曹萬弘，柴文曉

（1.平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

介入輔助灌注化療食管胃結(jié)合部腫瘤臨床研究

曹萬弘1，柴文曉2

（1.平?jīng)鍪械诙嗣襻t(yī)院，甘肅 平?jīng)?744000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

目的探討介入輔助灌注化療食管胃結(jié)合部腫瘤的效果。方法將24例食管胃結(jié)合部腫瘤患者分為A組（12例）和B組（12例），A組采用單純動(dòng)脈灌注化療，B組采用供血?jiǎng)用}栓塞灌注化療。結(jié)果腫塊消失：A組1例，占8.33%；B組3例，占 25.00%。兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。腫塊縮?。篈 組 2例，占16.67%；B 組 6例，占 50.00%。兩組比較差異有顯著性（P＜0.01）。結(jié)論食管胃結(jié)合部腫瘤經(jīng)動(dòng)脈介入灌注加栓塞化療，腫塊縮小甚至消失，療效顯著。

動(dòng)脈栓塞灌注化療；食管胃結(jié)合部；腫瘤

食管胃結(jié)合部腫瘤是一個(gè)特殊部位的消化道腫瘤，是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交界線下約2 cm范圍內(nèi)的腫瘤。食管胃結(jié)合部腫瘤早期并無明顯的臨床癥狀，中晚期可出現(xiàn)胃痛、進(jìn)食梗阻感、嘔吐、上腹部腫塊、貧血、進(jìn)行性消瘦等[1]。我國食管胃結(jié)合部腫瘤的發(fā)病率和死亡率在各類惡性腫瘤中位居前列。有資料表明，食管胃結(jié)合部腫瘤的死亡率占惡性腫瘤總死亡率的12%左右[2]?；颊咄蚰挲g偏大，就診時(shí)間較晚，體質(zhì)弱或伴發(fā)其他系統(tǒng)疾病而失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)，最終因嚴(yán)重的進(jìn)食困難很快出現(xiàn)惡液質(zhì)而危及生命。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年5 月至2010年7月在我院治療的晚期食管胃結(jié)合部腫瘤患者24例。所有病例均行食管消化道鋇餐造影、內(nèi)鏡及病理組織學(xué)檢查確診。病理證實(shí)低分化腺癌16例，黏液腺癌4例，乳頭狀腺癌3例，鱗癌1例。其中伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例，嘔血和黑便5例。隨機(jī)分為A、B組：A組12例，其中男8例，女4例，年齡54～78歲，平均63歲，采用單純動(dòng)脈灌注化療；B組12例，其中男7例，女5例，年齡56～78歲，平均65歲，采用供血?jiǎng)用}栓塞灌注化療。兩組均為失去手術(shù)治療時(shí)機(jī)或患者不愿手術(shù)治療的晚期食管胃結(jié)合部腫瘤患者。

1.2 檢查方法

德國西門子公司生產(chǎn)的1000MA數(shù)字減影血管造影機(jī)、美國Cook公司生產(chǎn)的5-6FCOOKC2普通血管造影導(dǎo)管、穿刺針。

1.3 介入治療前準(zhǔn)備

檢查患者出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)以及肝、腎功能。全面了解病史、臨床診斷和相關(guān)臨床檢查及影像學(xué)資料，準(zhǔn)備好器械、導(dǎo)管、藥品，囑咐患者檢查時(shí)的注意事項(xiàng)，并履行同意檢查治療的簽字手續(xù)；同時(shí)準(zhǔn)備好急救藥品。

1.4 操作方法

皮膚穿刺點(diǎn)局部消毒，鋪孔巾，用2%利多卡因5ml局部麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)管，在透視監(jiān)視下，將導(dǎo)管置入腹腔動(dòng)脈內(nèi)。A組進(jìn)行單純動(dòng)脈灌注化療；B組選擇性插管于胃左動(dòng)脈注入化療藥物（2~3種）干粉+超液態(tài)碘化油2~3 ml和明膠海綿條（金陵藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024096）進(jìn)行栓塞治療，至胃左動(dòng)脈血流滯緩，手術(shù)結(jié)束后，緩慢退出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫包扎。

1.5 介入治療用藥

化療方案：表阿霉素（EADM）+奧鉑/卡鉑（CBP）+5-FU。藥物用量：EADM 30～50mg，5～FU500～1 000mg，奧鉑 50~100 mg，卡鉑200～400mg。栓塞劑配制：超液態(tài)碘化油2~3ml與EADM 20～30mg、奧鉑 50~100mg混合成混懸液。

2 結(jié)果

2.1 近期療效判定標(biāo)準(zhǔn)

本組全部病例均在3個(gè)月后隨訪復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容為腫瘤大小的改變、臨床表現(xiàn)的改善和影像學(xué)的改變。療效測評采用實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[3]：完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶消失；部分緩解（PR）；基線病灶長徑縮小≥30%；疾病進(jìn)展（PD）：基線病灶長徑增加≥20%或出現(xiàn)新病灶；疾病穩(wěn)定（SD）：基線病灶長徑有縮小但未達(dá)PR或有增加但未達(dá)PD。A組CR占8.33%（112），B組CR占25.00%（3/12），兩組有顯著性差異（P<0.05）?？傆行В–R+PR）率 A組為 25.00%（3/12），B組為 75.00%（9/12），兩組差異顯著（P<0.01），見表 1。

表1 兩組患者近期療效對照[n（%）]

2.2 影像學(xué)檢查

1月后上消化道鋇餐顯示B組軟組織腫塊影消失者3例，破壞黏膜部分修復(fù)者6例，賁門管腔擴(kuò)張?jiān)黾诱?例。A組軟組織腫塊影消失者1例，破壞黏膜部分修復(fù)者2例，賁門管腔擴(kuò)張?jiān)黾诱?例。

3 討論

食管胃結(jié)合部系指連接食管末端與胃底之間的一段區(qū)域。由于這一部位的結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，有關(guān)賁門解剖和組織學(xué)定位文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果差異較大，尚無明確的結(jié)論。近年來食管賁門交界部腺癌的發(fā)生率呈明顯上升趨勢，有關(guān)賁門黏膜的長度和來源及其與該部位腫瘤發(fā)生關(guān)系的研究日益受到關(guān)注。不少國外學(xué)者對該部位的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究，包括食管胃交界部（gastroesophageal junction，GEJ）、鱗柱交界（squam0columnar junction，SCJ）以及賁門黏膜（cardiacmueosa，CM）和泌酸賁門黏膜（oxyntocardiaemucosa，OCM）的組織學(xué)特點(diǎn)及長度[4]。隨著介入治療學(xué)的發(fā)展，介入治療在惡性腫瘤的治療中，發(fā)揮著越來越重要的作用。經(jīng)動(dòng)脈插管介入治療具有微創(chuàng)，操作簡單，可重復(fù)性強(qiáng)，插管位置準(zhǔn)確、安全，并發(fā)癥少和療效好等優(yōu)點(diǎn)。

3.1 食管胃結(jié)合部供血?jiǎng)用}

食管胃結(jié)合部主要供血?jiǎng)用}有胃左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈和左膈下動(dòng)脈。（1）胃左動(dòng)脈，由腹腔動(dòng)脈發(fā)出，分別發(fā)出分支供應(yīng)食管下段、賁門部及胃小彎前后壁。（2）胃短、胃后動(dòng)脈，由脾動(dòng)脈發(fā)出，前者起于脾動(dòng)脈末端或其分支，供應(yīng)胃底前后壁；后者起于脾動(dòng)脈或其上極支，供應(yīng)胃底后壁。（3）左膈下動(dòng)脈，發(fā)出分支分布于胃底上部和賁門。

3.2 食管胃結(jié)合部腫瘤灌注化療

在灌注化療時(shí)，將導(dǎo)管頭置于腹腔動(dòng)脈開口處進(jìn)行灌注。行栓塞治療時(shí)，將導(dǎo)管伸至胃左動(dòng)脈進(jìn)行栓塞治療，同時(shí)也將參與供血的左膈下動(dòng)脈用超液態(tài)碘化油和明膠海綿進(jìn)行栓塞。以往胃底賁門癌單純動(dòng)脈灌注化療后，病灶未達(dá)到完全壞死，療效不滿意，且易復(fù)發(fā)，主要原因是單純動(dòng)脈灌注化療時(shí)未做腫瘤血供情況的全面分析，忽視栓塞的作用。賁門癌栓塞治療常用的栓塞劑為碘化油與化療藥物的混懸液和明膠海綿。碘化油攜帶的化療藥物不僅起到化療藥物的緩慢釋放作用，持久殺滅癌細(xì)胞，而且能進(jìn)入腫瘤組織和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，造成腫瘤組織和淋巴結(jié)的缺血壞死。明膠海綿栓塞胃左動(dòng)脈后可減少血流對碘化油的沖刷，使碘化油較長時(shí)間存留于腫瘤組織中，并能預(yù)防可能發(fā)生的消化道出血。

食管胃結(jié)合部腫瘤確診時(shí)大多屬晚期，因此，提高晚期賁門癌的治療水平是重要課題之一。采用單純動(dòng)脈灌注化療，效果不佳，腫瘤復(fù)發(fā)率高。我們采用單純動(dòng)脈灌注化療的A組CR占8.33%，總有效率為25.00%。

3.3 食管胃結(jié)合部腫瘤血管灌注及栓塞化療

高濃度化療藥物可使小動(dòng)脈內(nèi)皮層增生致管腔狹窄，腫瘤血管栓塞可有效阻斷腫瘤的營養(yǎng)供給，使腫瘤細(xì)胞缺血、死亡。本研究在腫瘤血管單純灌注化療的基礎(chǔ)上，采用胃左動(dòng)脈聯(lián)合左膈下動(dòng)脈栓塞化療，CR占25.00%，總有效率為75.00%，與單純動(dòng)脈灌注化療組總有效率（25.00%）比較，差異顯著（P<0.01）。采用多個(gè)動(dòng)脈栓塞灌注化療對于食管胃結(jié)合部腫瘤有很好的療效，不但能明顯延長食管胃結(jié)合部腫瘤患者的生存期，提高生存質(zhì)量，而且為晚期食管胃結(jié)合部腫瘤患者提供了一種新的治療方法，由于該方法操作簡單，插管準(zhǔn)確安全，副作用小，可重復(fù)性強(qiáng)，因此，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]屈中玉，劉紅釗，李學(xué)斌.晚期賁門癌介入治療61例療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2004（12）：2062-2063.

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