羅雪芹 吳海蘭江西省南康市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西南康 341000

腹腔鏡手術聯(lián)合不同藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的效果觀察

羅雪芹 吳海蘭江西省南康市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西南康 341000

目的 探討腹腔鏡術后聯(lián)合3種不同藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的療效。 方法 回顧性分析本院2008年1月～2012年1月診斷為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者共148例，均行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術，術后隨機分為4組：對照組40例，術后皮下注射促性腺激素釋放激素類似物組（GnRH-α組）40例，術后口服孕三烯酮組（孕三烯酮組）38例，術后口服米非司酮組（米非司酮組）30例，對比4組患者術后臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率和不良反應發(fā)生率。 結果GnRH-α組、孕三烯酮組、米非司酮組臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。GnRH-α組臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、不良反應發(fā)生率分別與孕三烯酮組、米非司酮組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），妊娠率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。孕三烯酮組臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率和不良反應發(fā)生率與米非司酮組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結論腹腔鏡手術后聯(lián)合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療，對比單純手術治療可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復發(fā)，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮預防復發(fā)的效果及術后妊娠率無差異；GnRH-α不良反應最少，治療有效率最高。

腹腔鏡；卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫；藥物治療

子宮內(nèi)膜異位癥是生育期婦女的常見疾病，普通人群發(fā)病率為10%～15%，且近年來有上升趨勢[1]，復發(fā)率亦隨之升高[2]。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是子宮內(nèi)膜異位癥最常見的類型，目前，手術治療以腹腔鏡手術為治療的首選方法，本文探討腹腔鏡術后聯(lián)合不同藥物治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年1月行腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術患者共148例，并經(jīng)病理證實為子宮內(nèi)膜異位癥，術后隨訪1年。根據(jù)腹腔鏡術后藥物治療不同，隨機分為對照組40例，術后皮下注射促性腺激素釋放激素類似物組（GnRH-α組）40例，術后口服孕三烯酮組（孕三烯酮組）38例，術后口服米非司酮組（米非司酮組）30例，所有患者均為單側囊腫，均否認高血壓、糖尿病及腫瘤病史，無服用激素類藥物史，術前肝腎功能均正常，4組患者的年齡、病程、體重、孕產(chǎn)次及分期等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 4組患者一般臨床資料的比較（±s）

表1 4組患者一般臨床資料的比較（±s）

組別 n 年齡（歲）病程（年）體重（kg）孕次（次）產(chǎn)次（次）臨床分期GnRH-α組孕三烯酮組米非司酮組對照組40 38 30 40 32.0±2.1 33.0±3.3 32.0±2.3 34.0±3.5 3.5±1.9 3.4±2.0 3.6±2.1 3.5±2.0 65.0±8.1 64.0±9.2 65.0±9.3 63.0±8.1 3.2±2.2 3.5±2.3 3.4±2.3 3.3±2.1 1.5±1.1 1.7±1.2 1.5±1.3 1.6±1.3Ⅱ期Ⅱ期Ⅱ期Ⅱ期

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者無手術禁忌，均在氣管插管和靜脈復合麻醉下行腹腔鏡手術治療。麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，取頭低臀高位，臍輪上緣及雙側下腹分別穿刺并置入相應的手術器械。在腹腔鏡下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術，分離盆腔粘連，電灼盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶，恢復正常盆腔解剖，行輸卵管通液術，術畢常規(guī)生理鹽水沖洗盆腔，醫(yī)用幾丁糖腹腔內(nèi)放置預防粘連，術后常規(guī)使用抗生素3～5 d。

1.2.2 術后藥物治療方法 GnRH-α組：術后皮下注射亮丙瑞林（抑那通，天津武田藥品有限公司），3.75 mg，每28天注射1次，共用3次。孕三烯酮組：術后2.5 mg口服，每周2次，連用3個月。米非司酮組：50 mg/d，連用3個月。對照組術后未服用任何藥物。

1.3 療效觀察

用藥期間每月復診，主要了解藥物不良反應及復查肝功能。術后3～6個月復查1次并跟蹤隨訪1年，了解其臨床癥狀緩解情況，復發(fā)率及術后受孕情況。①臨床癥狀緩解指癥狀消失或仍有原癥狀，但程度減輕，未發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊或體檢無陽性體征；②復發(fā)指B超再次發(fā)現(xiàn)盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫或再次出現(xiàn)周期性下腹痛，與初發(fā)癥狀相同，以癥狀、婦科檢查、B超及血清CA125（血清CA125≥35 kIU/L為陽性判斷標準）為根據(jù)[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 4組患者術后觀察指標的比較

所有患者手術順利，無一例中轉(zhuǎn)開腹。GnRH-α組、孕三烯酮組、米非司酮組臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率分別與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。GnRH-α組臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、不良反應發(fā)生率分別與孕三烯酮組、米非司酮組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），妊娠率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。孕三烯酮組臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率和不良反應發(fā)生率與米非司酮組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 4組患者術后觀察指標的比較[n（%）]

2.2 藥物不良反應

GnRH-α組用藥后均發(fā)生閉經(jīng)，有3例出現(xiàn)輕微潮熱、煩躁、陰道干澀、性欲下降、失眠抑郁等癥狀，停藥后恢復正常。孕三烯酮組有10例出現(xiàn)痤瘡、體重增加等癥狀，4例伴有陰道不規(guī)則出血，無肝功能異常。米非司酮組有8例出現(xiàn)輕度陰道流血，惡心、嘔吐等癥狀，1例出現(xiàn)肝功能異常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高），用護肝藥后恢復正常。

3 討論

3.1 卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術后藥物治療的必要性

子宮內(nèi)膜異位癥是一種容易復發(fā)的雌激素依賴性疾病，屬良性病變，但具有較強的侵襲性和復發(fā)性。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫占子宮內(nèi)膜異位癥的20%～40%。隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，腹腔鏡診斷已被公認是子宮內(nèi)膜異位癥診斷的“金標準”，也是首選的手術治療方法[4]。但手術治療只能去除肉眼能辨認的病灶，而處于腹膜后的微小病灶、非典型的病損及侵襲組織較深的病灶，術后容易受激素的影響，繼續(xù)增殖而導致復發(fā)。根據(jù)統(tǒng)計[5]，保守性手術復發(fā)率為20%～28%，本研究中單純手術組復發(fā)率為30.0%，與報道相似；與術后聯(lián)合不同藥物組對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），因此，手術后的藥物鞏固治療對消除或抑制殘存的病灶、預防醫(yī)源性播散及防止復發(fā)、預防病灶惡變是非常必要的[6]。

3.2 腹腔鏡手術后聯(lián)合3種不同藥物治療效果的比較

孕三烯酮是19-去甲睪酮甾類藥物，為中等強度孕激素，具有較強的抗孕激素和抗雌激素活性。孕三烯酮可直接或間接增加游離睪酮水平，使得卵巢功能在垂體-性腺軸得到抑制，使孕激素和雌激素水平下降，另外孕三烯酮可直接作用于異位子宮內(nèi)膜受體，發(fā)揮抗孕激素和抗雌激素作用，從而使子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜萎縮。米非司酮用于治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要作用機制是使在位和異位子宮內(nèi)膜萎縮。而且，有資料表明，米非司酮對異位子宮內(nèi)膜的萎縮作用較原位的子宮內(nèi)膜作用強[7]，但體內(nèi)睪酮、雄烯二酮、皮質(zhì)醇及性激素結合球蛋白水平無明顯變化，對骨密度也無明顯影響。本研究中孕三烯酮組和米非司酮組的臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率和不良反應發(fā)生率療效相似（P＞0.05），與對照組相比，臨床癥狀緩解率、年復發(fā)率、妊娠率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

GnRH-α類藥物與垂體GnRH受體有較強的親和力，持續(xù)用藥后，抑制FSH和LH的分泌，導致卵巢激素水平顯著下降，產(chǎn)生藥物性卵巢切除作用。其副作用主要是低雌激素血癥所致的更年期癥狀和骨質(zhì)丟失，短期治療停藥后恢復或反向添加治療可減少此副作用。GnRH-α是目前公認的治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物[8]，可防止異位內(nèi)膜病灶繼續(xù)發(fā)展，并且在停藥后卵巢即可恢復排卵，給患者創(chuàng)造生育機會[9]。本研究中GnRH-α組妊娠率最高，其中臨床癥狀緩解率為95.0%、年復發(fā)率為5.0%、不良反應發(fā)生率為7.5%，均低于其他組，與孕三烯酮組、米非司酮組及對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，腹腔鏡手術后聯(lián)合GnRH-α、孕三烯酮或米非司酮治療，對比單純手術治療可降低卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫復發(fā)，提高妊娠率；孕三烯酮和米非司酮預防復發(fā)的效果及術后妊娠率無差異；GnRH-α不良反應最少，治療有效率最高。

[1]劉彥.腹腔鏡子宮切除的臨床適應證選擇和應用[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（6）：331-333.

[2]張學紅，楊琴，陳超，等.腹腔鏡手術治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 129 例臨床分析[J].西部醫(yī)學，2011，23（5）：886-888.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：175.

[4]黃秀蘭，夏恩蘭.腹腔鏡下卵巢良性腫瘤剝除術135例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2006，12（3）：295-297.

[5]郎景和，冷金花，周應芳，等.子宮內(nèi)膜異位癥[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006，15（3）：161-172.

[6]谷春榮，蔣玉.內(nèi)美通對卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術治療效果的影響[J].中國藥學工程，2008，16（2）：133-137.

[7]李明江，李繼俊，趙興波，等.米非司酮對子宮腺肌病NF－κB和細胞因子表達的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2005，21（7）：410.

[8]Kitawaki J，Kusuki I，Yamanaka K，et al.Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2011，157（2）：212-216.

[9]Rickes D，Nickel I，Kropf S，et al.Iccreased pregnance rates after ultralowng postoperative therapy with gonadotropinreleasing hormone analogs in patients with endometriosis[J].Fertil Steril，2002，78（4）：757-762.

Efficacy of laparoscope conservative surgery combined with different drugs in treatment of the ovarian endometriosis cyst

LUO Xue-qin WU Hai-lan
Department of Gynaecology and Obstetrics,the First People′s Hospital in Nankang City,Jiangxi Province,Nankang 341400,China

ObjectiveTo investigate the efficacy of laparoscope conservative surgery combined with different drugs in treatment of the ovarian endometriosis cyst.Methods148 patients with ovarian endometriosis cyst undergoing laparoscopic ovarian endometriosis cyst decortication in our hospital from Jan.2008 to Jan.2012 were enrolled in this restrospective study.All the patients after the surgery were randomly divided into 4 groups:control group(40 cases),mifepristone group(30 cases),gestrinone group(38cases),and GnRH-α group(40 cases).The clinical remission rate,recurrence rate,pregnancy rate and the incidence of adverse reaction was compared between four groups.ResultsThe clinical remission rate,recurrence rate,and pregnancy rate of mifepristone group,gestrinone group and GnRH-α group was significantly different from that of the control group(P<0.05).The clinical remission rate,recurrence rate,and the incidence of adverse reaction of GnRH-α group was significantly different from that of mifepristone group and gestrinone group(P<0.05),but the difference of the pregnancy rate showed no significant(P>0.05).The difference of clinical remission rate,recurrence rate,pregnancy rate and the incidence of adverse reaction between mifepristone group and gestrinone group showed no significant(P>0.05).ConclusionCompared to control group,the recurrence rate of ovarian endometriosis cyst of mifepristone group,gestrinone group and GnRH-α group after surgery can be significantly reduced,and the pregnancy rate can be significantly raised.The recurrence rate and the pregnancy rate between mifepristone group and gestrinone group was not significantly different.The incidence of adverse reaction of the GnRH-α group was least and the clinical remission rate of it is highest.

Laparoscope;Ovarian endometriosis cyst;Medication

羅雪芹（1976-），女，大學本科，學士，副主任醫(yī)師，研究方向：婦科內(nèi)鏡

R711.71

A

1674-4721（2014）01（a）-0059-03

2013-09-10 本文編輯：郭靜娟）