李魁星，張京華，華寶來(lái)，趙永強(qiáng)，李 崢

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 護(hù)理部，北京100730）

血友病是一組目前無(wú)根治方法的遺傳性出血性疾病，發(fā)病率（10～15）/10 萬(wàn)，多為男性[1]，其主要臨床表現(xiàn)為自發(fā)或損傷后的關(guān)節(jié) （占全部出血癥狀的70%～80%）、肌肉/軟組織（10%～20%）、口腔/牙齦/鼻腔、泌尿系等的出血[1-2]?？谇患膊∧軐?dǎo)致疼痛、牙齒喪失，影響面容、生活質(zhì)量、營(yíng)養(yǎng)的攝取，甚至影響兒童和青少年的生長(zhǎng)發(fā)育[3]，而血友病患者這一群體面臨長(zhǎng)期反復(fù)牙齦出血帶來(lái)的不良后果[4]。血友病患者相較正常人群口腔衛(wèi)生防護(hù)有其特殊性，調(diào)查顯示血友病患者比正常人群更多發(fā)生口腔出血的問(wèn)題[5-6]。對(duì)血友病患者來(lái)說(shuō)，保持口腔健康、預(yù)防牙齒疾病尤為重要，這不僅關(guān)系到他們的生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)健康，還關(guān)系到使他們避免處于牙科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)中[7]。因血友病為自發(fā)出血性疾病，血友病患者的口腔保健已在多個(gè)國(guó)家被重視，但目前我國(guó)血友病患者的醫(yī)療、護(hù)理與國(guó)際水平相比，還有很大差距[8]，血友病患者的口腔健康狀況尚未得到廣大醫(yī)護(hù)人員的重視[9]。筆者擬對(duì)血友病患者的口腔健康狀況進(jìn)行調(diào)查，并分析其相關(guān)因素，以盡早開(kāi)始針對(duì)血友病患者的口腔健康教育，增強(qiáng)他們的口腔保健意識(shí)，改善其行為習(xí)慣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月—2012年9月,采用便利抽樣于北京協(xié)和醫(yī)院血友病治療中心選取180例血友病患者參與研究，均為男性，12～68歲,中位年齡32歲。共179例患者完成了問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷回收率99.4%。176（97.8%）例完成了口腔檢查,1例患者因牙齒全部脫落無(wú)法進(jìn)行口腔檢查,2例患者因擔(dān)心口腔牙齦出血不愿進(jìn)行口腔檢查,僅完成了問(wèn)卷調(diào)查，此4例患者不納入本次數(shù)據(jù)分析。

1.2 方法

1.2.1 口腔健康知識(shí)及行為問(wèn)卷調(diào)查 調(diào)查工具參考全國(guó)第3次口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查所設(shè)題目，結(jié)合國(guó)內(nèi)外期刊信息自行設(shè)計(jì)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷并回收，由護(hù)理人員指導(dǎo)填寫(xiě)。問(wèn)卷內(nèi)容包括口腔保健知識(shí)、口腔健康行為及日常牙齦出血情況3部分。知識(shí)問(wèn)卷共設(shè)17個(gè)題目,答對(duì)1題得1分,總分17分；行為問(wèn)卷13個(gè)題目，答對(duì)1題得1分，總分13分；分值越高表明口腔保健行為越多。日常牙齦出血情況調(diào)查問(wèn)卷包括是否有吃硬物出血、吃軟物出血和自發(fā)牙齦出血。

1.2.2 口腔檢查方法 問(wèn)卷填寫(xiě)結(jié)束后，請(qǐng)患者于指定的血液科醫(yī)生處就診，根據(jù)患者體質(zhì)量（10 U/kg），開(kāi)出凝血因子治療處方，并由血友病中心護(hù)士在口腔檢查前15 min為其輸注藥品。輸藥結(jié)束后15 min，于指定口腔科醫(yī)生處就診，對(duì)患者進(jìn)行菌斑指數(shù)檢查、牙石指數(shù)檢查、出血指數(shù)檢查及齲失補(bǔ)指數(shù)（decayed,missing and filled teeth，DMFT）檢查，由研究護(hù)士協(xié)助在自制的口腔檢查表上填寫(xiě)記錄醫(yī)生報(bào)告的檢查結(jié)果。

1.2.3 口腔檢查標(biāo)準(zhǔn) 參照第3次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查的檢查標(biāo)準(zhǔn)，由口腔科醫(yī)生應(yīng)用國(guó)際通用的口腔全口牙周檢查方法進(jìn)行口腔檢查。

1.2.3.1 菌斑指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0=齦緣區(qū)無(wú)菌斑；1=齦緣區(qū)的牙面有薄的菌斑，但視診不可見(jiàn)，若用探針尖刮牙面可見(jiàn)牙菌斑；2=在齦緣或鄰面可見(jiàn)中等量菌斑；3=齦溝內(nèi)或齦緣區(qū)及鄰面有大量軟垢。

1.2.3.2 牙石指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0=齦上、齦下無(wú)牙石；1=齦上牙石覆蓋面積占牙面1/3以下；2=齦上牙石覆蓋面積在牙面1/3與2/3之間，或牙頸部有散在齦下牙石；3=齦上牙石覆蓋面積在牙面2/3以上，或牙頸部有連續(xù)而厚的齦下牙石。

1.2.3.3 齦溝出血指數(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)出血指數(shù)）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0=齦緣和齦乳頭外觀健康，輕探齦溝后不出血；1=齦緣和齦乳頭呈輕度炎癥，輕探齦溝后不出血；2=牙齦呈輕度炎癥，有顏色改變，無(wú)腫脹或水腫，探診后點(diǎn)狀出血；3=牙齦呈中度炎癥，有顏色改變和輕度水腫，探診后出血，血溢在齦溝內(nèi)；4=牙齦呈重度炎癥，不但有色的改變，并且有明顯腫脹，探診后出血，血溢出齦溝；5=牙齦有色的改變，明顯腫脹，有時(shí)有潰瘍，探診后出血或自動(dòng)出血。

1.2.3.4 齲失補(bǔ)指數(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 齲牙數(shù)：已齲壞尚未充填的牙數(shù)；失牙數(shù)：齲喪失的牙數(shù)；補(bǔ)牙數(shù)：因齲已作充填的牙數(shù)；齲失補(bǔ)指數(shù)=齲牙數(shù)+失牙數(shù)+補(bǔ)牙數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用多因素分析建回歸模型的方法，分析血友病患者口腔健康狀況的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 血友病患者口腔健康知識(shí)及行為問(wèn)卷得分情況 共179例患者完成了知識(shí)和行為問(wèn)卷調(diào)查，其中患者知識(shí)問(wèn)卷得分為（10.84±3.15）分，行為問(wèn)卷得分為（5.06±2.29）分?？谇槐＝≈R(shí)問(wèn)卷答題中，患者對(duì)齲病和牙周病的認(rèn)知不足，45.0%的人知曉菌斑是引起牙周病的主要原因，20.6%的患者知曉氟防齲效果尚不肯定，26.7%知曉窩溝封閉可預(yù)防青少年恒牙齲，32.2%的患者知曉刷牙出血說(shuō)明已患牙齦炎?；颊呖谇唤】敌袨檎w認(rèn)知程度較低，其中僅有9.4%患者定期洗牙，10.6%的患者定期進(jìn)行口腔健康檢查，11.1%的患者使用過(guò)牙線，患者整體就醫(yī)行為中，有25.0%的患者在牙齦出血時(shí)就醫(yī)，30.0%的患者患齲齒時(shí)就醫(yī)，尋求口腔健康教育的患者為18.3%。本調(diào)查中147（81.7%）例患者有換牙期出血的經(jīng)歷，14例患者未作答；78（43.3%）例患者有日常吃硬物后牙齦出血的經(jīng)歷，3例患者未作答；18（10.1%）例患者有吃軟物牙齦出血的經(jīng)歷，4例患者未作答；120（66.7%）例患者有日常牙齦自發(fā)出血的經(jīng)歷，3例患者未作答。

2.2 血友病患者口腔健康狀況評(píng)分結(jié)果 本研究患者口腔健康狀況評(píng)分中菌斑指數(shù)2.15±0.45，牙石指數(shù) 1.95±0.82，出血指數(shù) 1.78±0.65，齲失補(bǔ)指數(shù)3.22±3.74。

2.3 血友病患者口腔菌斑指數(shù)的多因素分析 以菌斑指數(shù)為因變量，以患者年齡、體質(zhì)量、學(xué)歷、職業(yè)、患慢性病情況、家族史情況、醫(yī)保情況、口腔健康知識(shí)問(wèn)卷總分、口腔健康行為問(wèn)卷總分、凝血因子含量，是否存在吃硬物出血、吃軟物出血、自發(fā)出血及所查出血指數(shù)、牙石指數(shù)、齲失補(bǔ)指數(shù)評(píng)分為自變量，做向后回歸分析，以向后法作為篩選變量方法，多重相關(guān)系數(shù)R2=0.585，模型擬合度中等，回歸分析的結(jié)果F=22.130,P＜0.001，各變量回歸系數(shù)和檢驗(yàn)結(jié)果顯示口腔健康行為問(wèn)卷總分和牙石指數(shù)與菌斑指數(shù)顯著相關(guān)，見(jiàn)表1。

表1 血友病患者口腔菌斑指數(shù)的多因素回歸分析（n=179）

2.4 血友病患者牙石指數(shù)的多因素分析 以牙石指數(shù)為因變量,其余為自變量,方法同前做回歸分析，多重相關(guān)系數(shù)R2=0.699，模型擬合優(yōu)度較高，回歸分析的結(jié)果F=36.363，P＜0.001，各變量回歸系數(shù)和檢驗(yàn)結(jié)果顯示年齡、齲失補(bǔ)指數(shù)、自發(fā)牙齦出血、出血指數(shù)和菌斑指數(shù)與牙石指數(shù)顯著相關(guān)，見(jiàn)表2。

表2 血友病患者牙石指數(shù)的多因素回歸分析（n=179）

2.5 血友病患者出血指數(shù)的多因素分析 以出血指數(shù)為因變量，其余為自變量，方法同前做回歸分析，多重相關(guān)系數(shù)R2=0.465，模型擬合度中等，回歸分析的結(jié)果F=11.641，P＜0.001，各變量回歸系數(shù)和檢驗(yàn)結(jié)果顯示年齡、凝血因子含量、菌斑指數(shù)、齲失補(bǔ)指數(shù)和牙石指數(shù)與出血指數(shù)顯著相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 血友病患者出血指數(shù)的多因素回歸分析（n=179）

2.6 血友病患者齲失補(bǔ)指數(shù)的多因素分析 以齲失補(bǔ)指數(shù)評(píng)分為因變量，其余為自變量，方法同前做回歸分析，多重相關(guān)系數(shù)R2=0.172，模型擬合度較低，回歸分析的結(jié)果F=4.989，P=0.001，各變量回歸系數(shù)和檢驗(yàn)結(jié)果顯示日常吃軟物出血、牙石指數(shù)、醫(yī)保分類(lèi)與齲失補(bǔ)指數(shù)顯著相關(guān)，見(jiàn)表4。

表4 血友病患者齲失補(bǔ)指數(shù)的多因素回歸分析（n=179）

3 討論

3.1 血友病患者口腔保健知識(shí)及保健行為的現(xiàn)狀分析 目前，還沒(méi)有確切的證據(jù)說(shuō)明血友病患者的口腔保健知識(shí)或口腔保健行為較正常人群更差，有待進(jìn)一步的研究。僅從答題情況看，血友病患者整體的口腔保健知識(shí)和行為水平不高，尤其缺乏口腔保健的主動(dòng)求醫(yī)行為，這是患者口腔健康的一大隱患。相比之下，部分血友病照護(hù)開(kāi)展較好的國(guó)家，血友病患者的口腔健康水平是高于正常對(duì)照人群的，如北愛(ài)爾蘭地區(qū)的工作人員報(bào)告血友病患者的齲齒發(fā)病率和未得到治療的齲齒情況要低于正常對(duì)照人群，區(qū)域內(nèi)的治療中心和完整的醫(yī)療照護(hù)體系對(duì)患者進(jìn)行了很好的牙齒照護(hù)[10]。這提示我國(guó)應(yīng)盡快開(kāi)始對(duì)血友病患者的口腔健康管理。

3.2 血友病患者口腔健康狀況的相關(guān)影響因素分析 通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，患者菌斑指數(shù)與口腔健康行為及牙石指數(shù)直接相關(guān)，良好的口腔保健行為是啟動(dòng)患者口腔健康的關(guān)鍵，否則出現(xiàn)牙菌斑，繼而產(chǎn)生牙石，如果牙石長(zhǎng)期壓迫牙齦得不到治理，進(jìn)一步導(dǎo)致牙齦萎縮、出血等牙周疾病。對(duì)于血友病患者來(lái)講，如出現(xiàn)吃軟物出血，即為牙齒將要出現(xiàn)病變的重要標(biāo)志。本次研究中，患者口腔健康知識(shí)水平不是影響菌斑指數(shù)、牙石指數(shù)、出血指數(shù)、齲失補(bǔ)指數(shù)的直接因素，但患者的口腔保健行為可能與其對(duì)口腔健康知識(shí)的知曉率低有關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)患者主要的不良行為包括不定期洗牙、不定期進(jìn)行口腔檢查、出現(xiàn)牙齦出血或齲齒時(shí)不及時(shí)就醫(yī)。作為一種遺傳性出血性疾病，中重型血友病患者多有自發(fā)出血的發(fā)生，血友病患者牙齦出血概率較正常人群高[11]。在出血指數(shù)的回歸模型中，患者的出血指數(shù)均值與年齡（P=0.023）、凝血因子含量（P=0.019）、菌斑指數(shù)（P=0.023）、牙石指數(shù)（P=0.000）、齲失補(bǔ)指數(shù)（P=0.046）顯著相關(guān)，患者的牙齦出血發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增高[12]，與未加干預(yù)的正常人群一致。血友病凝血因子含量低是牙齦出血的相關(guān)因素，因此可能重型血友病患者更多出現(xiàn)牙齦出血、中型次之，情況較好的是輕型血友病患者，可能與重型血友病患者更多有自發(fā)性出血有關(guān)。以上相關(guān)因素中年齡、凝血因子含量均是不可控的因素，而菌斑指數(shù)和牙石指數(shù)可以通過(guò)醫(yī)療手段加以改善，齲失補(bǔ)指數(shù)更是可以通過(guò)口腔科的積極治療得以改善的。

3.3 血友病患者實(shí)施口腔保健的困境分析 研究中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者不愿或不敢嘗試主動(dòng)求醫(yī)，亦有一些患者在研究過(guò)程中報(bào)告了就醫(yī)行為受挫，部分口腔科醫(yī)生拒絕為血友病這類(lèi)有出血性疾病的患者診治，以避免診治后的出血風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)普通人群可通過(guò)專(zhuān)業(yè)的牙齒潔治來(lái)阻斷牙菌斑的進(jìn)一步發(fā)展及牙石的形成，定期到醫(yī)院進(jìn)行牙周潔治是最好的牙齒保健方法[13]。有研究者通過(guò)縱向觀察,認(rèn)為長(zhǎng)期無(wú)牙齦出血可做為牙周病穩(wěn)定的預(yù)測(cè)指標(biāo)[14],這說(shuō)明牙齦出血的控制對(duì)牙周維護(hù)有重要意義。因此針對(duì)血友病患者的口腔防護(hù)可從控制牙齦出血入手。有研究者對(duì)健康人牙齦出血的相關(guān)因素分析中指出，為了更有效的預(yù)防牙齦出血，應(yīng)該定期進(jìn)行口腔潔治，并提高口腔健康重視程度[12]。國(guó)內(nèi)亦有研究者嘗試為血友病患者進(jìn)行局部牙周潔治控制牙齦出血[5],證實(shí)了牙齒潔治的安全性。

綜上所述，血友病患者的口腔健康是血友病治療中心面臨的又一難題，本研究結(jié)果顯示，患者口腔健康的關(guān)鍵在于良好的口腔保健行為。護(hù)士首先要認(rèn)識(shí)這一疾病對(duì)患者本身所造成的困擾，進(jìn)行針對(duì)性教育，如加強(qiáng)與患者的溝通，引進(jìn)同伴教育的作用，改變患者的認(rèn)知行為，提高患者的自我管理意識(shí)，將使這一群體廣泛受益，而最積極的干預(yù)就是通過(guò)專(zhuān)業(yè)的牙齒潔治來(lái)阻斷牙菌斑的進(jìn)一步發(fā)展及牙石的形成。

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