梁偉新 賴勇強 黃尚書 馮偉兆

(廣東醫(yī)學院附屬高明醫(yī)院普外科，佛山 528500)

腔鏡經(jīng)胸乳入路與腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術炎性反應的對比研究*

梁偉新＊＊賴勇強 黃尚書 馮偉兆

(廣東醫(yī)學院附屬高明醫(yī)院普外科，佛山 528500)

目的 比較腔鏡經(jīng)胸乳入路與腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術對機體炎癥反應的影響。 方法 采用前瞻性非隨機比較2012年6月～2013年10月11例腔鏡經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術(腔鏡胸乳入路組)和21例腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術(腔鏡輔助頸部小切口組)，分別測定術前2 h和術后24 h的血超敏C反應蛋白(high-sensitivity CRP，Hs-CRP)、銅藍蛋白(ceruloplasmin，CER)和白介素6(interleukin-6，IL-6)，比較3個應激指標手術前后的變化。 結果 2組手術時間、術中出血量、術后48 h引流量、術后住院時間均無顯著性差異(P＞0.05)。腔鏡胸乳入路組術后24 h血Hs-CRP、IL-6 水平較術前明顯升高［(10.08 ± 5.62)mg/L vs.(0.46 ± 0.21)mg/L，t=-3.178，P=0.010;(12.86 ± 7.55)ng/L vs.(5.99 ±3.47)ng/L，t= －5.617，P=0.000］，CER 術前后無顯著性差異［(19.45 ±3.35)mg/dl vs.(20.46 ±2.58)mg/dl，t=－0.781，P=0.453］。腔鏡輔助小切口組術后 24 h 血 Hs-CRP、IL-6 水平顯著高于術前［(11.39 ±5.86)mg/L vs.(0.57 ±0.26)mg/L，t= －3.576，P=0.002;(13.10 ±6.02)ng/L vs.(6.32 ±3.25)ng/L，t= －3.802，P=0.001］，血 CER 術前后變化無顯著性差異 ［(19.88 ±3.27)mg/dl vs.(19.66 ±3.87)mg/dl，t= －0.494，P=0.627］。腔鏡胸乳入路組與腔鏡輔助小切口組3個指標術前后差值ΔHs-CRP、ΔCER和ΔIL-6差異無統(tǒng)計學意義［中位數(shù)6.5 mg/L(0.02～50.6 mg/L)vs.中位數(shù)6.6 mg/L(0 ～32.5 mg/L)，Z= －0.020，P=0.984;中位數(shù) －0.3 mg/dl(－3.2 ～4.7 mg/dl)vs.中位數(shù) 2.2 mg/dl(－6.0 ～6.3 mg/dl)，Z= －1.092，P=0.275;(6.87 ±2.06)ng/L vs.(5.41 ±2.73)ng/L，t=1.553，P=0.131］。 結論 2 種術式可引起明顯的應激和創(chuàng)傷反應，但2種術式對機體造成的應激和炎癥反應程度無顯著性差異。

甲狀腺切除術; 炎性反應; 腔鏡

目前，有不同路徑行腔鏡甲狀腺部分切除，其中腔鏡經(jīng)胸乳入路甲狀腺手術由于易于操作和更易被患者接受被廣泛開展［1～4］。通常認為經(jīng)胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術只是一種“心理微創(chuàng)”，美容效果確切，創(chuàng)傷反應并不小。本研究采用前瞻性非隨機比較經(jīng)胸乳入路腔鏡與腔鏡輔助頸前小切口甲狀腺手術2種術式的體內應激反應指標，旨在探討2種術式的炎癥反應有無差異，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

以我院2012年6月～2013年10月發(fā)現(xiàn)頸前腫物為主訴就診，經(jīng)檢查診斷為結節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤的手術患者作為研究對象。病例選擇標準:彩超檢查診斷為甲狀腺結節(jié)，結節(jié)大小不限定，甲功三項(TT3、TT4、TSH)、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體正常，須行手術切除甲狀腺病灶以明確結節(jié)良惡性質，且患者同意施行手術。向患者明確告知2種術式優(yōu)缺點，由患者自主選擇術式。病例排除(剔除)標準:合并其他系統(tǒng)炎癥，慢性基礎病處于發(fā)作期;術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥;術后病理明確合并甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進。均由腔鏡操作熟練度近似的高級職稱醫(yī)師(實施腹腔鏡手術不少于200例次，主刀實施腔鏡甲狀腺手術大于30例次)施行手術。共32例入選本研究，年齡18～55歲，平均39歲。按術式分為2組，11例腔鏡胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術(腔鏡胸乳入路組)和21例行腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術(腔鏡輔助頸部小切口組)，結節(jié)位于單側者均行單側甲狀腺次全切除，雙側者行雙甲狀腺次全切除術。2組一般資料比較差異均無顯著性(P＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

*Fisher’s檢驗

單發(fā) 多發(fā)腔鏡輔助頸部小切口組(n=21)組別 年齡(歲)性別 病種 結節(jié)最大徑(cm)結節(jié)數(shù)目女 男 甲狀腺腺瘤 結節(jié)性甲狀腺腫40.1 ±11.4 16 5 4 17 3.0 ±0.9 8 13腔鏡胸乳入路組(n=11) 35.4 ±9.6 11 0 3 8 2.6 ±0.9 7 4 t值1.194 P 值 0.253 0.138* 0.667* 0.242 0.266 1.166*

1.2 方法

均采用氣管插管全麻，取仰臥頸過伸體位。應用高清腹腔鏡主機(日本 Olympus公司，OTVS7PRO)，高清硬質鏡頭(日本Olympus公司，CLVS40)，超聲刀(美國強生公司，GENERATOR300)。除切開皮下、頸闊肌應用電刀外，全程用超聲刀進行手術。

1.2.1 腔鏡胸乳入路甲狀腺切除術 于胸骨前雙側乳頭連線中點處做一約10 mm長橫形切口，該切口刺入穿刺針，胸骨前間隙注入0.2%腎上腺素鹽水，用皮下剝離器鈍性剝離胸前間隙，置入10 mm trocar，置入腔鏡引導。由左右兩側乳暈邊緣各做小切口，并做皮下鈍性分離，與胸骨前間隙貫通，置入10、5 mm trocar，注入 CO2氣體，壓力約 6 mm Hg。置入超聲刀及抓鉗，應用超聲刀游離胸骨前疏松結締組織及頸闊肌深面間隙，上至甲狀軟骨上緣水平，外側至胸鎖乳突肌內側，建立必要手術通道及操作空間。在腔鏡引導下切開頸白線及甲狀腺外科被膜，牽拉、分開頸前肌群、充分顯露雙側甲狀腺，離斷甲狀腺峽部。超聲刀自下而上做患側甲狀腺部分或次全切除。甲狀腺創(chuàng)面4-0可吸收線縫合，生物凝膠止血，縫合頸前肌群。于甲狀腺殘面置1根負壓引流管于胸骨前切口引出，縫合小切口。腎上腺素鹽水配比、主要手術步驟見文獻［5］。

1.2.2 腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術 胸骨切跡上1 cm處做一2～2.5 cm橫行切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌，充分游離上、下皮瓣，使小切口通過牽拉能夠在頸部自如游動。置入腔鏡攝像頭引導，分離頸前肌與甲狀腺之間的層次，使用小拉鉤向上、向側方牽拉建立操作空間。超聲刀切開頸白線及甲狀腺外科被膜，在腔鏡引導下分離并用腔鏡拉鉤牽開頸前肌群，顯露患側甲狀腺。用超聲刀自下而上行患側甲狀腺部分或次全切除術。甲狀腺創(chuàng)面4-0可吸收線縫合，應用生物凝膠止血，縫合頸前肌群，置負壓引流管于胸骨切跡小切口引出。

1.3 觀察指標

①手術時間、術中出血量、術后48 h引流量、術后住院時間;②定量測定患者術前2 h、術后24 h血漿超敏C反應蛋白(high-sensitivity CRP，Hs-CRP)、銅藍蛋白(ceruloplasmin，CER)和白介素 6(interleukin-6，IL-6)3個應激及炎癥反應指標。血Hs-CRP采用免疫比濁法測定(正常參考值:0～5.0 mg/L)，血漿CER采用免疫比濁法測定(正常參考值:15～60 mg/dl)，IL-6采用化學發(fā)光法(正常參考值:≤5.9 ng/L)。均應用全自動分析儀進行檢測(免疫比濁法，羅氏P800生化儀;化學發(fā)光法，DPC IMMUMITE)。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗，組內術前后指標比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料(n＜40)采用Fisher’s檢驗。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)(最小值 ～最大值)表示，采用 Mann-Whitney U 檢驗，α =0.05。

2 結果

2組甲狀腺切除范圍、手術時間、術中出血量、術后48 h引流量、術后住院時間均無顯著性差異(P ＞0.05)，見表2。

2組術前2 h血Hs-CRP、IL-6、CER無統(tǒng)計學差異，表明2組病人術前均處于低應激，且應激反應水平無顯著性差異，見表3。2組術后Hs-CRP、IL-6水平均較術前明顯升高，CER術前后無明顯變化，見表3。2組前述3個指標差值(術后－術前)無顯著性差異，見表4。

表2 2組術中、術后情況比較(±s)

表2 2組術中、術后情況比較(±s)

*Fisher’s檢驗

組別 手術時間(min)切除范圍單發(fā) 多發(fā)出血量(ml)術后48 h引流量(ml)術后住院時間(d)腔鏡胸乳入路組(n=11)90.2 ±19.1 12 9 32.7 ±10.6 35.4 ±9.6 4.6 ±0.8腔鏡輔助小切口組(n=21) 79.2 ±16.1 8 3 27.6 ±14.5 40.1 ±11.4 5.1 ±0.8 t值0.312 0.253 0.103－1.722 －1.028 －1.166 －1.679 P 值 0.095 0.465*

表3 2組各指標比較(±s)

表3 2組各指標比較(±s)

指標 組別 術前2 h 術后24 h t值 P值Hs-CRP(mg/L) 腔鏡胸乳入路組(n=11)0.46 ±0.21 10.08 ± 5.62 －3.178 0.010腔鏡輔助小切口組(n=21) 0.57 ±0.26 11.39 ±5.86 －3.576 0.002 t值 －1.209 －0.609 P 值 0.236 0.547 CER(mg/dl) 腔鏡胸乳入路組(n=11)19.45 ±3.35 20.46 ±2.58 －0.781 0.453腔鏡輔助小切口組(n=21) 19.66 ±3.87 19.88 ±3.27 －0.494 0.627 t值 －0.152 0.501 P 值 0.880 0.620 IL-6(ng/L) 腔鏡胸乳入路組(n=11)5.99 ±3.47 12.86 ±7.55 －5.617 0.000腔鏡輔助小切口組(n=21) 6.32 ±3.25 13.10 ±6.02 －3.802 0.001 t值 －0.267 －0.098 P值0.792 0.922

表4 2組3個指標差值(術后－術前)的比較(±s)

表4 2組3個指標差值(術后－術前)的比較(±s)

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

組別 ΔHs-CRP(mg/L)* ΔCER(mg/dl)* ΔIL-6(ng/L)腔鏡胸乳入路組(n=11) 6.5(0.02 ～50.6) －0.3(－3.2 ～4.7)6.87 ±2.06腔鏡輔助小切口組(n=21) 6.6(0 ～32.5) 2.2(－6.0 ～6.3) 5.41 ±2.73 t(Z)值 Z= －0.020 Z= －1.092 t 0.984 0.275 0.131=1.553 P值

3 討論

手術、創(chuàng)傷均引起機體產(chǎn)生一系列的神經(jīng)內分泌代謝的改變，即應激反應，從而調節(jié)內環(huán)境應對損傷，在一定程度上，創(chuàng)傷越大，機體的應激反應就越強［6］。腔鏡甲狀腺切除手術的開展已有10多年，該術式將原先在頸部的切口轉移到其他隱蔽部位，并力求切口微小化，從而達到美容的效果。目前，較為流行主要是經(jīng)胸乳入路和經(jīng)全乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術2種。但腔鏡甲狀腺手術對患者造成的應激反應及其并發(fā)癥的發(fā)生率，一直存在爭議。

3.1 創(chuàng)傷和安全性

王暢等［7］對甲狀腺良性腫瘤手術的研究顯示，相比傳統(tǒng)甲狀腺手術，腔鏡輔助小切口手術操作時間更長，但術中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術后住院時間均較少。無論單側還是雙側甲狀腺手術，腔鏡輔助小切口手術時間較傳統(tǒng)手術長，住院費用高，但切口引流量較少，引流時間較短，住院時間較短［8］。彭雪梅等［9］認為腔鏡甲狀腺手術對機體的刺激較開放甲狀腺手術小，有利于術后恢復。崔偉等［10］認為腔鏡甲狀腺手術對機體的創(chuàng)傷與術者的熟練程度有關，隨著學習曲線上升，患者機體對腔鏡甲狀腺手術創(chuàng)傷的應激反應逐漸降低，體現(xiàn)腔鏡甲狀腺手術的微創(chuàng)優(yōu)勢。其他學者［1～3］認為，經(jīng)雙乳暈入路的甲狀腺手術比傳統(tǒng)手術時間更長，但對機體造成的創(chuàng)傷相近。

戴曉江等［11］比較全乳暈入路與胸乳入路2種手術入路，在手術時間、術后住院時間、術中出血量、術后第1天引流量方面，兩者并無顯著差異，但全乳暈入路美容效果明顯優(yōu)于胸乳入路。崔兆清等［3］比較腔鏡全乳暈入路與胸乳入路2種術式和腔鏡輔助小切口甲狀腺手術的優(yōu)缺點，認為腔鏡2種途徑甲狀腺手術具有同樣的美容優(yōu)勢，但腔鏡輔助小切口甲狀腺切除手術時間短，術后住院時間短，住院費用低，對于良性甲狀腺單發(fā)結節(jié)患者，該術式具有一定的優(yōu)勢。姚宏偉等［12］的研究顯示，完全腔鏡、腔鏡輔助甲狀腺手術的創(chuàng)傷性、安全性指標(手術時間、出血量、并發(fā)癥、術后疼痛感、引流量等)，相比傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術并無顯著性差異，但完全腔鏡甲狀腺手術的美容效果優(yōu)于后二者。

本研究結果顯示，2種術式的手術時間、術中出血量、術后24 h引流量及住院時間均無顯著性差異(P＞0.05)。因此，對于熟練的術者，腔鏡胸乳入路甲狀腺手術對機體的應激反應、術后恢復時間，并不遜于腔鏡輔助頸前小切口甲狀腺手術。

3.2 手術對機體的應激炎性反應

為探討腔鏡胸乳入路和腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術的應激反應情況，我們選擇Hs-CRP、CER和IL-6 3個代表性的機體炎性指標進行研究。IL-6具有調節(jié)免疫應答、參與機體炎癥反應等生物活性。CRP與創(chuàng)傷應激程度關系密切，是在應激狀態(tài)下，由IL-6誘導肝臟產(chǎn)生的急性相蛋白 ，細微的創(chuàng)傷可引起CRP升高，是一種敏感的指標，可反映組織損傷的量和疼痛的嚴重程度。CER屬于急性時相反應蛋白，在感染、創(chuàng)傷和腫瘤時增加。

本研究結果顯示，與術前相比，2種術式術后24 h血Hs-CRP、IL-6均顯著升高，血CER變化無顯著性差異，表明2種術式均使機體引起明顯的創(chuàng)傷、應激反應，但2種術式引起應激炎性反應程度并無不同。另外，血CER可能不是甲狀腺手術創(chuàng)傷、術后應激反應的敏感指標。

綜上所述，考慮到腔鏡胸乳入路和腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除手術不同的美容效果，針對不同患者意向均可選擇，應激反應指標對2種術式的選擇不構成影響。

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7 王 暢，黃 盛，劉 斌，等.腔鏡輔助頸部小切口手術與傳統(tǒng)甲狀腺手術治療甲狀腺良性腫瘤的對比研究.中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14(9):723 －725.

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11 戴曉江，吳良平，新 智，等.腔鏡雙側甲狀腺手術的全乳暈入路與胸乳入路的比較.中華普外科手術學雜志 (電子版)，2010，4(4):401 －405.

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(責任編輯:李賀瓊)

A Comparison Study on Inflammatory Reactions Between Breast Approach Laparoscopic and M inimally Invasive Videoassisted Thyroidectom y

LiangWeixin，LaiYongqiang，HuangShangshu，etal.DepartmentofGeneralSurgery，AffiliatedGaomingHospitalofGuangdongMedicalCollege，F(xiàn)oshan528500，China

LiangWeixin，E-mail:fsgmlwx@yeah.net

ObjectiveTo compare inflammatory reactions between breast approach laparoscopic and minimally invasive video-assisted thyroidectomy.MethodsA prospective comparison was made between 11 cases of breast approach laparoscopic thyroidectomy(Laparoscopic Group)and 21 cases ofminimally invasive video-assisted thyroidectomy(Minimally Invasive Group)from June 2012 to October 2013.Serum levels of high-sensitivity CRP(Hs-CRP)，ceruloplasmin(CER)，and IL-6 at 2 hours before surgery and 24 hours after surgery weremeasured and compared respectively.ResultsIn the Laparoscopic Group:the postoperative values of Hs-CRP and IL-6 were higher than preoperative values［(10.08 ±5.62)mg/L vs.(0.46 ±0.21)mg/L，t= －3.178，P=0.010;(12.86 ±7.55)ng/L vs.(5.99 ± 3.47)ng/L，t=-5.617，P=0.000］，but the change of CER was nonsignificant［(19.45 ±3.35)mg/dl vs.(20.46 ±2.58)mg/dl，t= －0.781，P=0.453］.In the Minimally Invasive group:the postoperative values of Hs-CRP and IL-6 were higher than preoperative values，with statistically significant differences ［(11.39 ±5.86)mg/L vs.(0.57 ±0.26)mg/L，t= －3.576，P=0.002;(13.10 ±6.02)ng/L vs.(6.32 ±3.25)ng/L，t= －3.802，P=0.001］，but the change of CER was also nonsignificant［(19.88 ±3.27)mg/dl vs.(19.66 ±3.87)mg/dl，t= －0.494，P=0.627］.Changes of three values before and after operation(ΔHs-CRP，ΔCER，and ΔIL-6)had no significant differences between the two groups［6.5(0.02 －50.6)mg/L vs.6.6(0 －32.5)mg/L，Z= －0.020，P=0.984;－0.3(－3.2 －4.7)mg/dl vs.2.2(－6.0 －6.3)，Z= －1.092，P=0.275;(6.87 ±2.06)ng/L vs.(5.41 ±2.73)ng/L，t=1.553，P=0.131］.breast approach laparoscopic thyroidectomy and minimally invasive video-assisted thyroidectomy can lead to obvious stress and inflammatory reactions.The extent of reactions has no significant difference between the two operations.

Thyroidectomy;Inflammatory reaction;Laparoscope

R653

A

1009－6604(2014)08－0707－04

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.011

佛山市科技局醫(yī)學類科技攻關項目(項目編號:201208296)

＊＊ 通訊作者，E-mail:fsgmlwx@yeah.net

2014－03－04)

2014－06－14)

·臨床論著·