吳志明 孟興成 儲修峰

(中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院外科，紹興 312030)

·短篇論著·

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)6例報告

吳志明 孟興成 儲修峰

(中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院外科，紹興 312030)

目的探討腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)治療胰體尾腫瘤的臨床價值。方法2008年6月～2013年6月，行LDP 6例，年齡33～76歲，平均45.8歲。其中胰腺體尾部實性占位4例，囊實性占位2例。結(jié)果手術(shù)均在全腹腔鏡下一次成功。手術(shù)時間125～365 min，平均250 min。出血量50～350 ml，平均168 ml。術(shù)后病理報告胰腺漿液性囊腺瘤1例，黏液性囊腺瘤1例，囊腺癌4例。1例術(shù)后胰漏，經(jīng)保持引流通暢、抑制胰酶分泌等保守治療痊愈。術(shù)后住院5～19 d，平均7.8 d。結(jié)論LDP創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，是治療胰體尾腫瘤安全、可行的方法，但術(shù)者需有豐富的腹腔鏡手術(shù)和胰腺外科手術(shù)經(jīng)驗。

腹腔鏡; 胰體尾切除術(shù); 胰腺腫瘤

近年來，隨著超聲刀、切割閉合器等設(shè)備在臨床的應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用到胰腺外科。但腹腔鏡胰腺手術(shù)設(shè)備要求高，操作難度大，目前在國內(nèi)尚未普遍開展。我院2008年6月～2013年6月施行6例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)。本文將我院實施該手術(shù)的臨床經(jīng)驗體會，結(jié)合文獻分析報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男1例，女5例。年齡33～76歲，平均45.8歲。無癥狀體檢B超發(fā)現(xiàn)胰尾占位2例，左上腹隱痛2例，上腹部飽脹2例。3例無陽性體征，3例左上腹壓痛。B超及CT提示腫物均位于胰體尾部，3例實質(zhì)，3例囊性或囊實性。腫物直徑1.2～5 cm，中位數(shù)3 cm。腫瘤標記物包括甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA125、CA199、前列腺特異抗原(PSA),1例CA199 315 U/ml(正常值<37 U/ml)，其余5例陰性。合并糖尿病2例。

病例選擇標準：胰體尾占位病變(無大小限制)，不能除外惡性，無合并其他臟器占位或轉(zhuǎn)移性病變，既往無腹腔手術(shù)史且能耐受全麻及氣腹。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。左側(cè)墊高約30°，右臂上舉固定。術(shù)者和持鏡者立于患者右側(cè)，另一助手立于左側(cè)。臍下10 mm切口為觀察孔，左鎖骨中線肋緣下平臍水平、上腹正中臍上10 cm處分別置入12 mm和5 mm trocar，必要時在左鎖骨中線肋緣下另置入一5 mm trocar。常規(guī)建立氣腹(壓力15 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，全面探查腹腔。超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶，探查胰腺及腫塊。根據(jù)探查結(jié)果決定進一步手術(shù)方案。以下情況行合并脾切除的LDP：一是考慮惡性腫瘤，為了保證腫瘤治療的徹底性而切除脾臟；二是病變影響了脾臟的血供而被迫切除脾臟[1]。合并脾切除的LDP步驟：于胰腺上緣分離出脾動脈干夾閉，分別離斷脾結(jié)腸、脾胃、脾腎及脾膈韌帶，于胰體后方分離出脾靜脈夾閉，將胰體尾連同腫塊抬起，以Endo-GIA切斷。保脾LDP步驟：于胰腺上緣分離出脾動脈干，以輸液導(dǎo)管向上輕輕牽開，于胰腺后方分離出脾靜脈，仔細輕柔分離切斷匯入脾靜脈的小血管，切斷胰尾與脾門之間的結(jié)締組織，將胰體尾完全游離，再以Endo-GIA切斷。切除的標本裝入一次性取物袋自臍擴大的戳孔中取出。常規(guī)于胰床及脾窩各放置1根引流管自左上腹戳孔引出，各戳孔以可吸收線皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

本組6例均在腹腔鏡下順利完成，包括保留脾臟的胰體尾切除術(shù)1例，合并脾切除的胰體尾切除術(shù)5例。手術(shù)時間125～365 min，平均250 min；出血量50～350 ml，平均168 ml(表1)。術(shù)后1 d拔除尿管，下床活動，3～5 d排氣，排氣當天拔除胃管，次日給予流質(zhì)飲食，1 d后改為半流質(zhì)飲食。其中5例體溫正常，腹腔引流液量逐漸減少至10 ml以下，分次拔除腹腔引流管，術(shù)后平均住院7.8 (5～11)d；另1例合并脾切除的LDP術(shù)后進食后發(fā)熱，體溫最高39 ℃，腹腔引流無引流液，B超、CT檢查提示左上腹4 cm×6.5 cm包裹性積液，考慮引流管不通暢，經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺置管引流，腹腔引流液淀粉酶明顯升高(85 600 U/ml)，考慮胰漏，經(jīng)禁食、抑酶及引流后于術(shù)后19 d治愈出院。術(shù)后病理報告胰腺漿液性囊腺瘤1例，黏液性囊腺瘤1例，囊腺癌4例。6例術(shù)后均定期門診隨訪，隨訪時間1～59個月，平均25個月，血糖正常，無不適主訴。4例囊腺癌術(shù)后未予以放化療，B超未見腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

表1 6例手術(shù)資料

3 討論

胰腺手術(shù)難度及風險較大，因而腹腔鏡胰腺手術(shù)與其他手術(shù)相比開展較晚。1994年Soper等[2]首先用豬的動物實驗證實腹腔鏡胰體尾切除術(shù)可行。1996年，Cuschieri等[3]首先報道了LDP，但目前國內(nèi)開展該手術(shù)的大宗病例報道不多。結(jié)合我們6例體會，對LDP手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)體會進行討論。

3.1 LDP手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證

LDP的適應(yīng)證：一般情況良好，無嚴重心肺并發(fā)癥，能耐受全身麻醉；胰腺體尾部的良性或低度惡性腫瘤，胰腺良性腫瘤主要包括胰腺囊性腫瘤(如漿液性和黏液性囊腺瘤)、內(nèi)分泌腫瘤和實性假乳頭狀瘤等，惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)無遠處轉(zhuǎn)移及局部浸潤跡象；病變主要集中于左半胰腺癥狀明顯的慢性胰腺炎，胰體尾部異位脾臟，炎性假瘤；慢性胰腺炎合并胰體尾囊腫[4]。

LDP的禁忌證[5]：胰腺惡性腫瘤，考慮與周圍組織粘連較重，分離困難，術(shù)中可能損傷周圍臟器或重要血管；急性胰腺炎發(fā)作期；術(shù)前考慮腹腔主要血管侵犯或惡性腫瘤鄰近器官轉(zhuǎn)移；既往上腹部手術(shù)史；難以糾正的凝血功能障礙，合并心、肺等重要臟器功能障礙，不能耐受手術(shù)治療。

3.2 LDP手術(shù)體會

(1)術(shù)前盡可能完善B超、CT、MRI等各項影像學(xué)檢查，常規(guī)行胰腺CT以及上腹部血管重建，了解血管走向以及和胰腺腫物之間的關(guān)系，同時初步判定占位病變的良惡性，利于手術(shù)方案的選擇和手術(shù)難易度的評估。對疑似功能性胰島細胞瘤，術(shù)前最好行血管造影準確定位、定量，防止遺漏多發(fā)的病灶。

(2)脾血管處理。合并脾切除的LDP術(shù)中先解剖出脾動脈，予以結(jié)扎。有時找不到脾動脈，可在腹腔干脾動脈起始部尋找，難以找到脾動脈也不勉強。保脾LDP需要很好地暴露脾動、靜脈，然后仔細分離出進入胰腺實質(zhì)的脾動、靜脈分支，并用超聲刀凝斷或鈦夾夾閉后切斷。分離時應(yīng)仔細操作，盡量遠離脾血管，一旦損傷則造成難以控制的大出血，往往需要中轉(zhuǎn)開腹處理。本組5例術(shù)前擬診為惡性腫瘤，因而同時行脾切除；另1例腫塊較小，良性可能性大，成功行保脾手術(shù)。

(3)胰腺的暴露。術(shù)中先分離正常胰腺下緣和后方，建立隧道，用導(dǎo)尿管將胰腺提吊后再分離脾血管及尾部。該方法操作簡單、輕柔，不易損傷胰腺實質(zhì)和出血，而且術(shù)者可根據(jù)術(shù)中所需更改提吊方向，更有利于胰腺手術(shù)野的暴露和分離[6]。

(4)胰腺的離斷和殘端的處理。胰腺殘端的處理應(yīng)根據(jù)胰腺的厚度、寬度及脾血管的解剖不同，采用不同的處理方法。應(yīng)用Endo-GIA切斷胰腺，不但大大縮短手術(shù)時間，而且其良好的切割閉合作用還有效預(yù)防了術(shù)后胰殘端出血及胰漏的發(fā)生。切割閉合后殘端出血可用電凝、夾子、圈套器套扎胰腺殘端處理，常常收到較好的效果，但應(yīng)用Endo-GIA離斷胰腺必須選用合適的型號及合適的胰腺條件，一般選擇藍釘倉，最好不要在夾閉胰腺后立即激發(fā)，應(yīng)間隔20 s后再激發(fā)切斷胰腺。本組4例應(yīng)用Endo-GIA處理，效果滿意，無胰漏發(fā)生。若胰腺離斷處較厚、較寬及脾動脈不能預(yù)先分離，胰腺離斷和殘端若用Endo-GIA處理，易發(fā)生胰腺切割和大出血。我們應(yīng)用超聲刀直視下先分離胰腺，再“U”字間斷縫合胰腺殘端，術(shù)中不易發(fā)生難以控制的大出血，而且胰腺殘端的處理較為確切。本組2例應(yīng)用此法處理，1例發(fā)生胰漏，經(jīng)保守治療后治愈。

(5)手術(shù)結(jié)束前應(yīng)仔細探查胰腺殘端，若見到明顯的胰管，應(yīng)予以縫扎。常規(guī)于胰、脾床放置2根引流，保持引流管通暢。本組1例術(shù)后引流不暢，經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺置管引流通暢。

(6)保持穩(wěn)定的手術(shù)團隊，對提高手術(shù)成功有重要意義。

腹腔鏡胰體尾切除與開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[7]，在腹腔鏡手術(shù)開展較好的醫(yī)院，LDP是一種安全、有效的手術(shù)方式。對于胰腺的良性腫瘤，應(yīng)盡可能地保留脾臟，原則是安全第一，保脾第二。術(shù)中出血是中轉(zhuǎn)開腹及保脾失敗的主要原因，胰漏是其主要的并發(fā)癥。術(shù)者需要熟練的腹腔鏡技術(shù)和胰腺外科手術(shù)的經(jīng)驗。

1 呂少誠，史憲杰.腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的研究進展.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2012，33(11)：1202-1204.

2 Soper NJ,Brunt LM,Dunnegan DL,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy in the porcine model.Surg Endosc,1994,8(1):57-60.

3 Cuschieri A,Jakimowicz JJ,van Spreeuwel J.Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis.Ann Surg,1996,223(3):280-285.

4 朱一平,牟一平.腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的方法與現(xiàn)狀.中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(增刊):S98-S99.

5 Li JC，Ng SS，Teoh AY，et al.Laparoscopic spleen-preserving pancreatectomy for traumatic pancreatic transection：a case report.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2006,16(1):41-43.

6 吳碩東，范 瑩，孔 靜，等.經(jīng)臍單一部位腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的初步體會.中國微創(chuàng)外科雜志，2012,12(4):303-305.

7 趙國棟，胡明根，劉 榮．腹腔鏡胰體尾切除術(shù)與開腹胰體尾切除術(shù)對比分析．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30(12):2756-2758．

(修回日期：2013-08-26)

(責任編輯：王惠群)

ClinicalApplicationofLaparoscopicDistalPancreatectomy:aReportof6Cases

WuZhiming,MengXingcheng,ChuXiufeng.

DepartmentofSurgery,ShaoxingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shaoxing312030,China

ObjectiveTo explore the clinical application of laparoscopic distal pancreatectomy (LDP) for tumors in the body or tail of the pancreas.MethodsFrom June 2008 to June 2013, 6 cases of neoplasms in the distal region of the pancreas were treated by LDP in our department. Patients aged from 33-76 (average, 45.8).ResultsAll surgeries were completed successfully under laparoscope, with the average operation time of 250 min (range, 125-365 min). The average intraoperative blood loss was 168 ml (rang, 50-350 ml). Postoperative pathologic results showed 1 case of pancreatic serous cystic adenoma, 1 case of pancreatic mucinous cystic adenoma, and 4 cases of pancreatic cystadenocarcinoma. There was one minor pancreatic leakage, which recovered by keeping the drainage unobstructed and inhibiting the pancreatic enzyme secretion. The average postoperative hospital stay was 7.8 d (rang, 5-19 d).ConclusionsLDP for distal pancreatic neoplasms is feasible, safe and minimally invasive. Highly experienced surgeons are required for open pancreatectomy resection and advanced laparoscopic surgery.

Laparoscope; Distal pancreatectomy; Pancreatic tumor

R735.9

：A

：1009-6604(2014)01-0069-03

2013-06-27)