王 芳 于學(xué)鳳

勝利石油管理局河口醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257200

股靜脈置管術(shù)臨床操作過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題及處理措施

王 芳 于學(xué)鳳

勝利石油管理局河口醫(yī)院，山東 東營(yíng) 257200

目的探討股靜脈置管術(shù)臨床穿刺過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策。

股靜脈置管術(shù)；常見(jiàn)問(wèn)題；對(duì)策

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，深靜脈置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，股靜脈穿刺由于創(chuàng)傷小，安全可靠，操作簡(jiǎn)便，目前已廣泛應(yīng)用于危重病人的搶救及長(zhǎng)期輸液的病人。近兩年，我院也開(kāi)展了股靜脈置管術(shù)，這一臨床應(yīng)用不僅減輕了外周靜脈穿刺給病人帶來(lái)的痛苦，為危重患者的搶救贏得了時(shí)間，還減輕了護(hù)理人員的工作量，便于基層醫(yī)院推廣開(kāi)展。因此，應(yīng)提高工作人員的工作素質(zhì)，嚴(yán)格無(wú)菌操作程序，該方式能夠達(dá)到降低患者并發(fā)癥發(fā)生幾率的目的。

我院使用的是臺(tái)灣柏朗股份有限公司生產(chǎn)的“必勃朗中央靜脈導(dǎo)管—導(dǎo)絲插入法”。型號(hào)為Mono V320 16G，其主要是由穿刺針、導(dǎo)絲和導(dǎo)管組成，即先將穿刺針進(jìn)入血管，隨后插入導(dǎo)絲，最后將導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲進(jìn)入血管。穿刺針直徑為1.3 mm，長(zhǎng)為70 mm，導(dǎo)絲直徑0.89 mm，長(zhǎng)50 cm，導(dǎo)管直徑1.1×1.7 mm，長(zhǎng)20 cm，流速為50 ml/min。我科于2010年3月～2012年10月共進(jìn)行股靜脈導(dǎo)管穿刺38例，取得良好的效果。

本組患者入院治療期間，均經(jīng)右側(cè)行穿刺置管治療。輔助患者取仰臥位，合理安置穿刺肢體，保證膝關(guān)節(jié)彎曲，并呈外旋狀，充分暴露穿刺部位［1］。將腹股溝韌帶處股動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)延伸5 mm處作為穿刺點(diǎn)。對(duì)穿刺部位進(jìn)行徹底消毒處理，并行局部麻醉，取注射器抽取濃度為25 U/ml的肝素鹽水作為注射液。取穿刺針于穿刺點(diǎn)斜插入，并與皮膚呈30°角，可見(jiàn)正?；匮?，則表明穿刺成功。穿刺成功后繼續(xù)進(jìn)針，從穿刺針中插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，然后順導(dǎo)絲用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚、皮下及血管壁，套管針用肝素鹽水沖洗后，順導(dǎo)絲插入股靜脈15～18 cm，拔出導(dǎo)絲，置管成功。但我們?cè)谂R床操作過(guò)程中也遇到了不同的問(wèn)題，總結(jié)如下：

1 常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策

受到股動(dòng)脈和股靜脈伴行等因素的影響，容易出現(xiàn)誤入股動(dòng)脈的現(xiàn)象。因此，進(jìn)行穿刺前，應(yīng)先明確穿刺點(diǎn)的位置，把握穿刺角度，即穿刺期間，盡量將針頭呈內(nèi)偏斜狀進(jìn)針，該方式能夠減低穿刺針誤入動(dòng)脈的發(fā)生幾率。臨床研究表明，患者的情況也會(huì)對(duì)穿刺成功率造成影響。因此，醫(yī)生穿刺期間，應(yīng)根據(jù)患者的肥胖情況，靈活把握穿刺角度，但是穿刺的角度應(yīng)控制再5°～70°。

導(dǎo)絲推進(jìn)困難刺入股靜脈后見(jiàn)回血， 置入導(dǎo)絲過(guò)程中可出現(xiàn)推進(jìn)困難。筆者認(rèn)為可能穿刺期間，穿刺針誤入靜脈壁中，此時(shí)觀察穿刺情況，一般可見(jiàn)正?；匮?。當(dāng)注射器針頭斜面一半在血管內(nèi)（穿刺過(guò)度或稍淺），抽吸可見(jiàn)回血，但是仍然存在穿刺障礙。此時(shí)，醫(yī)生以應(yīng)避免強(qiáng)制拔出針頭，否則可能對(duì)血管造成損傷，可先將導(dǎo)絲取值，調(diào)整穿刺進(jìn)針角度， 直至抽吸靜脈血順暢后， 再置入導(dǎo)絲［2］。

導(dǎo)管置入困難置入導(dǎo)絲后， 送入導(dǎo)管的過(guò)程可出現(xiàn)阻力大或置入困難。該情況的誘發(fā)原因可能與患者的自身因素存在關(guān)系，即當(dāng)患者的皮膚彈性較差時(shí)，利用擴(kuò)張鞘對(duì)皮膚進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚頃r(shí)，阻力較大。腫瘤晚期患者因皮膚失去彈性，加之穿刺時(shí)進(jìn)針角度小，導(dǎo)管要在皮下穿行的部分增加，更易出現(xiàn)導(dǎo)管置入困難。對(duì)于該穿刺困難情況，醫(yī)生可先取出導(dǎo)絲，并使用擴(kuò)張鞘先對(duì)皮膚組織進(jìn)行擴(kuò)張?zhí)幚?，待皮膚擴(kuò)張結(jié)束后，再逐漸對(duì)血管壁進(jìn)行擴(kuò)張，直至血管處。擴(kuò)張皮膚、血管組織屬于損傷性操作，容易對(duì)周?chē)つw組織造成損傷，從而造成患者出現(xiàn)大量出血的癥狀，醫(yī)生可使用手對(duì)穿刺周?chē)课贿M(jìn)行壓迫，直至置入導(dǎo)管可見(jiàn)正?；匮纯赏Ｖ埂?/p>

置管后靜脈血回抽困難導(dǎo)管置入后，通常會(huì)通過(guò)回抽靜脈血了解患者的穿刺情況。導(dǎo)管壁與血管壁之間的縫隙較小時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管回血異常的現(xiàn)象，使得醫(yī)生誤認(rèn)為穿刺失敗。為避免出現(xiàn)多次穿刺增加患者的臨床不適感，可通過(guò)適當(dāng)調(diào)節(jié)導(dǎo)管的位置，觀察回血情況，如果存在回血異常情況，可采用輸液法了解穿刺情況，即經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行輸液，若液體的流速未見(jiàn)異常情況，則表明穿刺癥狀。加強(qiáng)對(duì)患者穿刺部位的觀察，若1～2 h后未見(jiàn)異常情況，則表明穿刺成功。

2 穿刺體會(huì)

做好穿刺前準(zhǔn)備，進(jìn)行穿刺前，應(yīng)先明確穿刺位置，并對(duì)穿刺部位周?chē)钠つw進(jìn)行徹底消毒。對(duì)于過(guò)度肥胖或高度水腫的患者，無(wú)法確定動(dòng)脈博動(dòng)的位置時(shí)，應(yīng)于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3段交界點(diǎn)下方2～3 cm處進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)不可過(guò)低，否則可能誤穿透大隱靜脈根部。

皮膚擴(kuò)張要夠大，使套管通過(guò)皮膚，皮下組織無(wú)明顯阻力，擴(kuò)張前，如果植入管及擴(kuò)張器較粗，皮膚需用尖刀片切開(kāi)，減少對(duì)皮膚組織的損害。

臨床研究表明，當(dāng)穿刺進(jìn)入血管后，出現(xiàn)側(cè)偏的現(xiàn)象，也可見(jiàn)正常回血，但是會(huì)對(duì)導(dǎo)絲的順利推進(jìn)造成阻礙。因此，取穿刺針穿刺期間，應(yīng)嚴(yán)格觀察穿刺情況，若進(jìn)針較短，且回血正常，則表明穿刺針位于血管中央位置。除此之外，當(dāng)針進(jìn)入過(guò)深，而定于血管的對(duì)側(cè)壁，推進(jìn)外套管或?qū)Ыz容易遇到阻礙，此時(shí)應(yīng)避免暴露推進(jìn)穿刺針，可接注射器邊推邊抽，直至回血暢通，然后再大幅捻轉(zhuǎn)套管，利用套管的自然彎度改變管尖（或?qū)Ыz）的方向使之前進(jìn)，若多次穿刺均未成功，則需重新穿刺［3］。

穿刺時(shí)如果穿刺針較粗，阻力較大，常會(huì)使穿刺針推移。尤其是低血容量的病人，可造成靜脈壓癟，無(wú)法抽得回血，因此，當(dāng)針尖達(dá)預(yù)計(jì)深度，可邊吸邊緩慢退針，?？色@得暢流的回血。

于股靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)針的深度，以免將穿刺針穿入腹腔，增加患者并發(fā)癥發(fā)生幾率。

受到綜合因素的影響，導(dǎo)致多次穿刺均無(wú)法成功時(shí)，一方面，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)嚴(yán)密患者心理動(dòng)態(tài)變化，若患者出現(xiàn)緊張、恐懼等消極心理時(shí)，應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，告訴患者靜脈穿刺對(duì)臨床治療的重要性，提高患者的依從性；另一方面，護(hù)理人員應(yīng)先平復(fù)自己的心情，始終保持平靜的心態(tài)進(jìn)行穿刺操作。有時(shí)患者血壓偏低或休克血壓時(shí)，回血較慢，不要以為沒(méi)有穿刺入股靜脈。對(duì)于存在嚴(yán)重貧血患者，回血顏色往往較為鮮艷，不要誤認(rèn)為穿入股動(dòng)脈。

3 結(jié)論

深靜脈通路是臨床搶救病情危急患者的有效方式，能夠提高其生存幾率。筆者認(rèn)為，靜脈通道能夠不僅能降低患者的臨床不適感，還能夠把握救治時(shí)機(jī)，避免患者出現(xiàn)各種負(fù)面情緒，對(duì)臨床治療造成影響。此外，該方式還能夠提高患者的護(hù)理滿意度，建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)士在進(jìn)行置管操作前應(yīng)對(duì)患者血管進(jìn)行正確評(píng)估，避免盲目操作，給患者帶來(lái)不必要的痛苦。

［1］顧磊， 張玉． 454例老年患者深靜脈穿刺置管分析［J］． 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)， 2007， 21 （4） ： 266 - 268．

［2］梁雅林， 深靜脈穿刺置管術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］．護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（2）．

［3］劉寒秋，袁小麗，張晶．股靜脈穿刺置管術(shù)護(hù)理體會(huì)—附17例報(bào)道［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（28）：149-150

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1674-9316（2014）05-0030-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.05.018

方法回顧性分析38例行股靜脈置管術(shù)患者在穿刺過(guò)程中遇到的問(wèn)題及所采取相應(yīng)對(duì)策。

結(jié)果38例患者在采取有效恰當(dāng)?shù)拇胧┖笾霉艹晒Α?/p>

結(jié)論進(jìn)行股靜脈置管前，應(yīng)對(duì)患者血管情況進(jìn)行正確評(píng)估，不能盲目進(jìn)行操作；在穿刺過(guò)程中出現(xiàn)的異常情況進(jìn)行合理恰當(dāng)處理，確保置管成功。