬結(jié)，繼發(fā)性鞘膜積液，精索靜脈栓塞、曲張，以及附睪炎、睪丸炎等。巨大的陰囊象皮腫可使患者的性功能完全喪失，而精索、附睪、睪丸的病變又會(huì)嚴(yán)重影響睪丸的生精功能[2]。因此，羅阿絲蟲病患者常患有男性不育癥，應(yīng)在發(fā)病早期予以積極治療。M.BOUSSINESQ[3]曾報(bào)道羅阿絲蟲病致男性不育癥、女性不孕癥。其在文章中將正常男性生育組（Fertile group）和感染羅阿絲蟲病引起不育癥組（Infertile group）的精液進(jìn)行了精液常規(guī)檢驗(yàn)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常生育組精子活動(dòng)度為87.1±10.1（%），羅阿絲蟲病引起的不育癥組精子活動(dòng)度為43.3±27.2（%）。本例的檢驗(yàn)結(jié)果也與上述研究結(jié)果相符，進(jìn)一步證實(shí)羅阿絲蟲病可引起男性不育癥。黃宇烽[4]詳細(xì)闡述了精索靜脈曲張是導(dǎo)致男性不育的最常見原因之一，其導(dǎo)致不育的病理機(jī)制主要包括生精細(xì)胞異常凋亡和氧化應(yīng)激。臨床資料也證實(shí)，有微絲蚴血癥的男性患者，亦可出現(xiàn)性腺機(jī)能減退，血清睪丸酮水平異常下降或促性腺激素上升等表現(xiàn)[5]。在女性患者中，也有從子宮頸陰道分泌物中發(fā)現(xiàn)羅阿絲蟲微絲蚴的報(bào)道[6]。許翔等[7]2008年曾報(bào)道一例輸入型病例，系到加蓬參加農(nóng)業(yè)援外項(xiàng)目的男性患者，其臨床表現(xiàn)與本例有相似之處。在疾病診斷方面，實(shí)驗(yàn)室檢查在外周血中查找到微絲蚴、從眼結(jié)膜表淺病損區(qū)檢出成蟲、手術(shù)方法從游走性皮下腫塊取得成蟲都是確診本病的依據(jù)。

迄今為止，乙胺嗪仍為治療羅阿絲蟲病的首選藥物，對(duì)成蟲、微絲蚴和感染性幼蟲皆有作用。其他治療藥物還有海群生和呋喃嘧酮，伊維菌素和甲苯咪唑均可清除血中的微絲蚴。羅阿絲蟲病的預(yù)防措施包括：流行區(qū)消滅斑虻孳生地；赴非洲疫區(qū)工作或旅游的回國人群，日間在野外停留時(shí)可用昆蟲驅(qū)避劑（如酞酸二甲酯）涂擦于暴露的皮膚上，防止斑虻叮咬；若在流行區(qū)長(zhǎng)時(shí)期停留或工作時(shí)，可預(yù)防口服乙胺嗪（成人200m/d，每月連服 3 d）等。

就法醫(yī)臨床學(xué)司法鑒定而言，根據(jù)本例被鑒定人的病史（流行區(qū)生活史、斑虻叮咬史）、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、法醫(yī)臨床體格檢查所見，可確診為“羅阿絲蟲病”以及“精液異常、不育癥”。在判斷“羅阿絲蟲病”與“不育癥”之間的因果關(guān)系方面，我們嘗試采用排除法。本例被鑒定人為青年男性，平素體健，根據(jù)病史資料可排除自身原有的男性生殖系統(tǒng)疾病。被鑒定人在疫區(qū)工作，被斑虻叮咬后出現(xiàn)羅阿絲蟲感染的臨床表現(xiàn)，經(jīng)過當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為感染羅阿絲蟲。在隨后的診療過程中，確診被鑒定人為“不育癥”。其“不育癥”的發(fā)生、發(fā)展過程與斑虻叮咬后感染羅阿絲蟲存在邏輯上的因果關(guān)系。同時(shí)，從查閱的文獻(xiàn)中描述的羅阿絲蟲感染致男性不育癥的病理生理機(jī)制來分析，本例被鑒定人的典型臨床表現(xiàn)以及客觀檢查結(jié)果（精索病變、精液改變等）也符合該疾病的發(fā)生、發(fā)展以及發(fā)病機(jī)制。綜上分析認(rèn)為，在排除自身原有疾病導(dǎo)致不育癥的情況下，被鑒定人“羅阿絲蟲病”的診斷明確，目前的“精液異常、不育癥”與感染羅阿絲蟲病有因果關(guān)系。

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