董振國(guó) 孫輝 蘇霞

腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響因素臨床分析

董振國(guó)①孫輝①蘇霞①

目的：探討外科腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響因素，尋找圍手術(shù)期胃腸功能恢復(fù)的臨床干預(yù)依據(jù)。方法：收集2011年3月-2013年7月本院普外科住院手術(shù)的患者，根據(jù)患者的年齡、術(shù)前飲食、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行胃腸功能影響因素分析。結(jié)果：年齡小于40歲、縮短術(shù)前全流飲食以及手術(shù)時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常有利于手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。結(jié)論：胃腸功能恢復(fù)是腹部術(shù)后快速康復(fù)的基礎(chǔ)，患者年齡等4項(xiàng)觀察指標(biāo)是影響手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的重要因素?？勺鳛楦共啃g(shù)后胃腸功能恢復(fù)的干預(yù)指標(biāo)。

腹部手術(shù)； 胃腸功能； 影響因素

腹部手術(shù)是外科各種疾病常用的治療手段?；颊咝g(shù)后的恢復(fù)狀態(tài)除了取決于手術(shù)質(zhì)量，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況也是重要因素，早期恢復(fù)胃腸功能可使患者早期進(jìn)食，防止水、電及酸堿平衡紊亂。而且，早期腸蠕動(dòng)可以減少術(shù)后腸粘連發(fā)生，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。目前針對(duì)腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響因素的研究資料鮮有報(bào)道。本文通過對(duì)外科腹式手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響因素的研究，篩選影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素，為腹部術(shù)后患者胃腸功能快速康復(fù)的干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年3月-2013年7月本院普外科住院手術(shù)患者共210例。年齡21～75歲，平均38.3歲。其中良性疾病患者145例，惡性腫瘤65例，行直視手術(shù)患者148例，行腹腔鏡手術(shù)62例。

1.2 調(diào)查方法 報(bào)告表記錄患者術(shù)后第1天至第7天的相關(guān)項(xiàng)目，包括年齡、術(shù)前飲食、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。觀察反映術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況的主要癥狀、體征，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。記錄患者術(shù)后肛門第一次排氣時(shí)間及第一次排便時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Kaplan-meier單因素分析 年齡小于40歲患者較大于40歲患者術(shù)后第一次排氣、排便時(shí)間明顯縮短，兩組患者排氣、排便率為50%時(shí)，對(duì)應(yīng)中位排氣、排便時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。提示年齡是影響腹部圍手術(shù)期胃腸功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素，年齡越小術(shù)后胃腸功能恢復(fù)越快，考慮與生理代謝旺盛有關(guān)。

2.2 術(shù)前有無設(shè)定全流質(zhì)飲食第一次排氣及排便時(shí)間比較 術(shù)前24 h時(shí)內(nèi)全流飲食組與無流質(zhì)飲食組比較術(shù)后第一次排氣、排便時(shí)間延遲，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。提示術(shù)前縮短手術(shù)前全流飲食時(shí)間有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

表1 不同年齡患者術(shù)后第一次排氣、排便時(shí)間比較（） h

表1 不同年齡患者術(shù)后第一次排氣、排便時(shí)間比較（） h

年齡組 第一次排氣時(shí)間 第一次排便時(shí)間≤40歲 35.01±1.28 62.30±1.73>40歲 46.61±1.29 80.65±2.45 P值 <0.01 <0.01

表2 術(shù)前有無設(shè)定全流質(zhì)飲食第一次排氣及排便時(shí)間比較（） h

表2 術(shù)前有無設(shè)定全流質(zhì)飲食第一次排氣及排便時(shí)間比較（） h

術(shù)前預(yù)處理 第一次排氣時(shí)間 第一次排便時(shí)間全流質(zhì)飲食24 h 62.65±4.95 99.85±8.70無全流質(zhì)飲食 39.43±0.94 72.77±5.65 P值 <0.01 <0.01

2.3 不同手術(shù)時(shí)間患者術(shù)后第一次排氣及排便時(shí)間比較 手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后排氣、排便時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表3。提示縮短手術(shù)中操作時(shí)間術(shù)后胃腸功能恢復(fù)加快。

表3 不同手術(shù)時(shí)間術(shù)后第一次肛門排氣及排便時(shí)間比較（） h

表3 不同手術(shù)時(shí)間術(shù)后第一次肛門排氣及排便時(shí)間比較（） h

*與手術(shù)時(shí)間<2 h組比較，P<0.01；△與手術(shù)時(shí)間2～4 h組比較，P<0.01

手術(shù)時(shí)間 第一次排氣時(shí)間 第一次排便時(shí)間<2 h 36.76±2.48 68.24±2.58 2～4 h 42.37±5.29* 77.36±2.13*>4 h 54.93±3.09*△ 89.51±5.07*△

2.4 術(shù)后不同血鉀水平與胃腸功能回復(fù)的關(guān)系 血鉀正常組患者較血鉀異常組患者術(shù)后第一次排氣、排便時(shí)間短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表4。提示術(shù)后血鉀水平是腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的重要電解質(zhì)因素。

表4 術(shù)后不同血鉀水平患者術(shù)后第一次排氣及排便時(shí)間比較（） h

表4 術(shù)后不同血鉀水平患者術(shù)后第一次排氣及排便時(shí)間比較（） h

血鉀水平 第一次排氣時(shí)間 第一次排便時(shí)間正常 39.15±1.13 70.58±1.85異常 47.75±2.50 82.64±2.98 P值 <0.01 <0.01

3 討論

快速康復(fù)外科是近年來新興的并被迅速接受的術(shù)后康復(fù)概念，主要內(nèi)容是在圍手術(shù)期采取經(jīng)過整合、優(yōu)化的系列措施，盡量減少對(duì)患者內(nèi)環(huán)境干擾，弱化手術(shù)對(duì)生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，旨在減少并發(fā)癥發(fā)生、加速康復(fù)縮短住院時(shí)間，減少費(fèi)用。其中有效促進(jìn)手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)是關(guān)鍵[1-2]。目前，對(duì)于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的客觀評(píng)價(jià)中，腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門排氣、排便時(shí)間仍是主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)[3-4]。近來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)進(jìn)行了諸多研究，集中于手術(shù)方式、圍手術(shù)期阿片類藥物的用量、麻醉藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛方式、是否微創(chuàng)手術(shù)、與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等方面。本文主要觀測(cè)患者的年齡、術(shù)前飲食、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)胃腸功能恢復(fù)的影響。

3.1 患者年齡 隨著患者年齡的增長(zhǎng)，其機(jī)體的生理功能和器官代償能力會(huì)逐漸下降，對(duì)手術(shù)、創(chuàng)傷的應(yīng)激能力增強(qiáng)，免疫抑制和防御炎癥性反應(yīng)能力減弱，腸道蠕動(dòng)功能回復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，影響早期進(jìn)食。年長(zhǎng)患者腹肌力量及盆底肌張力下降，容易導(dǎo)致術(shù)后排便動(dòng)力減弱，進(jìn)一步加重胃腸蠕動(dòng)功能的紊亂。本組病例結(jié)果顯示年齡小于40歲患者較年齡大于40歲患者術(shù)后第一次排氣、排便時(shí)間明顯縮短，提示年齡越小術(shù)后胃腸功能恢復(fù)越快。

3.2 術(shù)前飲食與胃腸功能恢復(fù)的關(guān)系 傳統(tǒng)的術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲成為常規(guī)，目的在于使胃充分排空，預(yù)防麻醉期間的吸人性肺炎，并被列入教科書而沿用至今。但是，術(shù)前禁飲食用于腹部外科病種手術(shù)的方法已經(jīng)受到質(zhì)疑。術(shù)前禁飲食引起的脫水、饑餓感、醫(yī)源性低血糖、胰島素抵抗等，從而影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)等不良后果受到關(guān)注。1999年美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短禁食、禁飲時(shí)間。國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果也支持縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的觀點(diǎn)[5]。有研究表明術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，手術(shù)前一日晚餐進(jìn)食半流質(zhì)食物能夠減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能的早日恢復(fù)[6]。全流質(zhì)食物所供營(yíng)養(yǎng)素不足，引起患者不同程度的饑餓感及電解質(zhì)紊亂，本組患者采用手術(shù)前一日晚餐開始半流質(zhì)飲食（粥、湯粉、湯面），保證飲食含有足夠的蛋白質(zhì)和熱能，結(jié)果顯示術(shù)前全流質(zhì)飲食24 h組較無全流質(zhì)飲食組術(shù)后第一次排氣、排便時(shí)間長(zhǎng)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見術(shù)前全流質(zhì)飲食時(shí)間是影響腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的因素。

3.3 不同手術(shù)時(shí)間與胃腸功能恢復(fù)的關(guān)系 手術(shù)、麻醉、組織暴露等時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉用藥量越大，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)越慢。本研究提示手術(shù)時(shí)間分為小于2 h、2～3 h、大于等于4 h三組術(shù)后第一次肛門排氣、排便時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見縮短手術(shù)時(shí)間有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技巧提高，手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大，已有取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢(shì)[7]。在一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療腹部急癥的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較開腹時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)中出血量減少，術(shù)后肛門排氣排便恢復(fù)快，住院時(shí)間短[8]。

3.4 術(shù)后不同血鉀水平與胃腸功能回復(fù)的關(guān)系 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，手術(shù)過程中組織破壞、輸血以及麻醉等因素，會(huì)引起血清鉀離子濃度增高，術(shù)后3 d內(nèi)不主張補(bǔ)鉀[9]。其實(shí)不然，手術(shù)前患者精神緊張等應(yīng)激反應(yīng)因素，促使腎上腺釋放兒茶酚胺，它通過β2受體作用促進(jìn)組織細(xì)胞對(duì)鉀離子的攝取，從而造成應(yīng)激性低鉀血癥[10]。另外腹部圍手術(shù)期患者不能正常進(jìn)食，導(dǎo)致鉀攝入不足，同時(shí)術(shù)后輸含葡萄糖液體，在胰島素作用下大量K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行代謝，以及手術(shù)后胃腸減壓、腹腔、膽管引流等，導(dǎo)致部分K+急性丟失等，都可造成術(shù)后低鉀血癥。低血鉀可引起胃腸道平滑肌細(xì)胞興奮性降低，失去正常舒、縮能力，導(dǎo)致腸麻痹引起腹脹等，是影響胃腸功能早期恢復(fù)的因素[11]。本組顯示，術(shù)后不同血鉀、血紅蛋白水平患者的術(shù)后首次肛門排氣、排便時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示術(shù)后血鉀水平正常有利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。說明腹部手術(shù)后早期補(bǔ)鉀對(duì)促進(jìn)胃腸功能的早期恢復(fù)有臨床價(jià)值。

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Objective:To explore the restoration of gastrointestinal function influence factors during abdominal operation period， which will be provide basis clinical intervention to the recovery of gastrointestinal function after abdominal surgery.Method：The patients after abdominal surgery were collected from March 2011 to July 2013. The preoperative laboratory indexes before and after operation on gastrointestinal function influence factors were analyzed according to age， diet， operation time. Result： Less than the age of 40， full diet as well as the operation time， shorten the preoperative laboratory indicators were benefit to the gastrointestinal functional recovery after the surgery. Conclusion： Gastrointestinal functional recovery is the basis of abdominal postoperative rapid rehabilitation. Four indicators are important factors affecting the recovery of gastrointestinal function after surgery. Recovery of gastrointestinal function can be used as abdominal postoperative active intervention.

Abdominal operation； Gastrointestinal function； Influence factors

Gangcheng Town Center Hospital of Ningyang County，Ningyang 271416，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.10.062

book=155,ebook=168

2013-10-17） （本文編輯：黃新珍）