高金輝 李建國 蔡銘智 蔡麗生 曾燕華

(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院普外科，漳州 363000)

開腹及腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除的對比研究

高金輝*李建國 蔡銘智 蔡麗生 曾燕華

(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院普外科，漳州 363000)

目的 探討腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除術(shù)的可行性。 方法 回顧性分析我院2011年3月～2012年6月行腹腔鏡輔助及開腹根治性遠端胃切除術(shù)各16例的臨床資料。比較2組手術(shù)時間、出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后肛門排氣時間、開始流質(zhì)飲食時間及并發(fā)癥。 結(jié)果 與開腹組相比，雖然腹腔鏡組手術(shù)時間長［(183.4±20.2)min vs.(143.4±21.6)min，t=5.400，P=0.000］，但術(shù)中出血少［(157.5 ±30.1)ml vs.(183.1 ±28.4)ml，t= －2.474，P=0.010］，肛門排氣早［(2.8 ±0.3)d vs.(3.6 ±0.3)d，t= －7.005，P=0.000］，開始進流食早［(2.9 ±0.2)d vs.(4.0 ±0.2)d，t= －13.421，P=0.000］。2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥差異無顯著性(P＞0.05)。腹腔鏡組術(shù)后肺部感染3例，胃癱1例，吻合口出血1例;開腹組術(shù)后肺部感染2例，胃癱2例，切口感染或脂肪液化3例。 結(jié)論 腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除術(shù)方法安全、可行，早期療效與開腹相同，同時具有視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點。

腹腔鏡輔助; 胃癌; 根治性遠端胃切除

自1994年日本Kitano等［1］首次實施腹腔鏡輔助胃大部切除術(shù)治療胃癌以來，腹腔鏡胃癌手術(shù)蓬勃發(fā)展，經(jīng)歷近20年，腹腔鏡胃癌手術(shù)已經(jīng)逐漸成為胃癌手術(shù)的趨勢。為探討腹腔鏡輔助根治性遠端胃切除術(shù)的可行性，本研究回顧性對比分析我院2011年3月～2012年6月腹腔鏡及開腹根治性遠端胃手術(shù)臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

術(shù)前均經(jīng)胃鏡及活檢病理檢查證實胃竇部胃癌，腹部MRI或CT檢查未見遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前行心電圖、心臟彩超等常規(guī)檢查，排除心、肺等不宜進行腹腔鏡手術(shù)的疾病。根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式。2組一般資料比較見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=16)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

腹腔鏡組:靜吸復(fù)合全麻，仰臥位，頭高20°，雙下肢分開約30°。經(jīng)臍部建立氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入 trocar和 10 mm 腹腔鏡。左、右腹直肌旁各建立2個操作孔，左側(cè)操作孔置入超聲刀。提起胃大彎側(cè)，分離剔除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉及全胰腺被膜，至胰腺上沿。向左側(cè)分離至脾臟下極水平，分離顯露胃網(wǎng)膜左血管，并于根部用鈦夾及止血夾夾閉。沿胃大彎側(cè)分離，左上分離至脾胃韌帶，靠近脾臟切斷并結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管1支，清除第4sb組淋巴脂肪組織。向右分離胃網(wǎng)膜，顯露右血管根部，用鈦夾及止血夾夾閉、切斷。往右下分離至幽門下3 cm，顯露胃十二指腸動脈，清除第6組淋巴結(jié)脂肪組織;將胃體頂向前方，于胃后方分離清掃第8組淋巴脂肪組織，胃左靜脈于根部上止血夾后用超聲刀切斷。裸化胃左動脈，清除7、9組淋巴組織，根部用鈦夾及止血夾夾閉，再用超聲刀切斷。沿脾動脈旁分離至脾門處，清掃10、11p、11d淋巴結(jié)。把肝臟向上拉開，高位離斷肝胃韌帶，左上分離至食管下段，清除食管旁及第1組淋巴脂肪，繼續(xù)向上分離胃后壁，分離至賁門部小彎側(cè)與食管下端相通。至此分離結(jié)束。關(guān)閉氣腹，于上腹正中做4～5 cm切口進腹，行畢Ⅰ式吻合或Roux-en-Y吻合，檢查吻合口無張力，無狹窄，逐層關(guān)腹。重新建立氣腹，腹腔鏡檢查無出血，充分止血、沖洗腹腔，吸凈腹腔積液。于左側(cè)操作孔置一引流管于肝下，并縫合固定于皮膚。

開腹組:按照胃癌D2根治術(shù)規(guī)范手術(shù)［2］。

1.2.2 觀察指標 比較2組手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后胃腸蠕動時間、肛門排氣時間、開始進流食時間、開始下床活動時間、術(shù)后住院時間等指標。術(shù)中出血量以負壓吸引瓶及紗布(小紗布浸濕為30 ml，大紗布浸濕為50 ml)計算，手術(shù)時間以麻醉記錄單為準，術(shù)后胃腸蠕動時間以術(shù)后患者第一次聽到腸鳴音時間為準。對2組進行電話回訪、門診回訪、信件回訪及查閱病例進行隨訪。

1.2.3 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，觀察指標比較見表2。與開腹組相比，雖然腹腔鏡組手術(shù)時間長，但術(shù)中出血少，胃腸蠕動時間、肛門排氣時間、開始進流食時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間均短于開腹組(P＜0.05)，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥差異無顯著性(P＞0.05)。2組均無胰漏、吻合口漏。術(shù)后肺部感染5例(腹腔鏡組3例，開腹組2例)，抗感染治愈。切口脂肪液化3例(開腹組)，換藥治愈。吻合口出血1例(腹腔鏡組)，術(shù)后第2天胃腸減壓管開始出現(xiàn)血性引流液，量約300 ml，予加強止血、抑酸、冰鹽水胃內(nèi)灌注等處理2天后胃腸減壓轉(zhuǎn)清。胃癱3例(腹腔鏡組1例，開腹組2例)，均于胃腸功能恢復(fù)進食后出現(xiàn)腹脹、嘔吐，行消化道造影檢查提示殘胃蠕動差，予胃腸減壓、促進胃腸動力、支持等治療，1～2周痊愈出院。病理分期腹腔鏡組Ⅰ期6例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例，開腹組Ⅰ期4例，Ⅱ期5例，Ⅲ期7 例(χ2=1.309，P=0.519)。

術(shù)后隨訪時間6～21個月，平均13個月。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腹腔鏡組3例，開腹組5例。死亡腹腔鏡組2例(1例心肌梗死，1例肝轉(zhuǎn)移破裂出血)，開腹組3例(2例腫瘤衰竭，1例高血壓腦出血)。

表2 2組觀察指標的比較(n=16)

3 討論

胃癌D2手術(shù)是胃癌手術(shù)的標準。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡胃癌手術(shù)逐漸開展。相對于傳統(tǒng)的胃癌根治術(shù)，它具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)經(jīng)過20年的發(fā)展，技術(shù)上已逐漸成熟，取得了與開腹手術(shù)相當?shù)慕?、遠期療效［3］。Goh等［4］從1997年開始將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)用于治療進展期胃癌，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上的安全性、可行性逐漸得到證實，促使腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征從早期胃癌逐漸擴大到較早期的進展期胃癌。

腹腔鏡胃癌手術(shù)應(yīng)遵循開腹胃癌手術(shù)的原則，即要達到腫瘤根治，包括:①腫瘤及周圍組織的整塊切除;②腫瘤操作的非接觸原則;③足夠的切緣;④徹底清掃淋巴結(jié)。在腹腔鏡胃癌手術(shù)過程中，應(yīng)根據(jù)胃周圍組織結(jié)構(gòu)完整切除腫瘤及周圍組織，所以腹腔鏡手術(shù)應(yīng)清楚了解胃周圍解剖結(jié)構(gòu)，腹腔鏡下融合間隙內(nèi)的疏松結(jié)締組織與活體類似，易于解剖游離和牽引暴露，更容易整塊切除組織，同時腹腔鏡有放大作用，更能清楚顯示血管、組織結(jié)構(gòu)，避免損傷周圍組織，減少并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡在手術(shù)過程中只需要用抓鉗抓取少量組織進行暴露，游離過程中基本上可以不接觸并擠壓腫瘤組織，符合腫瘤非接觸原則。趙慶洪等［5］報道161例胃癌根治術(shù)(其中腹腔鏡輔助81例，開腹80例)，術(shù)后標本切緣病理組織學檢查均為陰性。本組16例腹腔鏡手術(shù)的病理切緣也均為陰性。淋巴結(jié)清掃在胃癌手術(shù)中占據(jù)重要位置，要求達到D2淋巴結(jié)清掃，丁衛(wèi)星等［6］報道，腹腔鏡胃癌根治術(shù)清掃的各組淋巴結(jié)數(shù)目為(22.5±12.8)枚，與開腹清掃的各組淋巴結(jié)數(shù)目無顯著性差異。本組腹腔鏡胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(26.6±4.8)枚，與開腹組無統(tǒng)計學差異。以上說明腹腔鏡胃癌手術(shù)符合胃癌手術(shù)原則。

臨床究顯示，腹腔鏡胃癌手術(shù)有失血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、胃腸道功能恢復(fù)快、住院時間短［7］等優(yōu)點。李棟等［8］總結(jié)41例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)。腹腔鏡組在出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時間、術(shù)后住院時間、切口長度、止痛藥物應(yīng)用及并發(fā)癥等方面優(yōu)于開腹組。本組腹腔鏡胃癌手術(shù)在術(shù)中出血、肛門排氣時間、開始進流食時間、下床時間、術(shù)后住院時間方面均優(yōu)于開腹組，在術(shù)后肺部感染、吻合口漏、吻合口出血、胃癱等方面與開腹手術(shù)相當，但腹腔鏡手術(shù)時間較長，這與腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗不豐富、操作不熟練有關(guān)，通過不斷積累腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，同時建立長期配合的腹腔鏡手術(shù)團隊，可以大幅度縮短腹腔鏡手術(shù)時間。

腹腔鏡早期胃癌根治性胃切除術(shù)的技術(shù)較成熟，臨床研究結(jié)果顯示近期療效優(yōu)于開腹手術(shù)，遠期療效與開腹手術(shù)相當。日本Kitano等［9］公布了一項多中心、大樣本回顧性研究，包含日本16個中心、1294例腹腔鏡早期胃癌手術(shù)，結(jié)果顯示5年生存率ⅠA期為99.8%，ⅠB期為98.7%，Ⅱ期為85.7%。腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)已被2004年第2版日本《胃癌治療指南》接受為ⅠA期胃癌的標準治療方案之一。2011年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南也推薦對早期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。王德臣等［10］報道61例腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，其中進展期胃癌40例，經(jīng)過3～42個月隨訪(中位時間22個月)，進展期胃癌腹腔鏡手術(shù)總生存率及無瘤生存率與開腹手術(shù)無顯著性差異。鐘輝等［11］報道49例腹腔鏡胃癌手術(shù)，無瘤生存率及3年總生存率優(yōu)于開腹組。結(jié)果顯示腹腔鏡進展期胃癌手術(shù)可以與開腹手術(shù)取得同樣的遠期療效，但是這些研究隨訪時間短，隨訪病例數(shù)少，腹腔鏡進展期胃癌手術(shù)的遠期療效有待大宗病例的臨床多中心、前瞻性、隨機對照研究才能得出結(jié)論。

1 Kitano S，Iso Y，Moriyama M，etal.Laparoscopic-assisted Billroth I gastrectomy.Surg Laparosc Endosc，1994，4(2):146 －148.

2 鄒壽椿.胃、十二指腸腫瘤.見:張啟瑜，主編.錢禮腹部外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.250 －258.

3 葉再生，應(yīng)敏剛，陳路川，等.腹腔鏡與開腹行胃癌D2根治術(shù)的對照研究及中期隨訪報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(11):977－981.

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5 趙慶洪，魯 明，張 弛，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開放性胃癌根治術(shù)的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(5):438－440.

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8 李 棟，周旭坤，李 平，等.應(yīng)用腹腔鏡輔助D2根治性手術(shù)治療遠端進展期胃癌的臨床觀察.中國普通外科雜志，2012，21(10):1033－1034.

9 Kitano S，Shiraish N，Uyama I，et al.A multicenter study on oncologic outcome of laparoscopic gastrectomy for early cancer in Japan.Ann Surg，2007，245(1):68 －72.

10 王德臣，袁 炯，傅 衛(wèi)，等.腹腔鏡胃癌根治術(shù)3年隨訪報告.中國普通外科雜志，2010，19(10):1053 －1056.

11 鐘 輝，馮東亮，唐 昊，等.腹腔鏡與開腹手術(shù)治療胃癌的臨床療效比較.安徽醫(yī)學，2013，34(2):157 －159.

(責任編輯:王惠群)

Comparative Study of Laparotom y and Laparoscopic-assisted Radical Distal Gastrectom y

GaoJinhui，LiJianguo，Cai Mingzhi，etal.DepartmentofGeneralSurgery，ZhangzhouHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity，Zhangzhou363000，China

GaoJinhui，E-mail:gjh03100@126.com

ObjectiveTo explore the feasibility of laparoscopic-assisted radical distal gastrectomy.MethodsWe retrospectively reviewed the clinical data of 16 cases undergoing laparoscopic gastrectomy(laparoscopic group)and 16 cases undergoing open gastrectomy(open group)in our hospital from March 2011 to June 2012.The operation time，intraoperative blood loss，number of lymph node dissected，postoperative anal exhaust time，time to liquid diet，and complicationswere compared between the two groups.ResultsCompared with the open group，the operation time of laparoscopic gastrectomy was longer ［(183.4 ±20.2)min vs.(143.4 ± 21.6)min，t=5.400，P=0.000］，but the hemorrhage volume was less ［(157.5 ± 30.1)m l vs.(183.1 ±28.4)ml，t= －2.474，P=0.010］，the anal exhaust time after operation was earlier［(2.8 ±0.3)d vs.(3.6 ±0.3)d，t= －7.005，P=0.000］，and time to liquid dietafter operation was earlier［(2.9 ±0.2)d vs.(4.0 ±0.2)d，t= －13.421，P=0.000］.There were no differences in number of lymph nodes removed and complications between the two groups(P＞0.05).In the laparoscopic group，there were 3 cases of pulmonary infection，1 case of gastric paralysis，and 1 case of anastomotic bleeding.In the open group，there were 2 cases of pulmonary infection，2 cases of gastric paralysis，and 3 cases of incisional infection or fat liquefaction.ConclusionsLaparoscopic gastrectomy is feasible and safe for patientswith gastric cancer.It can be performed safely with comparable early curative effects to open gastrectomy，bearing advantages of clear vision，small trauma，less bleeding，and fast recovery.

Laparoscopic assisted;Gastric cancer;Radical gastric resection

R656.6+1

A

1009－6604(2014)08－0695－04

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.007

* 通訊作者，E-mail:gjh03100@126.com

2013－11－30)

2014－03－24)

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