王靜靜 劉雅紅 應(yīng)小燕

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

腹腔鏡與開腹輸卵管吻合術(shù)后妊娠率的比較

王靜靜 劉雅紅 應(yīng)小燕*

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

目的 探討腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)治療輸卵管絕育術(shù)后或單純輸卵管堵塞不孕癥的妊娠結(jié)局。 方法 2006年1月～2013年8月，48例要求輸卵管吻合術(shù)治療的輸卵管絕育術(shù)后或單純輸卵管峽部堵塞性不孕癥患者，按患者就診順序依次進(jìn)入腹腔鏡組和開腹組(各24例)，2組均為20例絕育術(shù)后，4例不孕癥。對(duì)2組吻合成功率及術(shù)后妊娠情況等進(jìn)行比較。結(jié)果 所有手術(shù)均順利完成，術(shù)中雙側(cè)輸卵管均通暢。術(shù)后2年妊娠率腹腔鏡組高于開腹組［87.5%(21/24)vs.62.5%(15/24)，χ2=4.000，P=0.046］。 結(jié)論 腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)的手術(shù)成功率與開腹手術(shù)相當(dāng)，而術(shù)后妊娠率高于開腹組，且手術(shù)創(chuàng)傷小，有廣闊的應(yīng)用空間。

輸卵管吻合術(shù); 腹腔鏡手術(shù); 開腹手術(shù); 輸卵管通暢率; 妊娠率

輸卵管結(jié)扎術(shù)后需要再生育，以及輸卵管阻塞的不孕癥患者，均需要行輸卵管吻合術(shù)治療。傳統(tǒng)的輸卵管吻合術(shù)通過開腹手術(shù)或顯微外科手術(shù)完成。1989年，Sedbon等［1］報(bào)道首例腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)。自20世紀(jì)90年代中期以后，隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)的成功率明顯提高，但對(duì)于兩種手術(shù)方式下妊娠率的比較很少有文獻(xiàn)報(bào)道。本研究對(duì)2006年1月～2013年8月我院48例絕育術(shù)后要求生育或單純輸卵管峽部堵塞的不孕癥患者進(jìn)行分析，比較腹腔鏡與開腹手術(shù)后輸卵管通暢率及妊娠率，探討腹腔鏡行輸卵管吻合術(shù)治療輸卵管結(jié)扎或單純輸卵管堵塞不孕癥患者的臨床意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究嚴(yán)格遵照南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員相關(guān)管理規(guī)定。納入標(biāo)準(zhǔn):①輸卵管峽部均為抽芯包埋結(jié)扎術(shù)后要求復(fù)通，或不孕癥患者排除其他不孕原因僅于輸卵管碘油造影見輸卵管峽部阻塞;②符合計(jì)劃生育要求;③吻合術(shù)后可保留輸卵管長度＞6 cm;④術(shù)前婦科檢查正常，月經(jīng)正常，配偶身體健康，常規(guī)檢查精液正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①探查時(shí)發(fā)現(xiàn)輸卵管卵巢周圍嚴(yán)重粘連;②術(shù)中探查見輸卵管正常形態(tài)消失;③術(shù)中探查見輸卵管遠(yuǎn)端堵塞，輸卵管傘完全消失;④婦科炎癥，子宮內(nèi)膜異位癥及嚴(yán)重盆腔炎癥粘連，有輸卵管切除或大部分切除史，有輸卵管成形術(shù)失敗史;⑤有單極電凝節(jié)育、藥物粘堵絕育史;⑥婦科腫瘤;⑦有腹腔鏡手術(shù)相關(guān)禁忌證;⑧有內(nèi)外科疾病。手術(shù)前獲得所有患者書面的知情同意。按患者就診順序依次進(jìn)入腹腔鏡組和開腹組(各24例)。2組一般資料差異無顯著性(P＞0.05)(表1)。

表1 2組一般資料比較(n=24)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

腹腔鏡組:靜脈全麻，頭低腳高截石位。四孔法，臍部10 mm trocar置腹腔鏡，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)1～2 cm處、左側(cè)孔與臍部連線中點(diǎn)外側(cè)并距兩孔＞8 cm處分別放置5 mm trocar。稀釋亞甲藍(lán)行輸卵管通液，確定輸卵管梗阻部位。輸卵管漿膜下注射生理鹽水3 ml，小心分離輸卵管系膜，垂直剪開梗阻部位的輸卵管全層，去除結(jié)扎瘢痕或不孕癥堵塞的峽部。通亞甲藍(lán)稀釋液可見輸卵管近端切口藍(lán)色液體流出。用鈍頭腹腔鏡穿刺針插入輸卵管通液證實(shí)遠(yuǎn)端輸卵管通暢。操作過程中不斷沖洗，保持視野清晰、濕潤。用2-0薇喬線一針全層縫合輸卵管兩斷端12點(diǎn)處，并確保薇喬線完全通過輸卵管管腔作為輸卵管支架，線結(jié)無張力打在腔外。再用2-0薇喬線沿對(duì)合好的輸卵管漿膜層與漿肌層3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)加固縫合3針，不穿透黏膜，總計(jì)縫合4針。注意不損傷系膜血管，并且在整個(gè)分離及切斷過程中，用生理鹽水不斷沖洗吻合部位，避免血塊形成及漿膜潰瘍、水腫。再次通亞甲藍(lán)稀釋液，吻合處少許漏液，同時(shí)傘端見藍(lán)色液體流出表明輸卵管已恢復(fù)通暢。

開腹組:硬膜外麻醉。取下腹部正中縱切口，長4～6 cm，進(jìn)腹后盆腔探查。子宮插入雙腔氣囊通水管，用稀釋亞甲藍(lán)液行輸卵管通液術(shù)，確定輸卵管梗阻部位。在輸卵管瘢痕或不孕癥堵塞的峽部的遠(yuǎn)近兩端注入生理鹽水打水墊，縱行切開輸卵管漿膜，切除結(jié)扎瘢痕或堵塞的峽部，脫袖式游離管芯，用硬膜外導(dǎo)管自斷端分別向輸卵管遠(yuǎn)、近端插入，檢查遠(yuǎn)近端通暢后，將斷端靠攏，6-0可吸收線將3、6、9、12點(diǎn)間斷縫合，不穿透黏膜層，再用6-0可吸收線間斷縫合輸卵管漿膜層，吻合過程中不斷用生理鹽水沖洗手術(shù)野，以保持吻合部位的濕潤，并沖洗掉滲血，避免用紗布擦拭，自留置的氣囊管通液判斷通暢性。術(shù)畢自傘端拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.2.2 術(shù)后處理及妊娠的隨訪 2組常規(guī)靜脈滴注五水頭孢唑林鈉(1 g，每日2次)和奧硝唑(0.5 g，每日2次)2天預(yù)防感染。術(shù)后禁性生活1個(gè)月。術(shù)后第1次月經(jīng)干凈后3～7 d行輸卵管通液術(shù)。自通液術(shù)后不避孕，采用門診、電話、上門尋訪等方法，術(shù)后每3～6個(gè)月隨訪1次，詢問臨床癥狀及治療效果，統(tǒng)計(jì)術(shù)后12個(gè)月內(nèi)、13～24個(gè)月的妊娠率，隨訪時(shí)間為2年。

1.2.3 輸卵管通暢判斷標(biāo)準(zhǔn)［2～4］術(shù)中通液見傘端亞甲藍(lán)液流出。術(shù)后第1次月經(jīng)干凈后通液推注利多卡因5 ml，繼予甲硝唑注射液30 ml加慶大霉素16萬U、地塞米松5 mg、α糜蛋白酶1500 U總計(jì)約35 ml緩慢注入子宮腔，無阻力、液體無外溢為通暢;注入10 ml感阻力大，提示輸卵管通而不暢;若注入6～8 ml即有阻力提示輸卵管不通。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表2。2組術(shù)中輸卵管通液均通暢，術(shù)后第1次月經(jīng)干凈后3～7 d輸卵管通液，2組輸卵管通暢情況差異無顯著性。48例均隨訪至妊娠或術(shù)后2年，腹腔鏡組2年宮內(nèi)妊娠率(87.5%)明顯高于開腹組(62.5%)。2組術(shù)后1年總宮內(nèi)妊娠率62.5%(30/48)，2年為 75.0%(36/48)。12例未妊娠者(腹腔鏡組3例，開腹組9例，其中2組各有2例不孕癥)，術(shù)后第1次月經(jīng)干凈后行輸卵管通液顯示輸卵管不通1例，通而不暢3例，輸卵管通暢8例。36例妊娠者無異位妊娠，30例已成功分娩，2例妊娠中，4例自然流產(chǎn)。

表2 組結(jié)果的比較(n=24)

3 討論

國內(nèi)外對(duì)輸卵管復(fù)通率的報(bào)道不一。輸卵管復(fù)通術(shù)的復(fù)孕率與諸多因素有關(guān)，一般認(rèn)為患者年齡、吻合后輸卵管長度、輸卵管結(jié)扎部位、輸卵管損傷程度、盆腔有無粘連等是影響輸卵管吻合術(shù)后效果的因素［5］。但對(duì)于手術(shù)方式對(duì)手術(shù)成功率及復(fù)孕率影響的比較，國內(nèi)鮮有報(bào)道。本研究觀察腹腔鏡與開腹手術(shù)的手術(shù)成功率及復(fù)孕率，得出以下結(jié)論:

3.1 開腹和腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)均能成功復(fù)通

吻合術(shù)后1個(gè)月的輸卵管通液結(jié)果能夠評(píng)價(jià)吻合術(shù)效果，是評(píng)價(jià)手術(shù)成功率的客觀指標(biāo)。本研究中2組吻合后術(shù)中輸卵管通液均顯示通暢，提示2組手術(shù)均能夠成功復(fù)通輸卵管。在腹腔鏡開展之前，輸卵管吻合常規(guī)在開腹手術(shù)下進(jìn)行。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為開腹手術(shù)中縫合可以更精細(xì)，尤其如輸卵管吻合術(shù)需要精細(xì)的操作從而可帶來較好的預(yù)后。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)手術(shù)成功率明顯提高，達(dá)70%以上，與顯微外科手術(shù)療效接近［6，7］。在腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)中，僅利用纖細(xì)的手術(shù)器械和無損傷縫線就能達(dá)到顯微手術(shù)的要求，隨著鏡下縫合技術(shù)的日益純熟和縫合技巧的不斷摸索，腹腔鏡手術(shù)已可以逐漸替代開腹。

3.2 腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)后妊娠率明顯高于開腹

吻合術(shù)后1個(gè)月的輸卵管通液結(jié)果以及妊娠率可以作為判斷吻合術(shù)效果的隨訪指標(biāo)。本研究術(shù)后1個(gè)月行輸卵管通液，腹腔鏡組1例而開腹組2例出現(xiàn)通而不暢，開腹組甚至還有1例輸卵管不通。隨訪2年，腹腔鏡組妊娠率明顯高于開腹組(P＜0.05)。在此，腹腔鏡的潛在優(yōu)勢得到了體現(xiàn)。開腹手術(shù)中組織暴露范圍廣，這可能導(dǎo)致內(nèi)臟組織水分丟失過多、引入異物;術(shù)中暴露的盆腔和腸組織需回納盆腔，會(huì)導(dǎo)致新的粘連形成。開腹手術(shù)只能垂直進(jìn)入盆腔，不能直接到達(dá)卵巢、輸卵管及子宮后方分離粘連或處理其他病變，因此經(jīng)常需要牽拉以便于暴露附件后方的組織。開腹手術(shù)的另一個(gè)缺陷是視野較狹小，當(dāng)遇到子宮直腸窩封閉及重度盆腔側(cè)壁子宮內(nèi)膜異位癥等困難情況時(shí)，開腹手術(shù)難以處理。這些都有可能影響到日后的妊娠。腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)具有顯微外科的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也有其特有的優(yōu)勢:①手術(shù)視野廣，且具有放大作用?？商讲檎麄€(gè)盆腹腔，也可探查卵巢、輸卵管及子宮后方。②腹腔鏡創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后粘連少。腹腔鏡手術(shù)在腹腔內(nèi)完成，閉合空間操作，內(nèi)臟組織水分丟失少，能最大程度地保持組織濕潤。③腹腔鏡下手術(shù)視野的清理應(yīng)用沖洗和吸引，能灌洗手術(shù)野，減少組織創(chuàng)傷及組織水腫導(dǎo)致的細(xì)胞損傷，防止術(shù)后粘連形成。④腹腔鏡的視野暴露依靠氣腹和調(diào)節(jié)患者體位實(shí)現(xiàn)，避免牽拉或拉鉤引起的組織損傷，從而減少術(shù)后粘連的形成。⑤氣腹的壓力可減少或控制術(shù)中出血。無須紗布等進(jìn)入腹腔，減少粘連的發(fā)生。以上均為輸卵管的遠(yuǎn)期通暢提供條件，也為妊娠打下基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果引起的思考:①關(guān)于手術(shù)方法與妊娠率關(guān)系的思考。程冉等［8］比較輸卵管絕育術(shù)后腹腔鏡與開腹輸卵管吻合術(shù)，2組妊娠率相似(74.1%和72.0%)。本研究腹腔鏡組妊娠率明顯高于開腹組(腹腔鏡組87.5%，開腹組62.5%)。周洪友等［9］報(bào)道在輸卵管吻合術(shù)中患者條件相當(dāng)?shù)那闆r下，吻合手術(shù)方法、吻合管腔的對(duì)合、避免損傷系膜內(nèi)血管以及管腔內(nèi)纖毛、防止術(shù)后粘連是提高術(shù)后妊娠率的關(guān)鍵。因此，本研究不同手術(shù)組出現(xiàn)妊娠率差異考慮可能與手術(shù)方法的不同有關(guān)。首先，本研究中腹腔鏡組選擇4點(diǎn)間斷縫合，既避免了Reich法縫合2針可能出現(xiàn)的輸卵管吻合不全，又不同于開腹吻合分層間斷縫合需要縫合6～8針，影響輸卵管血運(yùn)，多針多層縫合輸卵管易留下較大的瘢痕從而導(dǎo)致術(shù)后管腔狹窄影響妊娠。其次，本研究采用自創(chuàng)的腹腔鏡“一針支架縫合法”，提高縫合的精確性，減少術(shù)后管腔粘連。輸卵管吻合是精細(xì)操作，要求兩端管徑吻合口大小一致，管腔不能扭轉(zhuǎn);吻合時(shí)利用支架可保證輸卵管吻合口整齊，不扭曲，利于術(shù)中辨認(rèn)管壁和確定縫針進(jìn)、出部位，減少瘢痕，吻合效果好。開腹手術(shù)便于置入支架，而腹腔鏡手術(shù)放支架較困難，增加了鏡下縫合的難度。腹腔鏡組按先易后難的原則先在12點(diǎn)處將漿肌層全層縫合對(duì)攏，使輸卵管斷端自然靠攏、直線對(duì)合，減少吻合的張力，避免輸卵管扭曲成角影響血運(yùn)從而影響愈合。利用穿過管腔的可吸收線作為支架，降低接下來縫合的難度，確保縫合的精確性。且腹腔鏡組利用全層縫合的醫(yī)用合成可吸收手術(shù)縫合線作為支架，可避免開腹插入支架可能導(dǎo)致的輸卵管黏膜損傷。醫(yī)用合成可吸收手術(shù)縫合線的材料是乙醇酸和乳酸經(jīng)聚合形成聚甘醇酸化合物(PGA)，主要成分為聚乙醇酸。該縫線為人工合成，多股編織，質(zhì)軟，滑爽，張力強(qiáng)，具有良好的生物相容性，組織反應(yīng)輕微，水解后被吸收，吸收時(shí)間是植入組織后15天開始至60天以后，不受組織酶的影響，且吸收可靠、穩(wěn)定、完全、可預(yù)測，其分解代謝產(chǎn)物無毒并具有抑菌作用。將其作為支架，在吻合管內(nèi)短時(shí)間保留，可避免術(shù)后充血、水腫、滲出所造成的管腔粘連，保證管腔通暢。同時(shí)，作為一微小異物刺激輸卵管，可促使輸卵管蠕動(dòng)和腔內(nèi)纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于盡快恢復(fù)輸卵管自身的生理功能。本研究中無論是開腹組還是腹腔鏡組，妊娠主要發(fā)生在 1年內(nèi)(62.5%，30/48)，故輸卵管生理功能盡快恢復(fù)，管道持續(xù)通暢才能最大限度地提高妊娠率。在下一步的研究中我們將探討腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)的“一針支架縫合法”和普通縫合手術(shù)方法對(duì)術(shù)后妊娠率是否有影響。②本研究仍存在一些不足之處，如研究對(duì)象包含輸卵管結(jié)扎術(shù)后以及輸卵管峽部堵塞的不孕癥患者，雖極力做到2組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但不孕癥輸卵管復(fù)通術(shù)后成功妊娠率僅為50%(4/8)，而輸卵管結(jié)扎術(shù)后復(fù)通為80%(32/40)。單純輸卵管峽部堵塞的不孕癥患者術(shù)后妊娠率低，考慮其堵塞原因大多為炎性堵塞［10］，術(shù)中雖然探查輸卵管形態(tài)基本正常，但輸卵管黏膜因炎癥影響，功能及結(jié)構(gòu)均會(huì)受損，故對(duì)妊娠有影響。本研究未發(fā)生異位妊娠，而翟乃良等［11］報(bào)道術(shù)后有異位妊娠發(fā)生，考慮可能“一針支架縫合法”避免了管腔早期粘連、水腫、堵塞，但也不能排除樣本量較小對(duì)結(jié)果造成一定的影響，將來會(huì)繼續(xù)累積擴(kuò)大樣本量，并將輸卵管結(jié)扎術(shù)后和單純輸卵管峽部堵塞不孕癥患者分開研究，且會(huì)針對(duì)手術(shù)方法對(duì)妊娠率的影響作進(jìn)一步的探討?？傊骨荤R下輸卵管吻合法為輸卵管結(jié)扎術(shù)后及單純輸卵管堵塞不孕癥患者帶來了術(shù)后妊娠的希望，有更廣闊的應(yīng)用空間。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

Comparison of Fertility Rates Between Laparoscopic and Open Oviduct Anastomosis

WangJingjing，LiuYahong，Ying Xiaoyan.DepartmentofObstetricsandGynecology，SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210011，China

YingXiaoyan，E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

ObjectiveTo study the clinical characteristics of laparoscopic oviduct anastomosis for the treatment of fallopian tube sterilization or tubal infertility.MethodsA total of48 cases of fallopian tube sterilization or tubal infertility patients underwent oviductanastomosis between January 2006 and August2013 in our hospital.The patientswere divided equally into laparoscopic surgery group(laparoscopic group，24 cases)or open surgery group(open group，24 cases)in chronological order.The ratio of infertility patientwas equal in both laparoscopic surgery group and open surgery group.Repatency rate and pregnancy rate of different surgical procedures were analyzed，respectively.ResultsAll the operationswere successfully completed.Bilateral tubal repatency ratewas 100%in all the patients during the operation.The pregnancy rate of laparoscopic surgery group(87.5%，21/24)was higher than that in the open surgery group(62.5%，15/24)within 24 months after surgery，with significant difference(χ2=4.000，P=0.046).ConclusionsThe success rate of laparoscopic oviduct anastomosis is comparable to open surgery.However，the pregnancy rate after laparoscopic oviduct anastomosis is higher than open surgery.Laparoscopic oviduct anastomosis has a broad prospect of application.

Oviduct anastomosis;Laparoscopic surgery;Open surgery;Oviduct repatency rate;Pregnancy rate

R713.5+3

A

1009－6604(2014)08－0673－04

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.001

* 通訊作者，E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

2013－11－28)

2014－05－05)

·臨床論著·