馮 蕓，王 瑾

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

左心室質(zhì)量指數(shù)與射血分數(shù)正常心衰關(guān)系的研究

馮 蕓，王 瑾

（定西市人民醫(yī)院，甘肅 定西 743000）

目的評價左心室質(zhì)量指數(shù)在診斷射血分數(shù)正常心衰中的價值。方法 將459例研究對象分為射血分數(shù)正常心衰組、射血分數(shù)下降心衰組及對照組，常規(guī)行心臟彩超檢查，計算左心室質(zhì)量指數(shù)，并進行NYHA心功能分級。結(jié)果 老年、女性、高血壓是射血分數(shù)正常心衰的常見原因；射血分數(shù)正常心衰患者左心室質(zhì)量指數(shù)升高，其升高的幅度與NYHA心功能分級及舒張功能不全嚴重程度一致；左心室質(zhì)量指數(shù)診斷射血分數(shù)正常心衰的敏感性及特異性均較高。結(jié)論 左心室質(zhì)量指數(shù)升高可作為診斷射血分數(shù)正常心衰的指標之一。

左心室質(zhì)量指數(shù)；射血分數(shù)；心衰；舒張功能

近年來，臨床越來越多的心衰患者表現(xiàn)為左心室射血分數(shù)（LVEF）正常，甚至有25%的急性左心衰及肺水腫患者的LVEF正常[1]。射血分數(shù)正常心衰（HFNEF）已成為臨床研究的熱點。若能早期檢出且積極防治HFNEF，就能降低晚期混合性心衰的發(fā)病率。然而，由于對心衰機制研究不充分，目前仍難以便捷準確地評估心室舒張功能。臨床推薦的評估舒張功能的方法或指標主要有：心導管檢查、組織多普勒檢查、左心房容積和內(nèi)徑、鈉尿肽（BNP）等。以上評估手段因會造成創(chuàng)傷故難以被患者接受，且由于對技術(shù)及設(shè)備要求高、易受各種因素影響等缺點，一般醫(yī)院難以完成。左心室向心性重構(gòu)對于診斷HFNEF有重要價值，甚至可替代左心室舒張功能不全作為直接證據(jù)[2]，而左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）是反映左心室向心性重構(gòu)的有效指標。《射血分數(shù)正常心衰診治的中國專家共識》中指出，當組織多普勒檢查不能確定左心室舒張功能不全或測量發(fā)現(xiàn)患者鈉尿肽水平已有升高時，左心室質(zhì)量指數(shù)＞122 g/m2（女）或＞149 g/m2（男）可作為診斷左心室舒張功能不全的充分證據(jù)。

本研究旨在進一步評價左心室質(zhì)量指數(shù)在診斷射血分數(shù)正常心衰方面的臨床意義，以尋找能夠準確、方便反映心臟舒張功能異常的指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象及診斷標準

1.1.1 射血分數(shù)正常心衰組 以《射血分數(shù)正常心衰診治的中國專家共識》中，診斷HFNEF的3個條件：（1）充血性心衰的癥狀或體征；（2）正?；蜉p度的左心室收縮功能下降；（3）有左心室舒張功能不全的證據(jù)。共診斷左心室射血分數(shù)正常心衰患者180例，男76 例，女104例，年齡55～89歲，平均（73.45±11.28）歲。

1.1.2 射血分數(shù)下降心衰（HFREF）組 根據(jù)2007年中國《慢性心力衰竭診斷治療指南》，符合：（1）左心室增大、左心室收縮末期容量增加及LVEF≤40%；（2）有基礎(chǔ)心臟病病史、癥狀及體征；（3）有或無呼吸困難、乏力和液體潴留（水腫）表現(xiàn)者[3]。共診斷射血分數(shù)下降心衰患者175例，男120例，女55例，年齡50～86 歲，平均（63.45±11.28）歲。

1.1.3 正常對照組 心電圖、胸部X線、超聲心動圖檢查及相關(guān)化驗正常體檢者104例，男64例，女40例，年齡54～85歲，平均（67.85±9.45）歲（受檢者心電圖均為竇性心率）。

1.2 排除標準

瓣膜性心臟病、先天性心臟病、肥厚性心肌病、限制性心肌病及心包疾?。患毙怨诿}綜合征；嚴重肝腎功能損害；合并腦血管意外；惡性腫瘤或妊娠期。

1.3 研究方法

采用GE公司生產(chǎn)的彩色超聲系統(tǒng)，S3經(jīng)胸探頭，探頭頻率2～4 MHz。所有患者均行心臟彩超檢查，取3個心動周期，計算平均值。M型超聲心動圖測量：標X1胸骨旁長軸切面，測量室間隔厚度（IVST），左心室后壁厚度（LVPWT），左心室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd），左心室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs）。以雙平面Simpson法測量左心室射血分數(shù)。脈沖與音軸在心尖四腔切面測二尖瓣舒張期最大流速（E峰），舒張末期最大流速（A峰）及E峰血流速度時間（DT），A峰時間（AD），組織多普勒測二尖瓣舒張早期最大運動速度（E′）。根據(jù)Devereux公式計算左心室質(zhì)量（LVM）及左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI），LVM=1.04×[（LVIDd+IVST+LVPWT）3-（LVIDd）3]-13.6，體表面積（BSA）=[0.061×身高（cm）+0.012 8×體質(zhì)量（kg）]-0.152 9，左心室質(zhì)量指數(shù)（g/m2）=LVM/BSA。應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計分析，對數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布及方差齊性檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用百分比表示。兩組均數(shù)間比較使用獨立樣本t檢驗，多組均數(shù)之間的比較采用單因素方差分析，進一步的兩兩比較用SNK檢驗，性別等資料用χ2檢驗，應(yīng)用Spearman法進行相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料比較

本研究中，HFNEF組男女性比例、年齡、高血壓病比例均與HFREF組及對照組有顯著性差異（P＜0.05），而冠心病及糖尿病患者比例在3組間差異無顯著性，見表1。

表1 3組一般情況

2.2 射血分數(shù)正常心衰患者左心室質(zhì)量指數(shù)與NYHA心功能分級之間的關(guān)系

在HFNEF患者中，NYHA心功能分級各組與對照組LVMI差異均有顯著性（P＜0.05），NYHA分級各組LVMI差異均有顯著性（P＜0.05），見表 2。

表 2 NYHA 分級各組 LVMI與對照組比較（±s，g/m2）

表 2 NYHA 分級各組 LVMI與對照組比較（±s，g/m2）

性別男女對照組117.82±14.6 106.63±7.11 NYHAⅡ級組 NYHAⅢ級組 NYHAⅣ級組 P值134.38±23.7 127.34±11.21 145.14±11.91 136.37±11.72 155.29±12.68 161.10±10.57 0.000 0.000

2.3 射血分數(shù)正常心衰患者左心室質(zhì)量指數(shù)與左心室舒張功能之間的關(guān)系

在HFNEF患者中，左心室舒張功能分級各組與對照組LVMI差異有顯著性（P＜0.05），左心室舒張功能分級各組 LVMI差異均有顯著性（P＜0.05），見表 3。

表3 左心室舒張功能分級各組LVMI與對照組比較（±s，g/m2）

表3 左心室舒張功能分級各組LVMI與對照組比較（±s，g/m2）

性別男女對照組117.82±14.6 106.63±7.11左心室松馳性下降組 假性正?；M 限制性改變組 P值130.51±26.54 127.34±8.93 145.20±10.8 134.84±10.4 156.53±11.82 159.83±14.58 0.000 0.000

2.4 以LVM I診斷HFNEF的敏感性、特異性、陽性預測值及陰性預測值（見圖 1、2）

圖1 應(yīng)用LVMI診斷HFNEF的ROC曲線（男性）

圖1顯示，曲線下面積0.823，陽性預測值82%，陰性預測值74%，敏感性72%，特異性83%。

圖2顯示，曲線下面積0.898，陽性預測值86%，陰性預測性77%，敏感性75%，特異性87%。

2.5 HFNEF組血漿BNP水平與各指標的相關(guān)性

對HFNEF組血漿BNP水平與各指標進行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：血漿 BNP 水平與 LVMI、LAD、E/E′、NYHA 分級呈正相關(guān)（P＜0.05），與 LVEF、IVST 呈負相關(guān)（P＜0.05），與 Hb、E/A、E′/A′無相關(guān)性（P＞0.05），見表 4。

圖2 應(yīng)用LVM I診斷HFNEF的ROC曲線（女性）

表4 HFNEF組BNP水平與各指標相關(guān)性分析

3 討論

3.1 射血分數(shù)正常心衰的常見原因

射血分數(shù)正常心衰，指一組具有心衰癥狀和體征，以心室射血分數(shù)正常而舒張功能異常為特征的臨床綜合征。老年、女性、糖尿病、肥胖、高血壓都是HFNEF的常見原因，從本研究結(jié)果來看，高血壓為HFNEF的主要原因。與HFREF組相比，HFNEF組中老年、女性發(fā)病率高，這也與國內(nèi)外研究結(jié)果相似。

3.2 射血分數(shù)正常心衰患者的左心室質(zhì)量指數(shù)與心衰程度呈正相關(guān)

HFNEF作為一種收縮功能相對正常的心衰，其發(fā)生機制也備受關(guān)注。導致左心室舒張功能不全的因素眾多，如左心室松弛功能受損、心肌彈性和心室順應(yīng)性降低、左室收縮期延長、心率加快、左室前后負荷影響等，其中心肌松弛和心室順應(yīng)性下降為主要因素[4]。心室順應(yīng)性很大程度上取決于心室僵硬度。室壁厚度與室壁僵硬度呈高度正相關(guān)，室壁增厚是導致左心室舒張期室壁僵硬度增高的主要原因，室壁增厚程度越嚴重，舒張功能越差[5，6]。Bor等[7]研究證實，左心室舒張功能不全與LVMI存在相關(guān)性。本研究顯示：HFNEF組患者LVMI隨NYHA心功能分級的級數(shù)增高而升高，且在NYHA心功能分級各組之間有顯著性差異（P＜0.05）。LVMI隨左心室舒張功能的下降而升高，且在舒張功能分級各階段有顯著性差異。

3.3 左心室質(zhì)量指數(shù)可以作為射血分數(shù)正常心衰的診斷指標之一

本研究將《射血分數(shù)正常心衰診治的中國專家共識》推薦的LVMI數(shù)值應(yīng)用于所有研究對象，以男性149 g/m2、女性122 g/m2為臨界值。男性患者中，應(yīng)用LVMI診斷HFNEF的ROC曲線顯示，曲線下面積0.823，陽性預測值82%，陰性預測值74%，敏感性72%，特異性83%；女性患者中應(yīng)用LVMI診斷HFNEF的ROC曲線顯示，曲線下面積0.898，特異性87%，敏感性75%，陽性預測值86%，陰性預測性77%。男女性患者中應(yīng)用LVMI診斷HFNEF的ROC曲線下面積均接近1，提示該診斷標準的真實度較高，診斷價值較高。左房內(nèi)徑、E′/A′及E/E′、血漿BNP均為評價左心室舒張功能不全的有效指標。本研究中，LVMI、LAD、E′/A′及 E/E′四者呈正相關(guān)，充分證明 LVMI可以作為射血分數(shù)正常心衰的診斷指標。

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R541.6

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1671-1246（2014）15-0143-03