于曉俠

（浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

新的醫(yī)學(xué)研究表明，癌癥疼痛是可以控制的，只要正確評(píng)估疼痛程度，恰當(dāng)使用止痛藥物和護(hù)理，80%～90%患者的疼痛可以得到緩解[1-2]。但臨床仍有少部分癌痛患者，不能從常規(guī)鎮(zhèn)痛治療中獲益，臨床上常把此類疼痛稱之為“難治性癌痛”[3]。不同綜述性文獻(xiàn)中報(bào)告的難治性癌痛的發(fā)病率在10%～20%[4-5]。此類癌痛患者常伴有異常心理狀態(tài)，是臨床醫(yī)生鎮(zhèn)痛治療中面臨的難題，給臨床護(hù)理也增加了很大的困難。情感障礙又稱心境障礙，是以心境或情感顯著而持久的改變—高揚(yáng)或低落為主要特征的一組疾病，伴有相應(yīng)認(rèn)識(shí)和行為的改變，有反復(fù)發(fā)作的傾向，間歇期精神狀態(tài)基本正常。發(fā)作癥狀較輕者可達(dá)不到精神病的程度。情感障礙的基本癥狀是心境改變，通常表現(xiàn)為抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作2種完全相反的臨床狀態(tài)。病情重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。2013年3月14日，我科收治了1例晚期肺癌難治性癌痛并發(fā)情感障礙的患者，經(jīng)過(guò)綜合治療和護(hù)理，將癌痛控制，提高了患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男性，50歲，因“發(fā)現(xiàn)肺癌9月余，腹部不適近2個(gè)月”于2013年3月14日收治入院。診斷為：右肺腺癌多處轉(zhuǎn)移；顱骨轉(zhuǎn)移瘤姑息術(shù)后。入院主訴近2個(gè)月反復(fù)右上腹部脹痛不適，無(wú)明顯惡心、嘔吐及黑便，近1個(gè)月未見體質(zhì)量明顯增減，自予“吲哚美辛栓”塞肛治療。入院時(shí)情緒易激動(dòng)，認(rèn)知功能正常，對(duì)答均切題。入院后查腹部CT示：兩側(cè)腎上腺占位，腹膜后大血管旁及腸系膜根部多發(fā)腫大淋巴結(jié)，肝右后葉近腎上腺上局部異常強(qiáng)化，考慮腎上腺直接侵犯。醫(yī)囑予嗎啡滴定控制疼痛，口服奧斯康定?；颊咛弁丛u(píng)分（數(shù)字分級(jí)法）7～10分，24 h爆發(fā)痛有5～6次，劇痛時(shí)脾氣暴躁，辱罵毆打家屬及醫(yī)護(hù)人員，難以溝通。需要多次給予即釋嗎啡解救及輔助安定，鎮(zhèn)靜效果仍差，予多團(tuán)隊(duì)協(xié)作綜合治療。

心理科醫(yī)生會(huì)診示：腫瘤顱腦轉(zhuǎn)移伴發(fā)情感精神障礙（否認(rèn)家族史）；焦慮狀態(tài)。給予奧氮平及勞拉西泮片口服抗焦慮，患者胃腸道反應(yīng)大，遵醫(yī)囑改用骨架型芬太尼外貼止痛。3月27日，經(jīng)麻醉科醫(yī)生會(huì)診，給予靜脈舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵治療；患者及家屬考慮患者體質(zhì)尚可，持續(xù)靜脈泵居家護(hù)理不方便，又予3月29日CT引導(dǎo)下經(jīng)皮行腹部神經(jīng)從毀損術(shù)。術(shù)后患者情緒穩(wěn)定，疼痛評(píng)分為1分，醫(yī)囑予帶藥出院。

2 護(hù)理

2.1 情感障礙的護(hù)理 患者處于癌癥晚期，又有顱腦轉(zhuǎn)移，癌痛控制差。表現(xiàn)為煩躁不安、持續(xù)發(fā)出痛苦呻吟聲，言語(yǔ)思維混亂，易激惹，頻繁的改變肢體體位，禁止旁人碰觸身體，交流欠合作，醫(yī)護(hù)人員及家屬一近身就辱罵毆打。責(zé)任護(hù)士以真誠(chéng)的態(tài)度、柔和的語(yǔ)言對(duì)待患者，不嘲笑、不冷落患者。發(fā)放抗焦慮藥物時(shí)，不僅仔細(xì)解釋藥物的作用，并親自喂水指導(dǎo)患者服下，及時(shí)評(píng)價(jià)患者的用藥效果。將患者安置于安靜舒適的病房，避免與同類患者共居一室。關(guān)心、體貼患者，避開一切易激惹患者的因素。經(jīng)配合口服抗焦慮藥治療后，患者情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，參與治療。

疼痛評(píng)分≥4分時(shí)，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予即釋嗎啡解救，及時(shí)處理藥物的不良作用，盡量減輕患者的痛苦癥狀。護(hù)理操作盡量集中，并選擇年資長(zhǎng)、技術(shù)過(guò)硬的護(hù)士操作?；颊咄獬鰴z查時(shí)，有醫(yī)護(hù)人員親自陪同。鼓動(dòng)家屬親戚朋友多探視、陪伴患者，多與患者交談過(guò)去開心的事情，為患者營(yíng)造一種充滿親情的環(huán)境，讓患者孤獨(dú)的心感到溫暖。介紹癌痛控制好的患者與患者交流，增加患者治療的信心。改善患者的飲食，鼓勵(lì)家屬自備患者喜歡的飯菜。通過(guò)精心細(xì)致的護(hù)理，3月19日患者的心理狀態(tài)得到明顯改善，情緒得到控制，能夠與人正常交流，積極參與治療。

2.2 強(qiáng)阿片類藥物護(hù)理

2.2.1 奧斯康定藥物護(hù)理 患者癌痛使用非甾體類藥物治療無(wú)效。遵循WHO癌癥三階梯止痛治療原則。選用經(jīng)過(guò)嗎啡滴定后的奧斯康定劑量口服，再根據(jù)患者的疼痛評(píng)分，及時(shí)調(diào)整劑量。由于該患者夜間疼痛較白天明顯，為保證睡眠質(zhì)量，將奧斯康定服藥時(shí)間調(diào)整為21：00和9：00。服藥期間給予耳穴食道穴、胃穴、賁門穴、小腸埋王不留行籽，進(jìn)食后指導(dǎo)家屬按壓內(nèi)關(guān)、合谷穴位預(yù)防惡心嘔吐。嘔吐時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥物?？诜兴幋蟪袣鉁A(yù)防便秘，3 d大便未解時(shí)給予通便合劑60 mL灌腸。患者疼痛評(píng)分為 3～4分。

2.2.2 骨架型芬太尼藥物護(hù)理 患者本身因不完全性腸梗阻胃腸道反應(yīng)明顯，遵醫(yī)囑改用骨架型芬太尼貼劑外貼止痛。因患者夜間有盜汗的現(xiàn)象，選擇出汗較少的四肢外側(cè)皮膚，同時(shí)給予五倍子粉敷臍控制盜汗。每班檢查貼劑是否緊貼皮膚，有無(wú)氣泡。若有輕度卷起，給予透明敷貼加固。如卷邊超過(guò)1/2給予及時(shí)更換。每張貼劑均標(biāo)注貼敷時(shí)間和更換時(shí)間，具體到分。向患者及家屬宣教貼敷期間的注意事項(xiàng)，尤其是遠(yuǎn)離一切熱源?；颊呤褂霉羌苄头姨豳N劑后疼痛控制在3分左右。

2.2.3 靜脈鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理 患者爆發(fā)痛24 h 4～5次，提示病情進(jìn)展。遵醫(yī)囑給予患者留置靜脈通路，外接奧美鎮(zhèn)痛泵。將舒芬太尼500 μg+5-羥色胺止吐藥，加生理鹽水至100 mL加入鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，輸注速度1 mL/min，自控1 mL/次?；颊叻祷夭》亢?，首先與麻醉師嚴(yán)格做好交接班。護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，掌握該鎮(zhèn)痛泵的藥物配比情況、鎖定時(shí)間、開放情況及向患者的宣教內(nèi)容。每4 h評(píng)估患者的意識(shí)、疼痛的強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛效果。當(dāng)疼痛評(píng)分大于4分時(shí)，按壓鎮(zhèn)痛泵追加鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛效果不明顯時(shí)，及時(shí)匯報(bào)麻醉師調(diào)整藥物劑量。舒芬太尼有明顯的呼吸抑制作用，嚴(yán)密觀察呼吸頻率、血氧飽和度、瞳孔、口唇、面色變化情況。當(dāng)患者血氧飽和度＜90%，或呼吸次數(shù)＜8次/min時(shí)，給予患者鼻導(dǎo)管低流量吸氧。該患者未發(fā)生呼吸抑制，疼痛評(píng)分控制在3分，24 h爆發(fā)痛1～2次。

2.3 腹部神經(jīng)叢毀損術(shù)的護(hù)理 腹腔神經(jīng)叢阻滯是將藥物直接注入到腹腔神經(jīng)叢處，以阻斷內(nèi)臟交感神經(jīng)，達(dá)到控制疼痛的治療技術(shù)，可有效緩解中上腹癌性內(nèi)臟痛，是目前首選治療難治性上腹部癌痛的微創(chuàng)介入方法[6]。術(shù)前協(xié)助患者做好俯臥位訓(xùn)練和屏氣訓(xùn)練，并向患者及家屬做好解釋工作。術(shù)后給予患者穿刺部位加壓包扎，俯臥位1 h，臥床休息24 h,持續(xù)低流量吸氧,心電監(jiān)護(hù)。保持穿刺部位清潔、敷料干燥無(wú)滲血。密切觀察患者術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后有疲乏及穿刺點(diǎn)疼痛，大便通暢，無(wú)腹瀉。在術(shù)后12 h，心電監(jiān)護(hù)示血壓88/50 mmHg（1 mmHg=0.098 kPa）， 心率 105次/min， 呼吸 18次/min，SpO294%。遵醫(yī)囑給予萬(wàn)文1 000 mL擴(kuò)容治療后，血壓恢復(fù)正常。4月1日，患者腹部脹痛視覺評(píng)分1分，能夠保證基本的睡眠。出院后第1周，回訪患者疼痛評(píng)分0分，第2周疼痛評(píng)分1分，情緒穩(wěn)定，患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員極為滿意。

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