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        腹腔鏡胰體尾切除術(shù)6例報告

        2014-08-08 01:01:22吳志明孟興成儲修峰
        中國微創(chuàng)外科雜志 2014年1期
        關(guān)鍵詞:胰漏胰體殘端

        吳志明 孟興成 儲修峰

        (中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院外科,紹興 312030)

        ·短篇論著·

        腹腔鏡胰體尾切除術(shù)6例報告

        吳志明 孟興成 儲修峰

        (中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院外科,紹興 312030)

        目的探討腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)治療胰體尾腫瘤的臨床價值。方法2008年6月~2013年6月,行LDP 6例,年齡33~76歲,平均45.8歲。其中胰腺體尾部實性占位4例,囊實性占位2例。結(jié)果手術(shù)均在全腹腔鏡下一次成功。手術(shù)時間125~365 min,平均250 min。出血量50~350 ml,平均168 ml。術(shù)后病理報告胰腺漿液性囊腺瘤1例,黏液性囊腺瘤1例,囊腺癌4例。1例術(shù)后胰漏,經(jīng)保持引流通暢、抑制胰酶分泌等保守治療痊愈。術(shù)后住院5~19 d,平均7.8 d。結(jié)論LDP創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,是治療胰體尾腫瘤安全、可行的方法,但術(shù)者需有豐富的腹腔鏡手術(shù)和胰腺外科手術(shù)經(jīng)驗。

        腹腔鏡; 胰體尾切除術(shù); 胰腺腫瘤

        近年來,隨著超聲刀、切割閉合器等設(shè)備在臨床的應(yīng)用,腹腔鏡技術(shù)逐步應(yīng)用到胰腺外科。但腹腔鏡胰腺手術(shù)設(shè)備要求高,操作難度大,目前在國內(nèi)尚未普遍開展。我院2008年6月~2013年6月施行6例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy,LDP)。本文將我院實施該手術(shù)的臨床經(jīng)驗體會,結(jié)合文獻分析報道如下。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        本組6例,男1例,女5例。年齡33~76歲,平均45.8歲。無癥狀體檢B超發(fā)現(xiàn)胰尾占位2例,左上腹隱痛2例,上腹部飽脹2例。3例無陽性體征,3例左上腹壓痛。B超及CT提示腫物均位于胰體尾部,3例實質(zhì),3例囊性或囊實性。腫物直徑1.2~5 cm,中位數(shù)3 cm。腫瘤標記物包括甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA125、CA199、前列腺特異抗原(PSA),1例CA199 315 U/ml(正常值<37 U/ml),其余5例陰性。合并糖尿病2例。

        病例選擇標準:胰體尾占位病變(無大小限制),不能除外惡性,無合并其他臟器占位或轉(zhuǎn)移性病變,既往無腹腔手術(shù)史且能耐受全麻及氣腹。

        1.2 方法

        氣管插管全身麻醉。左側(cè)墊高約30°,右臂上舉固定。術(shù)者和持鏡者立于患者右側(cè),另一助手立于左側(cè)。臍下10 mm切口為觀察孔,左鎖骨中線肋緣下平臍水平、上腹正中臍上10 cm處分別置入12 mm和5 mm trocar,必要時在左鎖骨中線肋緣下另置入一5 mm trocar。常規(guī)建立氣腹(壓力15 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa),全面探查腹腔。超聲刀切開胃結(jié)腸韌帶,探查胰腺及腫塊。根據(jù)探查結(jié)果決定進一步手術(shù)方案。以下情況行合并脾切除的LDP:一是考慮惡性腫瘤,為了保證腫瘤治療的徹底性而切除脾臟;二是病變影響了脾臟的血供而被迫切除脾臟[1]。合并脾切除的LDP步驟:于胰腺上緣分離出脾動脈干夾閉,分別離斷脾結(jié)腸、脾胃、脾腎及脾膈韌帶,于胰體后方分離出脾靜脈夾閉,將胰體尾連同腫塊抬起,以Endo-GIA切斷。保脾LDP步驟:于胰腺上緣分離出脾動脈干,以輸液導(dǎo)管向上輕輕牽開,于胰腺后方分離出脾靜脈,仔細輕柔分離切斷匯入脾靜脈的小血管,切斷胰尾與脾門之間的結(jié)締組織,將胰體尾完全游離,再以Endo-GIA切斷。切除的標本裝入一次性取物袋自臍擴大的戳孔中取出。常規(guī)于胰床及脾窩各放置1根引流管自左上腹戳孔引出,各戳孔以可吸收線皮內(nèi)縫合。

        2 結(jié)果

        本組6例均在腹腔鏡下順利完成,包括保留脾臟的胰體尾切除術(shù)1例,合并脾切除的胰體尾切除術(shù)5例。手術(shù)時間125~365 min,平均250 min;出血量50~350 ml,平均168 ml(表1)。術(shù)后1 d拔除尿管,下床活動,3~5 d排氣,排氣當天拔除胃管,次日給予流質(zhì)飲食,1 d后改為半流質(zhì)飲食。其中5例體溫正常,腹腔引流液量逐漸減少至10 ml以下,分次拔除腹腔引流管,術(shù)后平均住院7.8 (5~11)d;另1例合并脾切除的LDP術(shù)后進食后發(fā)熱,體溫最高39 ℃,腹腔引流無引流液,B超、CT檢查提示左上腹4 cm×6.5 cm包裹性積液,考慮引流管不通暢,經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺置管引流,腹腔引流液淀粉酶明顯升高(85 600 U/ml),考慮胰漏,經(jīng)禁食、抑酶及引流后于術(shù)后19 d治愈出院。術(shù)后病理報告胰腺漿液性囊腺瘤1例,黏液性囊腺瘤1例,囊腺癌4例。6例術(shù)后均定期門診隨訪,隨訪時間1~59個月,平均25個月,血糖正常,無不適主訴。4例囊腺癌術(shù)后未予以放化療,B超未見腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

        表1 6例手術(shù)資料

        3 討論

        胰腺手術(shù)難度及風險較大,因而腹腔鏡胰腺手術(shù)與其他手術(shù)相比開展較晚。1994年Soper等[2]首先用豬的動物實驗證實腹腔鏡胰體尾切除術(shù)可行。1996年,Cuschieri等[3]首先報道了LDP,但目前國內(nèi)開展該手術(shù)的大宗病例報道不多。結(jié)合我們6例體會,對LDP手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)體會進行討論。

        3.1 LDP手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證

        LDP的適應(yīng)證:一般情況良好,無嚴重心肺并發(fā)癥,能耐受全身麻醉;胰腺體尾部的良性或低度惡性腫瘤,胰腺良性腫瘤主要包括胰腺囊性腫瘤(如漿液性和黏液性囊腺瘤)、內(nèi)分泌腫瘤和實性假乳頭狀瘤等,惡性腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)無遠處轉(zhuǎn)移及局部浸潤跡象;病變主要集中于左半胰腺癥狀明顯的慢性胰腺炎,胰體尾部異位脾臟,炎性假瘤;慢性胰腺炎合并胰體尾囊腫[4]。

        LDP的禁忌證[5]:胰腺惡性腫瘤,考慮與周圍組織粘連較重,分離困難,術(shù)中可能損傷周圍臟器或重要血管;急性胰腺炎發(fā)作期;術(shù)前考慮腹腔主要血管侵犯或惡性腫瘤鄰近器官轉(zhuǎn)移;既往上腹部手術(shù)史;難以糾正的凝血功能障礙,合并心、肺等重要臟器功能障礙,不能耐受手術(shù)治療。

        3.2 LDP手術(shù)體會

        (1)術(shù)前盡可能完善B超、CT、MRI等各項影像學(xué)檢查,常規(guī)行胰腺CT以及上腹部血管重建,了解血管走向以及和胰腺腫物之間的關(guān)系,同時初步判定占位病變的良惡性,利于手術(shù)方案的選擇和手術(shù)難易度的評估。對疑似功能性胰島細胞瘤,術(shù)前最好行血管造影準確定位、定量,防止遺漏多發(fā)的病灶。

        (2)脾血管處理。合并脾切除的LDP術(shù)中先解剖出脾動脈,予以結(jié)扎。有時找不到脾動脈,可在腹腔干脾動脈起始部尋找,難以找到脾動脈也不勉強。保脾LDP需要很好地暴露脾動、靜脈,然后仔細分離出進入胰腺實質(zhì)的脾動、靜脈分支,并用超聲刀凝斷或鈦夾夾閉后切斷。分離時應(yīng)仔細操作,盡量遠離脾血管,一旦損傷則造成難以控制的大出血,往往需要中轉(zhuǎn)開腹處理。本組5例術(shù)前擬診為惡性腫瘤,因而同時行脾切除;另1例腫塊較小,良性可能性大,成功行保脾手術(shù)。

        (3)胰腺的暴露。術(shù)中先分離正常胰腺下緣和后方,建立隧道,用導(dǎo)尿管將胰腺提吊后再分離脾血管及尾部。該方法操作簡單、輕柔,不易損傷胰腺實質(zhì)和出血,而且術(shù)者可根據(jù)術(shù)中所需更改提吊方向,更有利于胰腺手術(shù)野的暴露和分離[6]。

        (4)胰腺的離斷和殘端的處理。胰腺殘端的處理應(yīng)根據(jù)胰腺的厚度、寬度及脾血管的解剖不同,采用不同的處理方法。應(yīng)用Endo-GIA切斷胰腺,不但大大縮短手術(shù)時間,而且其良好的切割閉合作用還有效預(yù)防了術(shù)后胰殘端出血及胰漏的發(fā)生。切割閉合后殘端出血可用電凝、夾子、圈套器套扎胰腺殘端處理,常常收到較好的效果,但應(yīng)用Endo-GIA離斷胰腺必須選用合適的型號及合適的胰腺條件,一般選擇藍釘倉,最好不要在夾閉胰腺后立即激發(fā),應(yīng)間隔20 s后再激發(fā)切斷胰腺。本組4例應(yīng)用Endo-GIA處理,效果滿意,無胰漏發(fā)生。若胰腺離斷處較厚、較寬及脾動脈不能預(yù)先分離,胰腺離斷和殘端若用Endo-GIA處理,易發(fā)生胰腺切割和大出血。我們應(yīng)用超聲刀直視下先分離胰腺,再“U”字間斷縫合胰腺殘端,術(shù)中不易發(fā)生難以控制的大出血,而且胰腺殘端的處理較為確切。本組2例應(yīng)用此法處理,1例發(fā)生胰漏,經(jīng)保守治療后治愈。

        (5)手術(shù)結(jié)束前應(yīng)仔細探查胰腺殘端,若見到明顯的胰管,應(yīng)予以縫扎。常規(guī)于胰、脾床放置2根引流,保持引流管通暢。本組1例術(shù)后引流不暢,經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺置管引流通暢。

        (6)保持穩(wěn)定的手術(shù)團隊,對提高手術(shù)成功有重要意義。

        腹腔鏡胰體尾切除與開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[7],在腹腔鏡手術(shù)開展較好的醫(yī)院,LDP是一種安全、有效的手術(shù)方式。對于胰腺的良性腫瘤,應(yīng)盡可能地保留脾臟,原則是安全第一,保脾第二。術(shù)中出血是中轉(zhuǎn)開腹及保脾失敗的主要原因,胰漏是其主要的并發(fā)癥。術(shù)者需要熟練的腹腔鏡技術(shù)和胰腺外科手術(shù)的經(jīng)驗。

        1 呂少誠,史憲杰.腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的研究進展.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報,2012,33(11):1202-1204.

        2 Soper NJ,Brunt LM,Dunnegan DL,et al.Laparoscopic distal pancreatectomy in the porcine model.Surg Endosc,1994,8(1):57-60.

        3 Cuschieri A,Jakimowicz JJ,van Spreeuwel J.Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis.Ann Surg,1996,223(3):280-285.

        4 朱一平,牟一平.腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的方法與現(xiàn)狀.中國微創(chuàng)外科雜志,2002,2(增刊):S98-S99.

        5 Li JC,Ng SS,Teoh AY,et al.Laparoscopic spleen-preserving pancreatectomy for traumatic pancreatic transection:a case report.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2006,16(1):41-43.

        6 吳碩東,范 瑩,孔 靜,等.經(jīng)臍單一部位腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的初步體會.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(4):303-305.

        7 趙國棟,胡明根,劉 榮.腹腔鏡胰體尾切除術(shù)與開腹胰體尾切除術(shù)對比分析.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,30(12):2756-2758.

        (修回日期:2013-08-26)

        (責任編輯:王惠群)

        ClinicalApplicationofLaparoscopicDistalPancreatectomy:aReportof6Cases

        WuZhiming,MengXingcheng,ChuXiufeng.

        DepartmentofSurgery,ShaoxingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shaoxing312030,China

        ObjectiveTo explore the clinical application of laparoscopic distal pancreatectomy (LDP) for tumors in the body or tail of the pancreas.MethodsFrom June 2008 to June 2013, 6 cases of neoplasms in the distal region of the pancreas were treated by LDP in our department. Patients aged from 33-76 (average, 45.8).ResultsAll surgeries were completed successfully under laparoscope, with the average operation time of 250 min (range, 125-365 min). The average intraoperative blood loss was 168 ml (rang, 50-350 ml). Postoperative pathologic results showed 1 case of pancreatic serous cystic adenoma, 1 case of pancreatic mucinous cystic adenoma, and 4 cases of pancreatic cystadenocarcinoma. There was one minor pancreatic leakage, which recovered by keeping the drainage unobstructed and inhibiting the pancreatic enzyme secretion. The average postoperative hospital stay was 7.8 d (rang, 5-19 d).ConclusionsLDP for distal pancreatic neoplasms is feasible, safe and minimally invasive. Highly experienced surgeons are required for open pancreatectomy resection and advanced laparoscopic surgery.

        Laparoscope; Distal pancreatectomy; Pancreatic tumor

        R735.9

        :A

        :1009-6604(2014)01-0069-03

        2013-06-27)

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