李 南 陸清聲 景在平

(第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院血管外科，上海 200433)

腔內(nèi)支架技術治療自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層

李 南 陸清聲 景在平*

(第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院血管外科，上海 200433)

目的 探討腔內(nèi)支架技術治療自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層(spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery，SIDSMA)的安全性及有效性。 方法 回顧性分析2009年1月～2011年4月16例接受血管腔內(nèi)支架治療的SIDSMA的臨床資料。 結果 均手術順利，12例行單層裸支架釋放，4例行雙層裸支架釋放。術后腹痛癥狀改善15例，無變化1例。術后6個月CTA復查，16例均支架通暢，14例假腔消失，2例支架外造影劑顯影。 結論 對于未合并夾層破裂出血、腸壞死的癥狀性SIDSMA，腔內(nèi)支架治療是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療選擇。

動脈瘤; 夾層; 腸系膜上動脈; 腔內(nèi)治療; 支架; 血管疾病

自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層(spontaneous isolated dissection of superior mesenteric artery，SIDSMA)是一種可能引起腹腔大出血或腸壞死而致死的少見疾病［1，2］。隨著 CT 血管成像(CTA)等檢查手段的廣泛應用，越來越多的SIDSMA患者被診斷出來并接受治療。傳統(tǒng)的治療手段包括抗凝治療、非抗凝保守治療、開放手術治療［3～6］，近幾十年腔內(nèi)支架技術迅速發(fā)展，腔內(nèi)支架治療也開始成為治療的選擇之一［7～9］。2009年1月～2011年4月，我科收治16例SIDSMA，均采用腔內(nèi)支架技術進行治療，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男14例，女2例。年齡40～65歲，平均51歲。均有腹痛癥狀，中重度疼痛10例，隱痛6例，無腹瀉、血便。發(fā)病時間2 d～3個月，中位時間6 d。入院查體，均無腹膜刺激征，5例有上腹或臍周輕壓痛。術前均經(jīng)CTA證實診斷(圖1)。實驗室及影像學檢查排除消化道穿孔、胰腺炎、消化道腫瘤等疾病。

病例選擇標準:癥狀性SIDSMA，發(fā)病時間＜3個月，無合并夾層破裂出血或腸壞死。

1.2 方法

均在數(shù)字減影動脈造影(DSA)手術室完成。4例考慮腸系膜上動脈開口段與腹主動脈成角過大而經(jīng)左側肱動脈入路，余12例經(jīng)右側股動脈入路。選擇導管(日本 TERUMO公司單彎導管或美國AngioDynamics公司SOS導管)選入腸系膜上動脈，造影明確病變性質及腸系膜上動脈遠端及側支血供情況，再根據(jù)測量結果進行支架置入操作。12例釋放單層裸支架，4例釋放雙層裸支架(美國Abbott公司Xpert支架)。術后常規(guī)低分子肝素抗凝治療2天，以后持續(xù)口服阿司匹林及西洛他唑抗血小板治療。術后6個月復查CTA。

2 結果

手術均順利完成，術后腹痛癥狀消失或減輕15例，無變化1例。術后6個月CTA復查，16例均支架通暢(圖2)，14例假腔消失，2例支架外造影劑顯影。

圖1 SIDSMA術前CT示腸系膜上動脈(箭頭)內(nèi)形成獨立的真假兩腔 圖2 腔內(nèi)支架治療后6個月CTA:支架管腔通暢，腸系膜上動脈及其分支血運良好

3 討論

在CT技術出現(xiàn)之前，除非合并腸壞死或腹腔內(nèi)大出血等緊急情況需開腹手術，SIDSMA在接受初始治療前基本無法明確診斷，自然也無針對性的治療可言。隨著CT檢查的出現(xiàn)及發(fā)展，越來越多的SIDSMA得以診斷。由于目前還不十分清楚SIDSMA的發(fā)病機制、自然轉歸等，其治療策略也缺乏統(tǒng)一標準［5，6，10，11］，保守治療(輸液及止痛等)、抗凝治療、開放手術(旁路術)以及腔內(nèi)支架治療等方法均見諸報道［4～10］。

隨著血管腔內(nèi)技術的飛速進步，腔內(nèi)支架治療SIDSMA 的 病 例 報 道 也 逐 漸 增 多［7～9］。關 于SIDSMA治療中腔內(nèi)支架技術應用的適應證，目前也無定論。多數(shù)文獻只是籠統(tǒng)指出，腔內(nèi)支架治療可能更適用于開放手術風險過高的患者［7，9，12］。本組接受腔內(nèi)支架治療的病例均有腹痛癥狀，同時無一例合并夾層破裂出血或腸壞死，發(fā)病時間均在3個月之內(nèi)。結合本組治療的結果，我們認為，對于此類未合并破裂出血或腸壞死的急性或亞急性的癥狀性SIDSMA，腔內(nèi)支架治療是安全、有效的。如果合并夾層破裂出血或腸壞死，急癥開腹手術應是治療首選。另外，對于無腹痛癥狀的(無意發(fā)現(xiàn)的)非癥狀SIDSMA，我們也不主張腔內(nèi)支架治療。

腹痛是SIDSMA的主要癥狀。腹痛的發(fā)生多數(shù)與腸系膜上動脈(SMA)夾層假腔擴張、壓迫SMA真腔，引起的急性或慢性腸缺血有關［12～14］。本組15/16例接受腔內(nèi)支架治療后獲得腹痛癥狀改善。分析原因，可能與腔內(nèi)支架釋放后SMA真腔開通、腸系膜血供恢復、腸缺血糾正或改善有關。在支架的選擇上，覆膜支架固然可以開通真腔，同時還可隔絕裂口、促進假腔血栓化，但其輸送系統(tǒng)口徑相對較粗、不易進入SMA，另外，覆膜支架在隔絕假腔的同時可能一并隔絕臨近的腸系膜分支動脈，可能影響到腸系膜的側支血供;而裸支架既可開通真腔，釋放又相對便利，又無隔絕腸系膜分支動脈之虞。因此，裸支架可能更適于SIDSMA的腔內(nèi)治療。本組均使用裸支架。

裸支架釋放除了可以直接開通真腔外，還能通過擴大真腔、壓縮假腔或直接作用于裂口處的內(nèi)膜片來促進假腔的血栓化，后者對于SIDSMA病變的“穩(wěn)定”甚至“消退”可能更為重要。從本組資料來看，大多數(shù)(14/16)接受腔內(nèi)支架治療的患者術后6個月復查時假腔已血栓化(假腔消失)。本組12例釋放單層裸支架，其余4例采用多層裸支架技術釋放雙層裸支架。多層裸支架技術最早見于2008年Henry等［15］治療腎動脈瘤的報道。Henry等認為，通過疊放多層裸支架，可引起瘤腔內(nèi)血流動力學發(fā)生改變，造成其內(nèi)血栓化，從而達到治療目的。Henry等還總結了多層裸支架的兩大優(yōu)點:①可有效隔絕較大的瘤腔;②可維持所涉及分支動脈的通暢。現(xiàn)在看來，這兩點非常符合SIDSMA腔內(nèi)支架治療的要求。

綜上所述，對于無合并夾層破裂出血或腸壞死的癥狀性SIDSMA，腔內(nèi)支架治療是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療選擇。其長期效果的評價，還有待更多的病例及長期的隨訪。

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(責任編輯:王惠群)

Endovascular Stent Placement for Spontaneous Isolated Dissection of Superior M esenteric Artery

LiNan，LuQingsheng，Jing Zaiping.DepartmentofVascularSurgery，ChanghaiHospitalofSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433，China

ObjectiveTo discuss the efficacy and safety of endovascular treatment of spontaneous isolated dissection of superiormesenteric artery(SIDSMA)with stent.MethodsA retrospective review of16 patients undergoing endovascular treatment of SIDSMA from January 2009 to April 2011 was concluded.ResultsAll the 16 surgeries were successful，with 12 cases of single stent and 4 cases of overlapping stents.Abdominal pain was relieved in 15 cases and no improvementwas observed in 1 case after the surgery.Computed tomography angiography(CTA)6 months postoperatively revealed stent patency in 16 cases，thrombus formation in the false lumen in 14 cases，and contrast enhancement outside the stent in 2 cases.ConclusionEndovascular stent placement is a safe and efficient surgical procedure for the treatment of symptomatic SIDSMA without intra-abdominal hemorrhage and intestinal infarction.

Aneurysm;Dissecting;Superiormesenteric artery;Endovascular procedures;Stent;Vascular disease

R732.2+1

A

1009－6604(2014)01－0058－03

* 通訊作者，E-mail:jingzp@xueguan.net

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2013－04－19)

2013－09－22)

·臨床論著·