陳金鵬 汪榮 徐輝勇 張鵬 章劍

(武漢大學醫(yī)學院附屬鄂州市中心醫(yī)院，鄂州436000)

真菌性角膜炎是一種常見且嚴重的致盲性眼病，目前沒有十分有效的藥物治療，其自然轉(zhuǎn)歸差，最終多以穿孔、眼球摘除告終。既往有研究報道［1］穿透性角膜移植術(shù)是挽救真菌性角膜潰瘍患者眼眼球和視力的主要手術(shù)方式。但是PKP要求的新鮮角膜供體材料的缺乏及眼內(nèi)炎癥性手術(shù)容易發(fā)生的一系列并發(fā)癥，使得手術(shù)有時難以達到理想的臨床療效。隨著顯微手術(shù)設(shè)備的提高，特別是近年來激光共焦顯微鏡檢查的輔助，通過DLKP治療取得良好的臨床療效。本研究回顧分析了自2007年9月～2010年12月期間住我院治療的嚴重真菌性角膜潰瘍患者，在藥物一般治療無效的情況下，通過以上兩種手術(shù)方式取得了較滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性病例研究。分析了自2007年9月～2010年12月期間住我院治療的44例 (44眼)嚴重真菌性角膜潰瘍患者，在抗真菌藥物治療無效的情況下，術(shù)前通過激光共焦顯微鏡檢查明確真菌菌絲是否侵犯至角膜后彈力層，依據(jù)檢查結(jié)果決定行深板層角膜移植術(shù)或穿透性角膜移植術(shù)。詢問病史發(fā)病相關(guān)因素:有植物性眼部外傷史23眼，非植物性異物眼外傷史11例，隔夜配戴隱形眼鏡史5例，另有5例未追問出相關(guān)病史。行DLKP組28例(28眼)，其中男性17例，女性11例，平均年齡 (43.15±11.09)歲;行 PKP組 16例 (16眼)，其中男性10例，女性6例，平均年齡 (40.75±11.20)歲，兩組間年齡和性別分布相比較差異無統(tǒng)計學意義 (t=0.756，P=0.433 vsχ2=0.436，P=0.384)。

1.2 術(shù)前檢查

術(shù)前視力及病灶位置:術(shù)前患眼最佳矯正視力均＜0.05，在盲的范圍，44例角膜潰瘍均累及視軸區(qū)。病灶大小:角膜潰瘍直徑＞8.0 mm者14例，6.0～8.0 mm者22例，＜6.0 mm 者8例。其中27例可見前房滲出性積膿。潰瘍處刮片取壞死組織行10%氫氧化鉀濕片檢查，有35例找到菌絲。術(shù)前激光共焦顯微鏡檢查均檢測出真菌菌絲，其中28例菌絲深度未累及角膜后彈力層。術(shù)前常規(guī)簽署手術(shù)知情同意書，告知患者可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，并取得患者同意。

1.3 手術(shù)方法

PKP組 所有手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀操作完成。應(yīng)用新鮮濕房角膜植片或角膜保存液保存角膜植片進行移植。根據(jù)病灶選擇合適直徑為的環(huán)鉆將病變角膜穿透性切除，0.02%氟康唑注射液行前房沖洗，粘彈劑分離房角并提供保護，鉆取較植床大0.25 mm植片，10-0 ALCON縫線間斷縫合12或16針，線結(jié)埋于植床內(nèi)［1］。

DLKP組 所有手術(shù)均由同一醫(yī)師主刀操作完成。應(yīng)用-70℃無水甘油保存角膜植片進行移植。手術(shù)過程:球后麻醉充分后，按穿透性角膜移植在植床上選擇合適直徑的環(huán)鉆，環(huán)鉆植床的深度盡量接近后基質(zhì)層，通過逐層分離深層基質(zhì)纖維達到后彈力層，可見光滑切面。環(huán)鉆鉆取大于植床0.25 mm角膜植片，剝?nèi)スw植片的后彈力層和內(nèi)皮層，12針或16針間斷縫合于植床，線結(jié)埋于植床內(nèi)［2］。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

將術(shù)中取下的病變角膜行高碘酸-Schiff染色(periodic acid-schiff stain，PAS)，做病理檢查。術(shù)后靜脈滴注0.2%氟康唑注射液200 mg/d，共7 d，局部仍使用抗真菌眼藥水滴眼 (如那他霉素滴眼液、0.25%二性霉素B滴眼液等)，2周后對無真菌復(fù)發(fā)感染者局部應(yīng)用1%的環(huán)胞霉素A眼藥水。術(shù)后3～6個月在角膜地形圖檢查指導(dǎo)下間斷拆除縫線，完全拆線兩周后后分析角膜地形圖散光情況及屈光狀態(tài)。術(shù)后隨訪時間6～24個月，平均(22.2 ±7.33)個月。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料所有數(shù)據(jù)均以珋x±s表示，組間患者年齡的比較采用獨立樣本t檢驗，性別比較采用χ2檢驗。術(shù)后角膜排斥發(fā)生率比較采用χ2檢驗。術(shù)后視力及角膜地形圖散光的比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 實驗室檢查結(jié)果

術(shù)后37例病變角膜PAS染色，均發(fā)現(xiàn)有真菌菌絲。

2.2 術(shù)中及術(shù)后植片情況

DLKP組術(shù)中有2例出現(xiàn)微小穿孔，完成手術(shù)后行側(cè)切口前房注入消毒空氣，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯層間積液。PKP組術(shù)后有3眼出現(xiàn)青光眼癥狀，眼壓增高，經(jīng)全身及局部降眼壓治療后眼壓正常。術(shù)后DLKP組有1例、PKP組有3例出現(xiàn)排斥反應(yīng)，植片混濁，經(jīng)全身及局部糖皮質(zhì)激素和1%環(huán)孢霉素A沖擊治療后角膜植片兩周內(nèi)逐漸恢復(fù)透明 (見圖1)。術(shù)后兩組間角膜植片排斥率相比較有統(tǒng)計學差異 (χ22=82.47，P ＜0.01)。所有患者術(shù)后均未見真菌復(fù)發(fā)情況。

2.3 術(shù)后視覺功能檢查

兩組患者拆線后兩周視力逐漸穩(wěn)定，所有患者視力較術(shù)前均有不同程度提高。DLKP組患者28例中25眼最佳矯正視力 (小數(shù)視力表)在0.3以上，其中高于0.5者21眼，平均視力為0.59±0.04;PKP組16例眼中12例在0.3以上，高于0.5者8眼，平均視力為0.41±0.05，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義 (t=2.577，P=0.01，見表1)。隨著術(shù)后隨訪時間的推移及手術(shù)縫線的調(diào)整，角膜地形圖散光均有逐漸降低的趨勢，拆線后兩周散光趨于平穩(wěn)，DLKP組平均為 (2.0 ±0.17)D，PKP 組為(2.9±0.30)D，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(t=0.088，P=0.016)。

3 討 論

真菌性角膜炎是一種致盲率極高的感染性角膜病變，隨著抗生素及皮質(zhì)內(nèi)固醇類藥物在眼科的廣泛應(yīng)用，真菌性角膜炎的發(fā)病率也逐年增加。研究表明［3］，引起真菌性角膜炎的菌種種類繁多，不同地區(qū)的主要發(fā)病因素也不完全一樣，概括起來主要分為絲狀菌屬，包括鐮刀菌、曲霉菌、酵母菌，白色念珠菌，青霉菌等。不同真菌菌株在角膜內(nèi)有不同的生長方式，既往由于檢查手段的局限，普通裂隙燈和角膜內(nèi)皮鏡檢查無法觀察到角膜深層基質(zhì)和后彈力層是否受到感染，這種觀念局限了板層角膜移植手術(shù)在藥物難以控制的真菌性角膜潰瘍中的應(yīng)用。謝立信等［4］研究認為真菌性角膜炎的表現(xiàn)形式大致分為3種:①表層 (水平生長)型，真菌為表層地毯式生長，呈水平方向。②局灶 (板層生長)型:病灶局限，呈垂直或斜行生長。③彌散 (垂直和斜行生長)型:有偽足或衛(wèi)星灶。普通的光學顯微鏡無法穿透大而深的潰瘍面，因而難以觀察菌絲的深淺，無法判斷菌絲是否累及后彈力層。激光共焦顯微鏡具有分辨率高、穿透力強的特點［5］，在不進一步損傷角膜的情況下能夠準確測量角膜感染的深度，判斷菌絲是否累及后彈力層或內(nèi)皮細胞，為確定是進行DLKP還是PKP提供了良好的客觀依據(jù)。我們的研究認為:對于第①種類型，應(yīng)選擇光學性深板層角膜移植;對于第②、③種類型，應(yīng)根據(jù)激光共焦顯微鏡下病灶的深淺選擇DLKP或PKP，對于未累及后彈力層的真菌性角膜潰瘍，DLKP不失為一種更為有效的手術(shù)方式。

與部分板層角膜移植術(shù)相比較，DLKP受體角膜的基質(zhì)層剝除完全，植片與光滑的后彈力層界面瘢痕少，層間透明性良好，可以與PKP相當，造成的視力損失更小。而且在手術(shù)過程中，單純的基質(zhì)層間分層難以辨別，對于真菌菌絲在基質(zhì)層間浸潤深淺難以判斷，而分離至角膜后彈力層后，可以肯定術(shù)前激光顯微鏡的檢查結(jié)果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。與PKP手術(shù)相比較，DLKP由于保留了受體角膜本身的后彈力層和內(nèi)皮細胞層，因而角膜內(nèi)皮不良但基質(zhì)正常的角膜植片或通過甘油冷凍保存的非新鮮角膜供體植片均可使用，減少了因新鮮角膜供體難以獲取而延誤手術(shù)時機，病情遷延而引起的一系列不良后果。賀燚等［6］報道光學性全厚板層角膜移植與穿透性角膜移植術(shù)具有相同的遠期效果，且隨訪期間均無真菌復(fù)發(fā)。而且我們的研究表明DLKP術(shù)后發(fā)生散光的程度較PKP小，因而能夠獲得更好的術(shù)后最佳矯正視力。

目前國內(nèi)外尚缺乏治療真菌性角膜炎的特效藥，對于累及角膜中央?yún)^(qū)或大范圍的感染，一般藥物難以湊效，如果出現(xiàn)長時間前房積膿易導(dǎo)致感染性繼發(fā)青光眼的發(fā)生［7］，因此對于這類嚴重感染，診療中應(yīng)盡量避免過度保守治療，及早行相應(yīng)的手術(shù)方式，減少可以預(yù)見的危害。我們的研究中DLKP組的排斥反應(yīng)少于PKP組，DLKP保留了受體內(nèi)皮細胞層，術(shù)后不存在內(nèi)皮型排斥反應(yīng)，而Zhivov等［8］報道，MHC-Ⅱ類抗原存在于正常角膜中，冷凍保存角膜短時期內(nèi)缺乏活性細胞，可以減少這類抗原的致敏性。而對于角膜移植術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)的治療，目前臨床醫(yī)全身和局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素激素為主，同時環(huán)孢霉素A和FK506的滴眼劑也是防治免疫排斥反應(yīng)的有效藥物，術(shù)后定期隨訪，早期發(fā)現(xiàn)和合理處理，這對于保持角膜植片透明，防治排斥反應(yīng)的發(fā)生具有重要意義。

從本研究的相關(guān)結(jié)果看，激光共焦顯微鏡檢查對于角膜移植手術(shù)方式的選擇提供了良好的客觀依據(jù)。兩種手術(shù)方式治療真菌性角膜炎均有良好的療效，DLKP取材方便，對于合適的患者術(shù)后視覺功能優(yōu)于PKP。

［1］ 謝立信，翟華蕾.穿透性角膜移植術(shù)治療真菌性角膜潰瘍穿孔［J］.中華眼科雜志，2005，41(11):1009-1013.

［2］ 陳金鵬，陳蔚，瞿佳，等.完全鈍性基質(zhì)層間分離的深板層角膜移植術(shù)［J］.中國實用眼科雜志，2009，27(07):711-714.

［3］ 范德彰，蔡松年.真菌性角膜潰瘍318例臨床分析.中華眼科雜志，1981，17(6):321.

［4］ 謝立信，史偉云，董曉光，等.108例真菌性角膜炎的臨床和組織病理學研究［J］.眼科研究，1999，17(4):283-285.

［5］ Avunduk AM，Beuerman RW，Varnell ED，et al.Confocal microscopy of Aspergillus fumigatus keratitis［J］.Br J Ophthalmol，2003，87(4):409-410.

［6］ 孫秉基，種平，趙東卿，等.光學性全厚板層角膜移植術(shù)遠期療效的分析［J］.中華眼科雜志，1998，34(1):11-14.

［7］ Xu LJ，Song XS，Zhao J，et a1.Hypopyon in patients with fungal keratitis［J］.Chinese Medical Journal，2012，125(3):470-475.

［8］ Zhivov A，Stave J，Vollmar B，et al.In vivo confocal microscopic evaluation of Langerhans cell density and distribution in the normal human corneal epithelium［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2005，243(10):1056-1061.