黃華波

（人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

跨省就醫(yī)即時結(jié)算：風(fēng)險與監(jiān)管

黃華波

（人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心 北京 100013）

目前，大規(guī)模人口跨省流動已成常態(tài)，做好群眾異地就醫(yī)的醫(yī)保結(jié)算，可以有效解除人口流動中不可預(yù)見的生病恐懼。本文重點分析以醫(yī)療為目的的跨省就診轉(zhuǎn)診人員即時結(jié)算的風(fēng)險與監(jiān)管。參保者跨省就醫(yī)，除了醫(yī)療條件，交通的便利性和人脈關(guān)系也直接影響跨省就醫(yī)的可購買性、可及性和可支付性。嚴(yán)格限制以醫(yī)療為目的的跨省就醫(yī)行為，必要性并不大。普遍推進(jìn)跨省醫(yī)保即時結(jié)算，同時加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，以控制醫(yī)保支付風(fēng)險，是可能的。

異地就醫(yī)；即時結(jié)算；風(fēng)險；監(jiān)管

醫(yī)療保障涉及十三億群眾切身利益，是民生的基本內(nèi)容?！安∮兴t(yī)”是科學(xué)發(fā)展、以人為本的應(yīng)有之義，也是更加公平可持續(xù)的社會保障體系建設(shè)的基本要求。在全民醫(yī)?；緦崿F(xiàn)、醫(yī)保待遇不斷提高的新形勢下，異地就醫(yī)需求逐漸凸顯出來。目前理論界和實踐工作者對推進(jìn)異地就醫(yī)即時結(jié)算還有一些顧慮，對如何把握工作的重點、節(jié)奏、推進(jìn)方式和運(yùn)行機(jī)制還有不少分歧。從一些研討會反映的意見看，不少人擔(dān)心“太方便”“大漫游”的跨省就醫(yī)會導(dǎo)致就醫(yī)行為無序，沖擊醫(yī)保管理體制，帶來醫(yī)保支付不可控風(fēng)險。本文擬分析跨省就醫(yī)即時結(jié)算的需求彈性與醫(yī)保支付風(fēng)險，探討推進(jìn)該項工作的思路和路徑。

1 加快推進(jìn)跨省就醫(yī)即時結(jié)算是時勢所需

目前，大規(guī)模人口跨省流動已成常態(tài)，做好群眾異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算，可以有效解除流動人員不可預(yù)見的生病恐懼，減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。每年兩會，異地就醫(yī)即時結(jié)算都是人大代表和政協(xié)委員關(guān)注的重要議題。長期以來歐盟積極推進(jìn)醫(yī)療保障卡全歐盟漫游，歐盟公民一卡在手，可以在歐盟任一成員國享受平等的醫(yī)療保障，不用擔(dān)心生病風(fēng)險，增強(qiáng)了歐盟凝聚力。

黨中央國務(wù)院從促進(jìn)科學(xué)發(fā)展、保障和改善民生的高度對異地就醫(yī)即時結(jié)算提出明確要求。2009年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求以異地安置的退休人員為重點改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》要求建立異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制，2015年全面實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)和省內(nèi)醫(yī)療費用異地即時結(jié)算，初步實現(xiàn)跨省醫(yī)療費用異地即時結(jié)算。國家發(fā)改委等12 個部門《關(guān)于加快實施信息惠民工程有關(guān)工作的通知》（發(fā)改高技[2014]46號）將異地就醫(yī)即時結(jié)算作為信息惠民的重要內(nèi)容，2014年醫(yī)改工作要點進(jìn)一步要求推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算管理和服務(wù)。一些地方則將異地就醫(yī)即時結(jié)算作為重大民生工程要求限時完成。

當(dāng)前，異地就醫(yī)即時結(jié)算已取得突破性進(jìn)展。截至2013年底，全國80%以上地區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)保實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌，京津滬渝海南西藏6省實現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，27省啟用省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，其中15省實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，省域內(nèi)參保人員就醫(yī)即時結(jié)算問題正在加快得到解決，群眾需求的重點轉(zhuǎn)向跨省就醫(yī)即時結(jié)算。值得注意的是，上海、海南、廣州等地正在以異地安置退休人員為重點探索跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。據(jù)報道，國家新農(nóng)合信息平臺也開通試運(yùn)行，并與北京等 9 個省級平臺互聯(lián)互通開展異地就醫(yī)即時報銷。在具體數(shù)據(jù)上，以職工醫(yī)保為例，2013年，我國城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)1515萬人次，較上年增長37%，其中住院339萬人次，較上年增長12%；異地就醫(yī)住院費用500億元，較上年增長17%，占職工醫(yī)保住院費用的13%，次均14757元，是職工醫(yī)保平均住院費用的1.5倍；政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例74%，比職工醫(yī)保同口徑低5個百分點。

2 跨省即時結(jié)算的需求彈性

跨省異地就醫(yī)主要包括四類人員：異地居住人員、異地就業(yè)人員、臨時外出人員、異地就診轉(zhuǎn)診人員。前三類非以醫(yī)療為目的，為其提供便捷的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，不僅可以促進(jìn)就業(yè)，還可以解除其醫(yī)保后顧之憂，提高居住生活質(zhì)量。因此，醫(yī)保結(jié)算應(yīng)盡可能改進(jìn)管理服務(wù)，提供方便而不是限制。目前有必要討論是否需引導(dǎo)和調(diào)控的對象主要是以醫(yī)療為目的的異地就診轉(zhuǎn)診人員。從調(diào)研情況看，以醫(yī)療為目的的跨省就醫(yī)，既可能增加醫(yī)保支付，也可能減少醫(yī)保支付。目前尚無專門的調(diào)查和統(tǒng)計，只能進(jìn)行相關(guān)的因素分析。

從增加醫(yī)保支付的因素看，參保者跨省就醫(yī)，往往是為了追求更好的醫(yī)療條件，包括更好的檢查設(shè)備、知名專家等，這往往代表更高的醫(yī)療費用。不少地區(qū)數(shù)據(jù)反映，省域內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算開通后，群眾就醫(yī)需求大幅上升，尤其是離醫(yī)療資源集中的大城市較近的地區(qū)，群眾大量流向大城市看病。于是有人以此為依據(jù)擔(dān)心開展跨省就醫(yī)即時結(jié)算會導(dǎo)致就醫(yī)的更加“無序”，尤其是擔(dān)心群眾看病流向目前已不堪重負(fù)的北上廣地區(qū)。

筆者在安徽調(diào)研時發(fā)現(xiàn)，開通省內(nèi)即時結(jié)算后，還有兩個原因刺激周邊地區(qū)到合肥市就醫(yī)：一是交通便利。以六安市為例，六安到合肥的高速公路只需兩個小時，六安居民到合肥看病一天可以去回，不需住宿。二是人脈關(guān)系。六安市居民不少在合肥市有相應(yīng)的人脈關(guān)系甚至購有房產(chǎn)，可以得到在合肥就醫(yī)所需的交通接送、聯(lián)系專家和臨時居住、看病陪同等便利。這種情況在武漢、長沙、西安、哈爾濱等中心城市類似，江浙居民到上海就醫(yī)也與此同理。

分析跨省就醫(yī)需求的影響因素及其權(quán)重，大體包括三個方面：首先是可購買性，也就是滿意的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，群眾普遍認(rèn)同中心城市、北上廣等大城市醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更高，誤診風(fēng)險小，能看好病。其次是可及性，能否看上病，掛上所期望的專家號，取決于就醫(yī)地的醫(yī)療資源供給能力、個人人脈關(guān)系和財力，在一號難求、一床難求的北上廣等著名大醫(yī)院，掛不上知名專家號、住不上院的風(fēng)險大，限制了外來人員就醫(yī)消費能力。三是可支付性，也就是能否看得起病，能承擔(dān)跨省就醫(yī)的資金成本、時間成本等。在缺乏人脈關(guān)系而醫(yī)療資源又緊張的大城市，可支付性還包括就醫(yī)等待時間及所需的食宿支出、購買黃牛高價號源的費用等。

開展跨省就醫(yī)的即時結(jié)算，刺激醫(yī)療消費的主要因素在于減少參保人員的墊付成本。由于生命的無價及對疾病的恐懼，對于那些認(rèn)定必須跨省看大專家才能看準(zhǔn)看好病、有較好人際關(guān)系和財力支持的患者，異地就醫(yī)需求高，醫(yī)保是否即時結(jié)算并不會對其就醫(yī)行為產(chǎn)生決定影響。而對于缺乏人際關(guān)系、不太富裕的患者，即便醫(yī)保即時結(jié)算不用墊付，也難以根本解決其可及性和可支付性的問題?？梢姡缡‘惖鼐歪t(yī)需求無序增大、患者到北上廣等大醫(yī)院無序集中的風(fēng)險，并沒有足夠的邏輯支撐。

建立便捷高效的跨省實時結(jié)算平臺，普遍開展跨省即時結(jié)算，也存在減少醫(yī)保支付的可能性：一是跨省就醫(yī)并不一定較本省大醫(yī)院費用高，在黑龍江調(diào)研時，一些邊遠(yuǎn)城市反映當(dāng)?shù)鼐用竦奖本?、上海看病比在哈爾濱的一些醫(yī)院便宜，雖然居民去京滬看病會支付更多差旅費用，但醫(yī)保支付更少。二是居民外出就醫(yī)時，除了醫(yī)療費用，還要承擔(dān)旅行成本、時間成本、家屬陪同成本，往往會盡可能減少診療次數(shù)和住院時間，有利于降低醫(yī)療費用。三是各地普遍采取醫(yī)保差別支付政策，降低跨省就醫(yī)報銷比例，有利于減少醫(yī)保基金支出。四是即時結(jié)算有利于將跨省就醫(yī)行為納入就醫(yī)地監(jiān)管范圍，節(jié)約參保地監(jiān)管成本，提高監(jiān)管水平，大幅度減少虛假醫(yī)療、假發(fā)票等風(fēng)險。

3 控制與防范跨省就醫(yī)支付風(fēng)險

從上面分析不難看出，對跨省就醫(yī)即時結(jié)算的人群進(jìn)行限制，尤其是限制以醫(yī)療為目的的異地就醫(yī)行為，必要性并不大。目前，醫(yī)療服務(wù)供給方對異地就醫(yī)沒有限制，來者不拒，掛號一視同仁，一些醫(yī)院甚至為回避醫(yī)保監(jiān)管偏向于外來患者。普遍推進(jìn)跨省醫(yī)保即時結(jié)算，同時加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，控制醫(yī)保支付風(fēng)險，是可能的。

目前，醫(yī)保對跨省就醫(yī)管理主要有三類措施：一是審批或備案管理，外出就醫(yī)需親自到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過電話等方式報備；二是異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點管理，從就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選取部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)定跨省就醫(yī)者只能在這些機(jī)構(gòu)就醫(yī)；三是差別支付政策，一定程度上降低支付比例。從調(diào)研情況看，這些措施對減少跨省就醫(yī)的彈性并不大。備案管理和定點管理，主要是為了即時結(jié)算和監(jiān)管的方便，對減少外出就醫(yī)作用有限；從差別支付比例來看，患者對就醫(yī)質(zhì)量的看重要遠(yuǎn)高于方便程度，然后才是醫(yī)療成本。

因此，跨省就醫(yī)支付風(fēng)險管控，應(yīng)重點在于違規(guī)、違法行為的查處，而不是對正?？缡【歪t(yī)行為的過多干預(yù)和限制。異地就醫(yī)是欺詐騙保的頻發(fā)地，不足2%的異地就醫(yī)人次滋生30%以上的欺詐騙保案件，關(guān)鍵就是監(jiān)管缺失。目前，至少可以從以下四個方面加強(qiáng)跨省就醫(yī)的風(fēng)險管理：

一是建立完善協(xié)作管理機(jī)制。將跨省就醫(yī)納入就醫(yī)地醫(yī)保部門管理范圍，明確參保地和就醫(yī)地醫(yī)保職責(zé)、費用分擔(dān)、糾紛調(diào)處機(jī)制等。從根本上看，還是要加快推進(jìn)中央醫(yī)保結(jié)算平臺建設(shè)，從更高層面建立結(jié)算清算機(jī)制，加強(qiáng)服務(wù)和協(xié)調(diào)，提高異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)效能，也為進(jìn)一步提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次奠定基礎(chǔ)。

二是推廣和完善醫(yī)保智能監(jiān)控。目前，人社部在45個城市開展醫(yī)保智能監(jiān)控試點取得初步成效。據(jù)初步統(tǒng)計，重點聯(lián)系城市查實違規(guī)案例78370件，查實違規(guī)基金4004.49萬元，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)818家，零售藥店245家，涉及醫(yī)保醫(yī)生4581人。國務(wù)院醫(yī)改任務(wù)也明確要求加強(qiáng)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機(jī)制，逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控系統(tǒng)。有必要總結(jié)智能監(jiān)控的經(jīng)驗和成果，擴(kuò)大實施范圍，不斷完善這一監(jiān)控方式。

三是加強(qiáng)違規(guī)行為查處。今年，人大常委會對刑法第266條作出解釋，明確以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第266條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。醫(yī)保欺詐入刑，將有利于加強(qiáng)對跨省異地就醫(yī)風(fēng)險的管控。

四是建立異地就醫(yī)的新秩序。以醫(yī)療為目的的跨省就醫(yī)，根源在于醫(yī)療資源的分布不均，參保人員就醫(yī)習(xí)慣、就醫(yī)觀念也會產(chǎn)生一定影響。建立異地就醫(yī)理想秩序，必須加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，合理布局各級各地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均衡發(fā)展，減少群眾迫于無奈跨省就醫(yī)行為。

[1]王鴻蘊(yùn),王虎峰.參保人員異地就醫(yī)影響因素分析[J].中國醫(yī)療保險,2014,70(7):15-17.

[2]胡大洋.異地就醫(yī)管理誤區(qū)與難點分析[J].中國醫(yī)療保險,2014,66(3):41-43.

Cross-Provincial Medical Insurance Immediate Settlement: Risk and Supervision

Huang Huabo
(Social Insurance Administration,Ministry of Human Resources and Social Security,Beijing,100013)

At present, the large-scale population trans-provincial flow has become a ordinary state. Providing remote medical insurance immediate settlement for them can effectively relieve the fear of unpredictable illness. This paper focuses on the analysis of risk and supervision on immediate insurance settlement for the persons with intentional cross-provincial medical treatment or referral treatment. In addition to medical conditions, traf fi c convenience and personal connections will also directly affect the purchasability, accessibility and affordability of cross provincial medical treatment. It is not necessary to prohibit intentional cross-provincial medical behavior, but it is possible to promote cross-provincial medical insurance immediate settlement while intensify supervision on medical service to prevent payment risk.

remote medical treatment, immediate settlement, risk, supervision

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）10-16-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.10.4

2014-9-22

黃華波，人力資源和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心副主任，主要研究方向：醫(yī)療保險經(jīng)辦管理。