王文海

雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院，黑龍江 雞西 158100

臨床案例

十二指腸損傷28例手術(shù)治療體會

王文海

雞西礦業(yè)集團總醫(yī)院，黑龍江 雞西 158100

目的探討十二指腸損傷處理。

腹部損傷；十二指腸損傷；手術(shù)治療

十二指腸大部分位于腹膜后，位置較深，損傷發(fā)生率很低，常合并肝、胰、胃及腹部大血管損傷，傷情重，死亡率較高。十二指腸損傷多為銳器、槍彈所致十二指腸穿透性傷和鈍性傷所致十二指腸破裂等。選取臨床2012年2月～2013年8月收治的十二指腸損傷患者臨床治療療效滿意，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組收治的28例十二指腸損傷患者，其中男18例，女10例。年齡19～76歲，平均40歲。原因：交通事故14例，刀刺傷5例，吞下異物致傷4例，醫(yī)源損傷4例，重物擠壓傷1例。就診時間1～46小時，平均6小時。

1.2 治療

1.2.1 十二指腸血腫的治療 約有1/3病人以保守治療而愈，方法是置胃腸減壓管、維持水和電解質(zhì)平衡、維持營養(yǎng)、預(yù)防感染等。少數(shù)須剖腹探查，指征是血腫大、壓迫以致梗阻明顯，可切開漿膜，清除壁內(nèi)血腫，縫合止血等。

1.2.2 十二指腸穿孔、破裂的治療 主要是手術(shù)治療。后腹膜十二指腸破裂手術(shù)：于十二指腸周圍的腹膜后血腫處、其側(cè)緣有積氣并觸及捻發(fā)感處，切開腹膜；廣泛游離十二指腸胰頭部，即可發(fā)現(xiàn)破口。再根據(jù)破口形狀、大小以及污染程度，采取以下不同的手術(shù)方法：十二指腸穿孔縫合用于穿孔小、縫合后不致引起狹窄、梗阻和腸瘺者。用絲線行橫向雙層間斷縫合，可插胃腸減壓管。十二指腸吻合術(shù)用于十二指腸完全性橫斷、部分橫斷或穿孔者，清創(chuàng)后作對端或側(cè)側(cè)吻合術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)主要用于嚴重十二指腸和胰腺損傷者。但因死亡率很高，故少用。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)治療術(shù)后十二指腸減壓，對傷口的愈合極為重要，治愈25例，死亡3例。

3 討論

十二指腸損傷臨床表現(xiàn)極不典型，早期診斷困難。十二指腸球部破裂常與十二指腸潰瘍急性穿孔的表現(xiàn)相同。十二指腸壁內(nèi)血腫，類似高位腸梗阻表現(xiàn)，早期腹痛不明顯，血腫引起腸腔狹窄，部分或完全性腸梗阻而使癥狀逐漸加重，呈陣發(fā)性腹痛，進行性加重［1］。反復(fù)大量嘔吐，引起脫水，低鉀、低氯性代謝性酸中毒。腹膜后十二指腸損傷，早期癥狀和體征不明顯，診斷較為困難。常在傷后一段時間內(nèi)出現(xiàn)右側(cè)腎區(qū)和睪丸疼痛，呈進行性加重，常伴有高熱、嘔吐頻繁，嘔吐物可為血性或背側(cè)腎區(qū)水腫等。

十二指腸損傷早期發(fā)現(xiàn)，及時處理非常重要。診斷延遲到24小時以上，死亡率則可以增到40%，多為合并傷，引起嚴重彌漫性腹膜炎。術(shù)前準備包括放置胃管持續(xù)胃腸減壓，迅速建立有效輸液通道，補充水和電解質(zhì)，糾正低血容量休克，早期給予廣譜抗生素。若確診或高度懷疑十二指腸破裂，應(yīng)盡早行剖腹探查術(shù)，避免漏診。十二指腸損傷的治療方法，主要取決于診斷的早晚、損傷的部位及其嚴重程度。

十二指腸壁內(nèi)血腫而無破裂者，可行非手術(shù)治療，包括胃腸減壓，靜脈輸液和營養(yǎng)，注射抗生素預(yù)防感染等。多數(shù)血腫可吸收，經(jīng)機化而自愈。若2周以上仍不吸收而致梗阻者，可考慮切開腸壁，清除血腫后縫合或作胃空腸吻合。十二指腸裂口較小，邊緣整齊可單純縫合修補，適用于裂口不大，邊緣整齊，血運良好，無張力者。為避免狹窄，以橫形縫合為宜，80%的十二指腸裂傷，可用這種方法治療［2］。對于十二指腸缺損較大，如一期縫合不安全，則加空腸漿膜覆蓋術(shù)或切除嚴重損傷的十二指腸三、四段行十二指腸至腸端端吻合術(shù)，也可以封閉十二指腸兩斷端，作胃空腸吻合術(shù)。裂傷邊緣有嚴重挫傷和水腫時可采用轉(zhuǎn)流術(shù)，目的在于轉(zhuǎn)流十二指腸液，腸腔減壓以利愈合。對于診斷較晚，損傷周圍嚴重感染或膿腫形成者，不宜縫合修補，可利用破口作十二指腸造瘺術(shù)，經(jīng)治療可自行愈合。如不愈合，待炎癥消退后可行瘺管切除術(shù)。十二指腸損傷的腹腔內(nèi)感染是十二指腸損傷手術(shù)后死亡的主要原因，其次是十二指腸瘺或胰瘺。手術(shù)后最常見的并發(fā)癥為十二指腸瘺、腹腔及膈下膿腫、十二指腸狹窄等。一旦確定存在感染、膿腫形成或十二指腸瘺，需行手術(shù)充分引流。

無論選用何種手術(shù)，有效的十二指腸減壓，對傷口的愈合極為重要。充分的腹膜外引流和早期營養(yǎng)支持對十二指腸損傷具有重要意義。

［1］吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)［M］．6版,北京:人民衛(wèi)生出版社，1999，960．

［2］吳元陽,陳右江,高明波．58例十二指腸損傷的治療［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2005，7（2）：136．

R656.6

B

1674-9316（2014）05-0003-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.05.002

方法回顧性分析本院近年收治的28例十二指腸損傷資料進行分析。

結(jié)果經(jīng)診治治愈25例，死亡3例。

結(jié)論十二指腸損傷早期發(fā)現(xiàn)，及時處理非常重要。根據(jù)損傷程度﹑部位不同，選擇十二指腸壁內(nèi)血腫清除術(shù)﹑縫合修補術(shù)﹑十二指腸對端或十二指腸空腸吻合術(shù)﹑十二指腸憩室化或改良憩室化。