劉亞秋等
【摘要】 目的:探討病毒性腦炎并發(fā)心律失常的影響因素。方法:選取本院內(nèi)科2010年1月-2012年12月共收治的90例臨床資料完整的病毒性腦炎患兒作為研究對(duì)象,對(duì)患兒臨床特征與心律失常的關(guān)系進(jìn)行單因素和多因素回歸分析,對(duì)各危險(xiǎn)因素與心律失常發(fā)生情況之間的相關(guān)性使用spearman相關(guān)性檢驗(yàn)進(jìn)行分析。結(jié)果:90例中有42例病毒性腦炎患兒出現(xiàn)心律失常65例次,發(fā)生率46.7%(42/90),包括各類早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速、一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ度或Ⅱ度AVB)等。單因素分析顯示:頻繁抽搐(抽搐反復(fù)發(fā)作時(shí)間超過(guò)3 d)、意識(shí)障礙、低年齡、心肌肌鈣蛋白(cTnI)升高、低血鉀與病毒性腦炎并發(fā)心律失常相關(guān)聯(lián)(P<0.01);多因素Logistic回歸分析顯示:頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白Ⅰ升高與病毒性腦炎并發(fā)心律失常顯著獨(dú)立相關(guān)(P<0.05)。相關(guān)性分析結(jié)果顯示:頻繁抽搐與心律失常發(fā)生呈正相關(guān)(r=0.250,P=0.027),心肌肌鈣蛋白I與心律失常發(fā)生呈正相關(guān)(r=0.382,P=0.001)。結(jié)論:頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白Ⅰ升高是病毒性腦炎發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素。
【關(guān)鍵詞】 病毒性腦炎; 心律失常; 危險(xiǎn)因素; Logistic回歸分析
病毒性腦炎是由病毒感染造成腦實(shí)質(zhì)病變,并引起一系列相關(guān)臨床表現(xiàn)的感染性疾病,兒科臨床比較常見(jiàn),屬于兒科危急重癥,治療處理不當(dāng)可導(dǎo)致預(yù)后不良。有文獻(xiàn)報(bào)道病毒性腦炎與心肌炎可同時(shí)發(fā)生,稱為腦-心肌炎[1]。病情呈急進(jìn)性過(guò)程,患兒常因嚴(yán)重心律失常及多系統(tǒng)器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。近年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎患兒發(fā)生心律失常病例有升高趨勢(shì)。因此,探討病毒性腦炎患兒心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素,以便盡早干預(yù),同時(shí)進(jìn)行及時(shí)有效治療,對(duì)促進(jìn)病情恢復(fù)及改善預(yù)后有重要臨床意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組90例病例均為2010年1月-2012年12月在深圳市寶安區(qū)婦幼保健院兒內(nèi)科住院治療的急性病毒性腦炎患兒,其中,男47例,女43例,年齡最小為3個(gè)月,最大為12歲,1歲以下30例,平均(4.33±1.5)歲。
1.2 病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 病毒性腦炎診斷依據(jù)楊錫強(qiáng)、易著文主編的《兒科學(xué)》(2003年第6版),臨床上大多數(shù)患兒主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、反復(fù)驚厥發(fā)作、不同程度的意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀,部分患兒伴有肌張力改變,偏癱或肢體癱瘓表現(xiàn)。驚厥多數(shù)表現(xiàn)為全身大發(fā)作樣,發(fā)生抽搐持續(xù)時(shí)間不等,嚴(yán)重病例呈抽搐持續(xù)狀態(tài),少數(shù)表現(xiàn)為局灶性強(qiáng)直-陣痙或陣痙性發(fā)作。輔助檢查主要依據(jù)腦電圖、頭顱CT或MRI、腦脊液檢查、病毒學(xué)檢查等。影像學(xué)檢查主要提示大腦彌漫性水腫,大多數(shù)患兒腦電圖主要表現(xiàn)為彌漫性或局灶性異常慢波,少數(shù)伴棘波、棘慢綜合征。腦脊液病毒核酸的PCR檢查及血清特異性抗體IGM檢查病毒陽(yáng)性患兒共23例,其中腮腺炎病毒7例,腸病毒11例(主要為腸道病毒EV-71型),皰疹病毒5例(單純皰疹病毒3例、EB病毒1例、水痘-帶狀皰疹病毒1例)。
1.3 心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)梁翊常主編《實(shí)用小兒心電圖學(xué)》(1996年第2版)。經(jīng)X線及心臟彩超除外先天性器質(zhì)性心臟病變,此次病前無(wú)心律失?;蚱渌呐K病病史。心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心音強(qiáng)弱不等、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速、早搏(二聯(lián)律或三聯(lián)律等)、心音低鈍或奔馬律、心率不齊等。
1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)90例患兒的性別、年齡、發(fā)熱、頭痛、嘔吐持續(xù)時(shí)間,抽搐次數(shù)及抽搐持續(xù)發(fā)作時(shí)間,意識(shí)狀態(tài)、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、凝血機(jī)制、腦脊液檢查、心電圖、腦電圖及影像學(xué)檢查進(jìn)行比較分析。
1.5 心律失常處理 急性期主要是正確的支持治療及對(duì)癥處理,早期重要臟器功能嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、功能支持及營(yíng)養(yǎng)支持,控制腦水腫和顱內(nèi)高壓、正確有效給氧、維持水、電解質(zhì)平衡與合理營(yíng)養(yǎng)供給等,對(duì)進(jìn)食困難患兒給予鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)。抗病毒治療:阿昔洛韋靜脈滴注每8小時(shí)1次,持續(xù)用藥10~14 d,阿昔洛韋主要針對(duì)皰疹病毒作用最強(qiáng)。對(duì)于繼發(fā)細(xì)菌感染著可使用抗菌藥物頭孢曲松鈉靜脈滴注每24小時(shí)1次,持續(xù)用藥5~7 d;甘露醇、地塞米松、速尿、白蛋白等防治腦水腫;控制驚厥:可用魯米那或安定。危重病例需心電監(jiān)護(hù)、免疫球蛋白進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)及血管活性藥物應(yīng)用、持續(xù)氣道正壓給氧及氧自由基清除劑應(yīng)用、果糖、大劑量維生素C營(yíng)養(yǎng)保護(hù)心肌和腦細(xì)胞治療等。一般心律失??傻玫郊m正,如心動(dòng)過(guò)速、早搏等,僅少數(shù)病例(4例)使用抗心律失常藥物,其中包括嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩(2例)室性心動(dòng)過(guò)速(2例),抗心律失常藥物有利多卡因注射液、異丙腎上腺素注射液、硫酸阿托品注射液等。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
2 結(jié)果
2.1 發(fā)生心律失常的主要類型及發(fā)生率 90例病毒性腦炎患兒中有42例發(fā)生各種類型心律失常65例次(不包括竇性心律不齊),發(fā)生率46.7%(42/90)。其中,竇性心動(dòng)過(guò)速5例,頻發(fā)房性早搏5例,房性心動(dòng)過(guò)速4例,房顫1例,室性早搏2例,嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩2例,室性心動(dòng)過(guò)速3例,室上性心動(dòng)過(guò)速6例,室性早搏伴短陣室速及室上性心動(dòng)過(guò)速1例,一度房室傳導(dǎo)阻滯8例,二度房室傳導(dǎo)阻滯5例。此外,多導(dǎo)聯(lián)中有ST-T改變或T波平坦或倒置34例。共死亡3例,均發(fā)生嚴(yán)重心律失常,其中2例為室速,1例為二度房室傳導(dǎo)阻滯。其余病例均基本臨床治愈或康復(fù)出院。
2.2 心律失常病因與影響因素
2.2.1 對(duì)發(fā)生心律失常進(jìn)行單因素分析 發(fā)現(xiàn)其中有5項(xiàng)因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,包括頻繁抽搐、低年齡(1歲以下)、意識(shí)障礙程度、心肌肌鈣蛋白I升高及低血鉀是病毒性腦炎心律失常影響因素,具體情況見(jiàn)表1。
表1 病毒性腦炎患兒發(fā)生心律失常的單因素分析結(jié)果
2.2.2 對(duì)發(fā)生心律失常進(jìn)行多因素Logistic回歸分析 將單因素分析篩選出的5個(gè)變量進(jìn)行逐步Logistic回歸分析,有2個(gè)變量入選多因素Logistic回歸方程(表2),提示病毒性腦炎患兒發(fā)生心律失常與頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白I升高有關(guān)(P<0.05)。心律失常組頻繁抽搐持續(xù)發(fā)作時(shí)間為(11.89±10.379)d,無(wú)心律失常組抽搐持續(xù)發(fā)作時(shí)間為(0.52±0.39)d,心律失常組心肌肌鈣蛋白I為(1.35±0.44)?g/L,無(wú)心律失常組心肌肌鈣蛋白I為(1.13±0.32)?g/L,經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析檢驗(yàn),心律失常發(fā)生與抽搐反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間變化呈正相關(guān)(r=0.250,P=0.027),心律失常發(fā)生與心肌肌鈣蛋白I呈正相關(guān)(r=0.382,P=0.001),具體情況見(jiàn)表2。
表2 病毒性腦炎患兒發(fā)生心律失常的多因素分析結(jié)果
3 討論
自1912年Levy提出中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管的作用以來(lái),顱腦損傷及其他顱內(nèi)疾病引起的心電圖改變?cè)趪?guó)內(nèi)外相繼報(bào)道。腦心綜合征是各種顱內(nèi)疾患(急性顱腦損傷、急性腦血管病、顱內(nèi)炎癥及其他引起顱內(nèi)壓增高的疾病)引起的繼發(fā)性心臟損傷,異常心電圖中以ST-T段改變最為常見(jiàn),其次是心律失常,還可見(jiàn)心肌梗死表現(xiàn),發(fā)病72 h內(nèi)最為明顯[2]。本組資料顯示:病毒性腦炎患兒心律失常常發(fā)生于疾病初期,其持續(xù)時(shí)間視原發(fā)病因的不同而異。嚴(yán)重影響病情的恢復(fù)和預(yù)后。因此,尋找病毒性腦炎并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素,對(duì)促進(jìn)病情的恢復(fù)及改善預(yù)后有重要臨床意義。
兒童時(shí)期心臟激動(dòng)如果出現(xiàn)激動(dòng)起源異?;蚣?dòng)傳導(dǎo)異常,激動(dòng)來(lái)自于竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)、激動(dòng)傳導(dǎo)不按照正常順序進(jìn)行或傳導(dǎo)時(shí)間較正常延長(zhǎng)或縮短、心肌細(xì)胞電生理發(fā)生改變等都可導(dǎo)致心律失常[3]。本組資料顯示:病毒性腦炎患兒心律失常發(fā)生率46.7%(42/90)。單因素分析發(fā)現(xiàn)頻繁抽搐、意識(shí)障礙、心肌肌鈣蛋白升高,低年齡、低鉀血癥等是都與發(fā)生心律失常密切相關(guān),多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)心肌肌鈣蛋白升高、頻繁抽搐是發(fā)生心律失常的高危因素。
病毒性腦炎是由病毒感染造成腦實(shí)質(zhì)病變,并引起一系列相關(guān)臨床表現(xiàn)的感染性疾病,病毒侵入人體后,通過(guò)血循環(huán)可感染多個(gè)臟器(包括心臟),可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性和壞死;病毒入侵大腦后迅速增埴,直接破壞大腦神經(jīng)細(xì)胞;大腦神經(jīng)細(xì)胞缺氧及病原體毒素可直接侵犯血腦屏障及心血管中樞;同時(shí)神經(jīng)組織對(duì)病毒抗原的劇烈反應(yīng)可導(dǎo)致大腦神經(jīng)脫髓鞘病變,以及大腦血管及血管周圍組織損傷等。腦損傷早期,機(jī)體由于受到強(qiáng)烈刺激后產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),使血液中兒茶酚胺含量迅速升高,導(dǎo)致血液中血小板數(shù)量增多,聚集力加強(qiáng),造成血流緩慢,甚至淤滯[4],同時(shí),受損的腦組織可釋放多種生物活性物質(zhì),如血栓素A2、自由基等進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙,上述因素均能使心肌損傷,促進(jìn)心電功能紊亂、心律失常、心力衰竭、心源性休克的發(fā)生和發(fā)展,增加病死率[5-7]。
同時(shí)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、腦細(xì)胞及腦間質(zhì)水腫可引使顱內(nèi)壓增高,引起交感副交感神經(jīng)平衡失調(diào)導(dǎo)致心肌電生理發(fā)生改變出現(xiàn)心律失常。本組資料中有3例死亡病例均為1歲以下患兒,起病急,發(fā)熱、抽搐、昏迷,病情發(fā)展迅速,起病數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心衰、心源性休克及肺水腫、肺出血等。心肌肌鈣蛋白異常升高,電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀。腦脊液病毒核酸的PCR檢查腸道病毒EV-71型陽(yáng)性2例,皰疹病毒陽(yáng)性1例。臨床經(jīng)過(guò)與有關(guān)報(bào)道一致[1]。
本組資料顯示,心肌肌鈣蛋白升高患兒的OR值為1.834,頻繁抽搐患兒的OR值為1.641提示頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白升高是發(fā)生心律失常的高危因素,頻繁抽搐可導(dǎo)致體內(nèi)氧和能量耗竭,全身代謝失調(diào)和酸中毒及重要器官功能衰竭,嚴(yán)重的全身性缺氧時(shí)心臟容易受累及。心肌缺氧可降低心肌的舒張和收縮功能,甚至使心肌細(xì)胞發(fā)生壞死、變性。不同程度的心肌缺血、損傷及壞死造成ST-T段偏移及T波倒置、異常Q波等。當(dāng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受到累及,心肌細(xì)胞自律性、應(yīng)激性、及傳導(dǎo)性受到影響,導(dǎo)致各種心律失常發(fā)生,其中以早搏,竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn),嚴(yán)重的心肌受損可導(dǎo)致完全的傳導(dǎo)阻滯。
心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)僅存在于心肌,是心肌特異性抗原,只有在心肌細(xì)胞損害后才釋放進(jìn)入血液循環(huán),其特異性和敏感性均高于肌酸激酶和肌酸激酶同工酶,cTnI作為心肌損害的一項(xiàng)高敏感和特異性指標(biāo)備受關(guān)注[7-8]。有文獻(xiàn)報(bào)道病毒性腦炎與心肌損害存在明顯的相關(guān)性,而且病毒性腦炎病情越重,心肌損害越明顯,越容易出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常[9]。因此,病毒性腦炎患兒應(yīng)常規(guī)檢查心電圖,以便及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,及時(shí)采取治療措施,改善預(yù)后。
在本研究單因素分析中,尚有其他具有顯著性意義的變量如意識(shí)障礙程度、低鉀血癥、低年齡等未進(jìn)入多因素Logistic回歸分析,是由于其作用包含在已入選變量中,本組資料中,部分頻繁抽搐患兒同時(shí)存在不同程度的意識(shí)障礙、低鉀血癥、低年齡等。本組年齡<1歲者、其心律失常發(fā)生率顯著增加,可能由于年齡愈?。ㄓ绕淠挲g小于1歲),心肌對(duì)缺氧-再灌注的耐受力愈差[8]。病毒性腦炎患兒由于發(fā)熱、嘔吐、進(jìn)食少以及腎上腺皮質(zhì)激素和利尿劑的使用等因素,常引起代謝性酸中毒及低鉀血癥,血清鉀降低,可引起早搏、異位心動(dòng)過(guò)速及房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常,本組病程中出現(xiàn)低血鉀者與無(wú)低血鉀者比較,其心律失常發(fā)生率顯著增加。
此外本組資料的相關(guān)性分析結(jié)果表明心律失常發(fā)生與抽搐反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間變化呈正相關(guān)(r=0.250,P=0.027),心律失常發(fā)生與心肌肌鈣蛋白I呈正相關(guān)為(r=0.382,P=0.001),與有關(guān)報(bào)道一致[10]。因此對(duì)于頻繁抽搐及心肌肌鈣蛋白升高的患兒,應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化,防止致命性心律失常發(fā)生。
本組資料表明病毒性腦炎患兒心律失常的發(fā)生與頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白I升高等多種因素有關(guān),故其治療主要針對(duì)病因治療,急性期主要是正確的支持治療及對(duì)癥處理,早期重要臟器功能嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、功能支持及營(yíng)養(yǎng)支持等,在治療原發(fā)病同時(shí),控制驚厥,改善心肌缺血、缺氧尤為重要,對(duì)于嚴(yán)重病例應(yīng)及早開(kāi)始持續(xù)氣道正壓給氧,大多數(shù)心律失常隨著隨著病情好轉(zhuǎn)而消失,一般不需要使用抗心律失常藥物,本組資料中,僅4例患兒使用抗心律失常藥物,其中包括嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩(2例)室性心動(dòng)過(guò)速(2例),抗心律失常藥物有利多卡因注射液、異丙腎上腺素注射液、硫酸阿托品注射液等??傊?,心律失常是病毒性腦炎早期嚴(yán)重并發(fā)癥,需積極防治,以幫助患兒安全度過(guò)急性期,早日獲得較好轉(zhuǎn)歸。
參考文獻(xiàn)
[1]王軍,李冬云.暴發(fā)型腦——心肌炎4例[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2003,10(3):165.
[2]劉建華,宋建強(qiáng),孫世遠(yuǎn),等.急性重癥腦損害后心臟病變臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2010,37(14):45.
[3]楊錫強(qiáng),易著文.兒科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:348.
[4]金惠銘.病理生理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:114-116.
[5]楊利孫,章翔,易聲禹.腦損傷后腦循環(huán)障礙的機(jī)制及其與腦水腫的關(guān)系[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(1):49-51.
[6]朱貴月,潘凌云,馬曉靜,等.急性心肌梗死患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與肌鈣蛋白Ⅰ心律失常的關(guān)系[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2011,31(1):12-14.
[7]李佳,王蒂,林藝,等.心臟肌鈣蛋白Ⅰ與肌紅蛋白比值診斷急性心肌梗死[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(7):3-6.
[8]王卓.心臟病患者肌鈣蛋白T肌鈣蛋白與肌鈣蛋白Ⅰ的臨床比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(15):89.
[9]邢春雨.病毒性腦炎患兒的心電圖變化及其臨床意義[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2005,29(9):656.
[10]劉華衛(wèi),王如明,王學(xué)禹,等.病毒性腦炎患兒血清心肌肌鈣蛋白的臨床意義[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2004,19(4):297-298.
(收稿日期:2013-11-28) (本文編輯:歐麗)
表2 病毒性腦炎患兒發(fā)生心律失常的多因素分析結(jié)果
3 討論
自1912年Levy提出中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管的作用以來(lái),顱腦損傷及其他顱內(nèi)疾病引起的心電圖改變?cè)趪?guó)內(nèi)外相繼報(bào)道。腦心綜合征是各種顱內(nèi)疾患(急性顱腦損傷、急性腦血管病、顱內(nèi)炎癥及其他引起顱內(nèi)壓增高的疾?。┮鸬睦^發(fā)性心臟損傷,異常心電圖中以ST-T段改變最為常見(jiàn),其次是心律失常,還可見(jiàn)心肌梗死表現(xiàn),發(fā)病72 h內(nèi)最為明顯[2]。本組資料顯示:病毒性腦炎患兒心律失常常發(fā)生于疾病初期,其持續(xù)時(shí)間視原發(fā)病因的不同而異。嚴(yán)重影響病情的恢復(fù)和預(yù)后。因此,尋找病毒性腦炎并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素,對(duì)促進(jìn)病情的恢復(fù)及改善預(yù)后有重要臨床意義。
兒童時(shí)期心臟激動(dòng)如果出現(xiàn)激動(dòng)起源異常或激動(dòng)傳導(dǎo)異常,激動(dòng)來(lái)自于竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)、激動(dòng)傳導(dǎo)不按照正常順序進(jìn)行或傳導(dǎo)時(shí)間較正常延長(zhǎng)或縮短、心肌細(xì)胞電生理發(fā)生改變等都可導(dǎo)致心律失常[3]。本組資料顯示:病毒性腦炎患兒心律失常發(fā)生率46.7%(42/90)。單因素分析發(fā)現(xiàn)頻繁抽搐、意識(shí)障礙、心肌肌鈣蛋白升高,低年齡、低鉀血癥等是都與發(fā)生心律失常密切相關(guān),多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)心肌肌鈣蛋白升高、頻繁抽搐是發(fā)生心律失常的高危因素。
病毒性腦炎是由病毒感染造成腦實(shí)質(zhì)病變,并引起一系列相關(guān)臨床表現(xiàn)的感染性疾病,病毒侵入人體后,通過(guò)血循環(huán)可感染多個(gè)臟器(包括心臟),可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性和壞死;病毒入侵大腦后迅速增埴,直接破壞大腦神經(jīng)細(xì)胞;大腦神經(jīng)細(xì)胞缺氧及病原體毒素可直接侵犯血腦屏障及心血管中樞;同時(shí)神經(jīng)組織對(duì)病毒抗原的劇烈反應(yīng)可導(dǎo)致大腦神經(jīng)脫髓鞘病變,以及大腦血管及血管周圍組織損傷等。腦損傷早期,機(jī)體由于受到強(qiáng)烈刺激后產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),使血液中兒茶酚胺含量迅速升高,導(dǎo)致血液中血小板數(shù)量增多,聚集力加強(qiáng),造成血流緩慢,甚至淤滯[4],同時(shí),受損的腦組織可釋放多種生物活性物質(zhì),如血栓素A2、自由基等進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙,上述因素均能使心肌損傷,促進(jìn)心電功能紊亂、心律失常、心力衰竭、心源性休克的發(fā)生和發(fā)展,增加病死率[5-7]。
同時(shí)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、腦細(xì)胞及腦間質(zhì)水腫可引使顱內(nèi)壓增高,引起交感副交感神經(jīng)平衡失調(diào)導(dǎo)致心肌電生理發(fā)生改變出現(xiàn)心律失常。本組資料中有3例死亡病例均為1歲以下患兒,起病急,發(fā)熱、抽搐、昏迷,病情發(fā)展迅速,起病數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心衰、心源性休克及肺水腫、肺出血等。心肌肌鈣蛋白異常升高,電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀。腦脊液病毒核酸的PCR檢查腸道病毒EV-71型陽(yáng)性2例,皰疹病毒陽(yáng)性1例。臨床經(jīng)過(guò)與有關(guān)報(bào)道一致[1]。
本組資料顯示,心肌肌鈣蛋白升高患兒的OR值為1.834,頻繁抽搐患兒的OR值為1.641提示頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白升高是發(fā)生心律失常的高危因素,頻繁抽搐可導(dǎo)致體內(nèi)氧和能量耗竭,全身代謝失調(diào)和酸中毒及重要器官功能衰竭,嚴(yán)重的全身性缺氧時(shí)心臟容易受累及。心肌缺氧可降低心肌的舒張和收縮功能,甚至使心肌細(xì)胞發(fā)生壞死、變性。不同程度的心肌缺血、損傷及壞死造成ST-T段偏移及T波倒置、異常Q波等。當(dāng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受到累及,心肌細(xì)胞自律性、應(yīng)激性、及傳導(dǎo)性受到影響,導(dǎo)致各種心律失常發(fā)生,其中以早搏,竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn),嚴(yán)重的心肌受損可導(dǎo)致完全的傳導(dǎo)阻滯。
心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)僅存在于心肌,是心肌特異性抗原,只有在心肌細(xì)胞損害后才釋放進(jìn)入血液循環(huán),其特異性和敏感性均高于肌酸激酶和肌酸激酶同工酶,cTnI作為心肌損害的一項(xiàng)高敏感和特異性指標(biāo)備受關(guān)注[7-8]。有文獻(xiàn)報(bào)道病毒性腦炎與心肌損害存在明顯的相關(guān)性,而且病毒性腦炎病情越重,心肌損害越明顯,越容易出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常[9]。因此,病毒性腦炎患兒應(yīng)常規(guī)檢查心電圖,以便及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,及時(shí)采取治療措施,改善預(yù)后。
在本研究單因素分析中,尚有其他具有顯著性意義的變量如意識(shí)障礙程度、低鉀血癥、低年齡等未進(jìn)入多因素Logistic回歸分析,是由于其作用包含在已入選變量中,本組資料中,部分頻繁抽搐患兒同時(shí)存在不同程度的意識(shí)障礙、低鉀血癥、低年齡等。本組年齡<1歲者、其心律失常發(fā)生率顯著增加,可能由于年齡愈小(尤其年齡小于1歲),心肌對(duì)缺氧-再灌注的耐受力愈差[8]。病毒性腦炎患兒由于發(fā)熱、嘔吐、進(jìn)食少以及腎上腺皮質(zhì)激素和利尿劑的使用等因素,常引起代謝性酸中毒及低鉀血癥,血清鉀降低,可引起早搏、異位心動(dòng)過(guò)速及房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常,本組病程中出現(xiàn)低血鉀者與無(wú)低血鉀者比較,其心律失常發(fā)生率顯著增加。
此外本組資料的相關(guān)性分析結(jié)果表明心律失常發(fā)生與抽搐反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間變化呈正相關(guān)(r=0.250,P=0.027),心律失常發(fā)生與心肌肌鈣蛋白I呈正相關(guān)為(r=0.382,P=0.001),與有關(guān)報(bào)道一致[10]。因此對(duì)于頻繁抽搐及心肌肌鈣蛋白升高的患兒,應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化,防止致命性心律失常發(fā)生。
本組資料表明病毒性腦炎患兒心律失常的發(fā)生與頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白I升高等多種因素有關(guān),故其治療主要針對(duì)病因治療,急性期主要是正確的支持治療及對(duì)癥處理,早期重要臟器功能嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、功能支持及營(yíng)養(yǎng)支持等,在治療原發(fā)病同時(shí),控制驚厥,改善心肌缺血、缺氧尤為重要,對(duì)于嚴(yán)重病例應(yīng)及早開(kāi)始持續(xù)氣道正壓給氧,大多數(shù)心律失常隨著隨著病情好轉(zhuǎn)而消失,一般不需要使用抗心律失常藥物,本組資料中,僅4例患兒使用抗心律失常藥物,其中包括嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩(2例)室性心動(dòng)過(guò)速(2例),抗心律失常藥物有利多卡因注射液、異丙腎上腺素注射液、硫酸阿托品注射液等??傊?,心律失常是病毒性腦炎早期嚴(yán)重并發(fā)癥,需積極防治,以幫助患兒安全度過(guò)急性期,早日獲得較好轉(zhuǎn)歸。
參考文獻(xiàn)
[1]王軍,李冬云.暴發(fā)型腦——心肌炎4例[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2003,10(3):165.
[2]劉建華,宋建強(qiáng),孫世遠(yuǎn),等.急性重癥腦損害后心臟病變臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2010,37(14):45.
[3]楊錫強(qiáng),易著文.兒科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:348.
[4]金惠銘.病理生理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:114-116.
[5]楊利孫,章翔,易聲禹.腦損傷后腦循環(huán)障礙的機(jī)制及其與腦水腫的關(guān)系[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(1):49-51.
[6]朱貴月,潘凌云,馬曉靜,等.急性心肌梗死患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與肌鈣蛋白Ⅰ心律失常的關(guān)系[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2011,31(1):12-14.
[7]李佳,王蒂,林藝,等.心臟肌鈣蛋白Ⅰ與肌紅蛋白比值診斷急性心肌梗死[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(7):3-6.
[8]王卓.心臟病患者肌鈣蛋白T肌鈣蛋白與肌鈣蛋白Ⅰ的臨床比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(15):89.
[9]邢春雨.病毒性腦炎患兒的心電圖變化及其臨床意義[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2005,29(9):656.
[10]劉華衛(wèi),王如明,王學(xué)禹,等.病毒性腦炎患兒血清心肌肌鈣蛋白的臨床意義[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2004,19(4):297-298.
(收稿日期:2013-11-28) (本文編輯:歐麗)
表2 病毒性腦炎患兒發(fā)生心律失常的多因素分析結(jié)果
3 討論
自1912年Levy提出中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管的作用以來(lái),顱腦損傷及其他顱內(nèi)疾病引起的心電圖改變?cè)趪?guó)內(nèi)外相繼報(bào)道。腦心綜合征是各種顱內(nèi)疾患(急性顱腦損傷、急性腦血管病、顱內(nèi)炎癥及其他引起顱內(nèi)壓增高的疾?。┮鸬睦^發(fā)性心臟損傷,異常心電圖中以ST-T段改變最為常見(jiàn),其次是心律失常,還可見(jiàn)心肌梗死表現(xiàn),發(fā)病72 h內(nèi)最為明顯[2]。本組資料顯示:病毒性腦炎患兒心律失常常發(fā)生于疾病初期,其持續(xù)時(shí)間視原發(fā)病因的不同而異。嚴(yán)重影響病情的恢復(fù)和預(yù)后。因此,尋找病毒性腦炎并發(fā)心律失常的危險(xiǎn)因素,對(duì)促進(jìn)病情的恢復(fù)及改善預(yù)后有重要臨床意義。
兒童時(shí)期心臟激動(dòng)如果出現(xiàn)激動(dòng)起源異?;蚣?dòng)傳導(dǎo)異常,激動(dòng)來(lái)自于竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)、激動(dòng)傳導(dǎo)不按照正常順序進(jìn)行或傳導(dǎo)時(shí)間較正常延長(zhǎng)或縮短、心肌細(xì)胞電生理發(fā)生改變等都可導(dǎo)致心律失常[3]。本組資料顯示:病毒性腦炎患兒心律失常發(fā)生率46.7%(42/90)。單因素分析發(fā)現(xiàn)頻繁抽搐、意識(shí)障礙、心肌肌鈣蛋白升高,低年齡、低鉀血癥等是都與發(fā)生心律失常密切相關(guān),多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)心肌肌鈣蛋白升高、頻繁抽搐是發(fā)生心律失常的高危因素。
病毒性腦炎是由病毒感染造成腦實(shí)質(zhì)病變,并引起一系列相關(guān)臨床表現(xiàn)的感染性疾病,病毒侵入人體后,通過(guò)血循環(huán)可感染多個(gè)臟器(包括心臟),可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性和壞死;病毒入侵大腦后迅速增埴,直接破壞大腦神經(jīng)細(xì)胞;大腦神經(jīng)細(xì)胞缺氧及病原體毒素可直接侵犯血腦屏障及心血管中樞;同時(shí)神經(jīng)組織對(duì)病毒抗原的劇烈反應(yīng)可導(dǎo)致大腦神經(jīng)脫髓鞘病變,以及大腦血管及血管周圍組織損傷等。腦損傷早期,機(jī)體由于受到強(qiáng)烈刺激后產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),使血液中兒茶酚胺含量迅速升高,導(dǎo)致血液中血小板數(shù)量增多,聚集力加強(qiáng),造成血流緩慢,甚至淤滯[4],同時(shí),受損的腦組織可釋放多種生物活性物質(zhì),如血栓素A2、自由基等進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙,上述因素均能使心肌損傷,促進(jìn)心電功能紊亂、心律失常、心力衰竭、心源性休克的發(fā)生和發(fā)展,增加病死率[5-7]。
同時(shí)由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張、腦細(xì)胞及腦間質(zhì)水腫可引使顱內(nèi)壓增高,引起交感副交感神經(jīng)平衡失調(diào)導(dǎo)致心肌電生理發(fā)生改變出現(xiàn)心律失常。本組資料中有3例死亡病例均為1歲以下患兒,起病急,發(fā)熱、抽搐、昏迷,病情發(fā)展迅速,起病數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心衰、心源性休克及肺水腫、肺出血等。心肌肌鈣蛋白異常升高,電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀。腦脊液病毒核酸的PCR檢查腸道病毒EV-71型陽(yáng)性2例,皰疹病毒陽(yáng)性1例。臨床經(jīng)過(guò)與有關(guān)報(bào)道一致[1]。
本組資料顯示,心肌肌鈣蛋白升高患兒的OR值為1.834,頻繁抽搐患兒的OR值為1.641提示頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白升高是發(fā)生心律失常的高危因素,頻繁抽搐可導(dǎo)致體內(nèi)氧和能量耗竭,全身代謝失調(diào)和酸中毒及重要器官功能衰竭,嚴(yán)重的全身性缺氧時(shí)心臟容易受累及。心肌缺氧可降低心肌的舒張和收縮功能,甚至使心肌細(xì)胞發(fā)生壞死、變性。不同程度的心肌缺血、損傷及壞死造成ST-T段偏移及T波倒置、異常Q波等。當(dāng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)受到累及,心肌細(xì)胞自律性、應(yīng)激性、及傳導(dǎo)性受到影響,導(dǎo)致各種心律失常發(fā)生,其中以早搏,竇性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn),嚴(yán)重的心肌受損可導(dǎo)致完全的傳導(dǎo)阻滯。
心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)僅存在于心肌,是心肌特異性抗原,只有在心肌細(xì)胞損害后才釋放進(jìn)入血液循環(huán),其特異性和敏感性均高于肌酸激酶和肌酸激酶同工酶,cTnI作為心肌損害的一項(xiàng)高敏感和特異性指標(biāo)備受關(guān)注[7-8]。有文獻(xiàn)報(bào)道病毒性腦炎與心肌損害存在明顯的相關(guān)性,而且病毒性腦炎病情越重,心肌損害越明顯,越容易出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常[9]。因此,病毒性腦炎患兒應(yīng)常規(guī)檢查心電圖,以便及早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,及時(shí)采取治療措施,改善預(yù)后。
在本研究單因素分析中,尚有其他具有顯著性意義的變量如意識(shí)障礙程度、低鉀血癥、低年齡等未進(jìn)入多因素Logistic回歸分析,是由于其作用包含在已入選變量中,本組資料中,部分頻繁抽搐患兒同時(shí)存在不同程度的意識(shí)障礙、低鉀血癥、低年齡等。本組年齡<1歲者、其心律失常發(fā)生率顯著增加,可能由于年齡愈小(尤其年齡小于1歲),心肌對(duì)缺氧-再灌注的耐受力愈差[8]。病毒性腦炎患兒由于發(fā)熱、嘔吐、進(jìn)食少以及腎上腺皮質(zhì)激素和利尿劑的使用等因素,常引起代謝性酸中毒及低鉀血癥,血清鉀降低,可引起早搏、異位心動(dòng)過(guò)速及房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常,本組病程中出現(xiàn)低血鉀者與無(wú)低血鉀者比較,其心律失常發(fā)生率顯著增加。
此外本組資料的相關(guān)性分析結(jié)果表明心律失常發(fā)生與抽搐反復(fù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間變化呈正相關(guān)(r=0.250,P=0.027),心律失常發(fā)生與心肌肌鈣蛋白I呈正相關(guān)為(r=0.382,P=0.001),與有關(guān)報(bào)道一致[10]。因此對(duì)于頻繁抽搐及心肌肌鈣蛋白升高的患兒,應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化,防止致命性心律失常發(fā)生。
本組資料表明病毒性腦炎患兒心律失常的發(fā)生與頻繁抽搐、心肌肌鈣蛋白I升高等多種因素有關(guān),故其治療主要針對(duì)病因治療,急性期主要是正確的支持治療及對(duì)癥處理,早期重要臟器功能嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、功能支持及營(yíng)養(yǎng)支持等,在治療原發(fā)病同時(shí),控制驚厥,改善心肌缺血、缺氧尤為重要,對(duì)于嚴(yán)重病例應(yīng)及早開(kāi)始持續(xù)氣道正壓給氧,大多數(shù)心律失常隨著隨著病情好轉(zhuǎn)而消失,一般不需要使用抗心律失常藥物,本組資料中,僅4例患兒使用抗心律失常藥物,其中包括嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩(2例)室性心動(dòng)過(guò)速(2例),抗心律失常藥物有利多卡因注射液、異丙腎上腺素注射液、硫酸阿托品注射液等??傊穆墒СJ遣《拘阅X炎早期嚴(yán)重并發(fā)癥,需積極防治,以幫助患兒安全度過(guò)急性期,早日獲得較好轉(zhuǎn)歸。
參考文獻(xiàn)
[1]王軍,李冬云.暴發(fā)型腦——心肌炎4例[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2003,10(3):165.
[2]劉建華,宋建強(qiáng),孫世遠(yuǎn),等.急性重癥腦損害后心臟病變臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2010,37(14):45.
[3]楊錫強(qiáng),易著文.兒科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:348.
[4]金惠銘.病理生理學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:114-116.
[5]楊利孫,章翔,易聲禹.腦損傷后腦循環(huán)障礙的機(jī)制及其與腦水腫的關(guān)系[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(1):49-51.
[6]朱貴月,潘凌云,馬曉靜,等.急性心肌梗死患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與肌鈣蛋白Ⅰ心律失常的關(guān)系[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2011,31(1):12-14.
[7]李佳,王蒂,林藝,等.心臟肌鈣蛋白Ⅰ與肌紅蛋白比值診斷急性心肌梗死[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(7):3-6.
[8]王卓.心臟病患者肌鈣蛋白T肌鈣蛋白與肌鈣蛋白Ⅰ的臨床比較[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(15):89.
[9]邢春雨.病毒性腦炎患兒的心電圖變化及其臨床意義[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2005,29(9):656.
[10]劉華衛(wèi),王如明,王學(xué)禹,等.病毒性腦炎患兒血清心肌肌鈣蛋白的臨床意義[J].實(shí)用兒科臨床雜志,2004,19(4):297-298.
(收稿日期:2013-11-28) (本文編輯:歐麗)