馮 冰代文瓊尹素鳳

1河北聯(lián)合大學(xué),河北 唐山 063000； 2保定市第一中心醫(yī)院兒科；3河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

*通訊作者：尹素鳳 E-mail：susan.me@163.com

慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢的治療

馮 冰1代文瓊2尹素鳳3*

1河北聯(lián)合大學(xué),河北 唐山 063000； 2保定市第一中心醫(yī)院兒科；3河北聯(lián)合大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

*通訊作者：尹素鳳 E-mail：susan.me@163.com

隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展，維持性血液透析患者的存活時間不斷延長，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）發(fā)病率隨之升高。SHPT是慢性腎臟病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，引起多系統(tǒng)損害，尤其增加心血管意外的風(fēng)險，積極治療可控制大部分患者病情。

慢性腎臟??；繼發(fā)性甲旁亢；甲狀旁腺激素；多系統(tǒng)損害；沖擊治療；血液灌流

繼發(fā)性甲旁亢病，是指慢性腎臟病出現(xiàn)腎功能不全時，由1,25（OH）2D3減少、高磷血癥、低血鈣等因素刺激甲狀旁腺使之增生肥大并分泌過多的甲狀旁腺激素［1］，所引起的鈣、磷和骨代謝紊亂及心血管、神經(jīng)肌肉、皮膚等多系統(tǒng)損害的一組臨床綜合癥［2］。

繼發(fā)性甲旁亢具有以下特點：普遍性、全身性、致殘性、致死性、知曉率低。

1 繼發(fā)性甲旁亢的危害

1.1 腎性骨病

SHPT骨病臨床表現(xiàn)：骨痛，骨折，急性關(guān)節(jié)周圍炎，自發(fā)性肌腱斷裂及肌肉軟弱、肌病。主要分為以下4種類型：高轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病、低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病、無動力性骨病、軟組織鈣化。

1.2 SHPT骨外臟器損害

①心血管系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為血管鈣化及心源性猝死；②皮膚損害：主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；③鈣化性尿毒癥動脈病變：主要表現(xiàn)為系統(tǒng)性小動脈硬化和組織缺血；④免疫系統(tǒng)：SHPT患者感染發(fā)生幾率明顯升高；⑤神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)及外周神經(jīng)均有損害，可表現(xiàn)為周圍神經(jīng)炎、腦電波異常、辨識力差等［3］。⑥血液系統(tǒng)：腎性骨病時骨髓被纖維組織填充，原有貧血加重，嚴(yán)重可造成全血細(xì)胞減少及對EPO反應(yīng)性下降，加重貧血［4］。

2 繼發(fā)性甲旁亢治療

2.1 治療目的

主要是為維持血清鈣、磷水平，抑制甲狀旁腺過度增生，防止或逆轉(zhuǎn)治療并發(fā)癥。

2.2 內(nèi)科治療

糾正低血鈣：①口服鈣劑：常用方法，目前多用碳酸鈣。如主要用于補(bǔ)鈣，鈣劑時間可選擇在兩餐間或晚間口服，如補(bǔ)鈣同時需降磷，鈣劑則需在餐中嚼服；②調(diào)整透析液濃度：低鈣血癥患者可選擇高鈣透析液。

控制高血磷：①減少磷攝入：磷廣泛存在于食物中，嚴(yán)格控制飲食勢必影響患者營養(yǎng)狀態(tài)，降磷效果一般；②口服磷結(jié)合劑：降磷是最重要的措施，常用碳酸鈣，餐中嚼服，不良反應(yīng)為高鈣、脹氣。如患者同時高鈣、高磷血癥，則不適用含鈣磷結(jié)合劑，可改為金屬鑭或鹽酸/碳酸司維拉姆口服，但價格昂貴。

活性維生素D的應(yīng)用：降低iPTH重要方法。

活性維生素D應(yīng)用方法：①小劑量持續(xù)療法：主要適用于輕度甲旁亢患者或中重度甲旁亢患者維持治療階段。用法：0.25 μg，每天1次，口服；②大劑量間歇療法：主要適用于中重度甲旁亢患者。用法：iPTH 300～500 pg/ml，1～2 μg，每周2次，口服；iPTH 500～1000 pg/ml，2～4 μg，每周2次，口服；iPTH >1000 pg/ml，4～6 μg，每周2次，口服。

2.3 增加血液凈化方式［5］

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)時，在其生物學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)異常之前就已經(jīng)存在甲狀旁腺結(jié)節(jié)樣增生［6］，所以此時藥物治療效果往往不理想，大劑量的活性維生素D治療，容易引起高鈣高磷血癥及鈣磷乘積增高。甲狀旁腺激素為中分子毒素，相對分子質(zhì)量約9300 u，普通透析器很難清除甲狀旁腺激素。血液灌流聯(lián)合血液透析治療SHPT患者可以降低甲狀旁腺激素水平，并可減輕患者瘙癢癥狀［7］。血液灌流可清除中分子毒素和與蛋白結(jié)合毒素，透析更充分，長期應(yīng)用無禁忌癥并能有效降低甲狀旁腺激素。

3 繼發(fā)性甲旁亢治療中常見問題及對策

3.1 高鈣及高磷血癥最常見

對策：①監(jiān)測血清鈣、磷及iPTH水平；②如血清磷升高，積極降磷，飲食控制、口服磷結(jié)合劑、充分透析；③如血清鈣升高，需改用不含鈣磷結(jié)合劑口服，如碳酸鑭、司維拉姆等，透析患者改用低鈣透析液（1.25 mmol/L）；④如血清鈣、磷均高，鈣＞2.25 mmol/L、磷＞1.94 mmol/L，需考慮停用活性維生素D治療，糾正鈣磷至理想范圍內(nèi)后繼續(xù)使用。

3.2 轉(zhuǎn)移性鈣化

監(jiān)測并積極控制血清鈣、血清磷、鈣磷乘積，減少及盡量避免轉(zhuǎn)移性鈣化。

3.3 低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病監(jiān)測并積極控制鈣、磷、iPTH水平。

4 結(jié)語

在SHPT的發(fā)病機(jī)制、危害、治療及治療常見副作用中，血清鈣、血清磷、甲狀旁腺激素、鈣磷乘積起著決定性作用，如何控制血清鈣、血清磷、甲狀旁腺激素及鈣磷乘積成為治療及預(yù)后最關(guān)鍵的指標(biāo)。繼發(fā)性甲旁亢的治療尚待規(guī)范，不論是藥物控制血清鈣、磷，活性維生素D降低PTH，增加血液凈化方式等內(nèi)科治療，還是甲狀旁腺外科手術(shù)治療，對于繼發(fā)性甲旁亢均有一定作用。上述方法各有利弊，目前在積極控制血清鈣、磷基礎(chǔ)上，最常用活性維生素D及增加血液凈化方式降低PTH。我們一線醫(yī)務(wù)工作者需更深刻的認(rèn)識到SHPT的危害，了解SHPT的治療方法，為眾多慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢患者提供更經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方法，為提高患者生活質(zhì)量，延長生存時間而共同努力。

［1］London G M， Marty C， Marchai s S J， et al ． Arterialcal ci fi cati on and bonehistomor p homet ryinend stageren al diseas e［J］．J Am Soc Nephrol ， 2004， 15 ：1943-1951．

［2］張建榮，張凌．慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010，3．

［3］EW，Albert JM，Satayathum S，et a1．Predictors and consequences of altered mineral metabolism： the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study［J］．Kidney Int，2005，67（3）：l179-1187．

［4］施俊義．繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷與治療［J］．中國實用外科雜志，2008，28（3）：185-186．

［5］許俊福，蘭凱，羅群 ．不同血液凈化方法對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)療效的觀察［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（12）：151-154．

［6］Ganesh SK，Stack AG，Levin Nw，et a1．Association of elevated serum p04，Cax P04 product，and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis paIients［J］．JASNL，2001，（2）：2131-2138．

［7］Strozecki P，Adamowicz A，Nartowiez E，et a1．Parathormon，calcium，phosphorus，and left ventricular structure an d function in normotensive hemodialysis patients［J］．Ren Fail，2001，23（1）：115-126．

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1674-9316（2014）05-0012-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.05.007