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        微創(chuàng)手術(shù)治療腦葉出血臨床分析

        2014-01-30 09:01:40王鐵峰
        中國衛(wèi)生標準管理 2014年12期
        關(guān)鍵詞:腦葉開顱神經(jīng)外科

        王鐵峰

        吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,吉林 吉林 132013

        微創(chuàng)手術(shù)治療腦葉出血臨床分析

        王鐵峰

        吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,吉林 吉林 132013

        目的探討微創(chuàng)手術(shù)治療腦葉出血的臨床價值和療效。

        微創(chuàng)手術(shù);腦葉出血

        顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)因創(chuàng)傷小,安全性高,費用低,療效好等優(yōu)點,已在各級醫(yī)院均有不同程度開展。但單純腦葉出血微創(chuàng)手術(shù)研究較少,本文總結(jié)我院于2010年12月~2013年12月符合腦葉出血患者60例,完成微創(chuàng)治療腦葉出血30例,與常規(guī)開顱對照組比較取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料

        選擇外傷性及高血壓性腦出血病例,血管畸形及動脈瘤引起出血病例除外,而且出血局限于腦葉,未破入腦室。微創(chuàng)治療組30例,男22例,女8例。年齡40~73歲。其中出血部位:頂葉出血9例,顳葉出血3例,枕葉出血2例,顳頂葉出血14例 ,頂枕葉出血2例。出血量為30~110 ml,出血量為初次或12 h內(nèi)復查頭顱CT,按多田公式粗略計算所得的結(jié)果。出血時間為12 h內(nèi),其中術(shù)前發(fā)生腦疝者7例;常規(guī)開顱對照組情況大體相當。

        1.2 治療方法

        微創(chuàng)治療組術(shù)中依據(jù)簡易立體定向儀定位,根據(jù)CT掃描找出OM線上血腫最大層面,避開顱內(nèi)大血管及大腦重要功能區(qū),選擇距皮層最近處為頭皮小直切口,鉆孔后十字切開硬腦膜,應(yīng)用一次性顱腦外引流裝置置入血腫中心,緩慢吸除原血腫量70%左右即可縫合切口并固定引流管。做好進一步開顱清除血腫的準備。值得注意的是,患者在微創(chuàng)術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)煩躁加重、血壓突然升高、意識狀態(tài)突然加深、嘔吐、患側(cè)瞳孔散大等癥狀,即視為再出血的征兆,應(yīng)立即停止抽吸,及時復查CT,必要時緊急開顱手術(shù)[1]。術(shù)后2~3 d復查CT,血腫基本清除后拔除引流管,部分病例拔管后常規(guī)行腰大池引流術(shù),引流不超過1周,一般血腫在術(shù)后2周復查頭顱CT基本清除。常規(guī)開顱對照組按血腫部位開顱,直視下清除腦內(nèi)血腫并止血,縫合硬腦膜,還納骨瓣,術(shù)后常規(guī)藥物治療。

        2 結(jié)果

        腦葉出血30例,平均手術(shù)時間為30 min,其中1例死亡,29例存活,19例恢復良好,6例輕度殘疾,4例重度殘疾;常規(guī)治療組30例,平均手術(shù)時間為2.5 h,其中有5例死亡,25例存活,存活中15例恢復良好,5例輕度殘疾,5例重度殘疾。微創(chuàng)治療組術(shù)后各項指標明顯優(yōu)于常規(guī)治療組,手術(shù)時間微創(chuàng)組明顯低于對照組(P<0.01),GOS預后評分進行比較微創(chuàng)組明顯優(yōu)于對照組(P<0.01),有統(tǒng)計學意義。

        3 討論

        應(yīng)用微創(chuàng)治療腦葉出血,可在局麻或全麻下進行,手術(shù)損傷微小,即使高齡或全身狀態(tài)較差者也可耐受手術(shù),而且因其靠近皮層,穿刺更容易,精確度更高,術(shù)后可通過三通引流裝置向血腫腔內(nèi)注入尿激酶,液化血腫,逐漸引流清除血腫,療程短,功能恢復快,費用相對低。另外,抗腦水腫治療是貫穿疾病治療中非常關(guān)鍵的因素。腦出血后血腫的占位效應(yīng)和機械壓迫、血腫周圍繼發(fā)性缺血、再灌注損傷、血腦屏障破壞、炎性細胞浸潤及多種自由基、炎性細胞因子的表達等均可能是腦出血后繼發(fā)腦水腫的觸發(fā)因素[2]??傊X出血后腦水腫形成由多種因素綜合作用所致,預防血管痙攣也不能忽視。具體到微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療腦葉出血,因手術(shù)本身不能直視下對腦內(nèi)出血點進行止血所以可能發(fā)生再出血[3]。一些患者本身原因或血壓控制不好,未及時處理癲癇發(fā)作等,都會導致繼續(xù)出血而影響到患者的預后,甚至危及到患者的生命。我們認為,腦葉血腫量超過30 ml,血腫形態(tài)較規(guī)則且未破入腦室系統(tǒng),排除血管畸形及動脈瘤引起出血,可行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù),術(shù)后效果較好。術(shù)后并發(fā)癥的處理也要及時得當,腦葉出血的臨床表現(xiàn)相對于丘腦、基底節(jié)等部位較輕,并發(fā)癥較同等量位于重要功能區(qū)出血少,但一部分重癥腦葉出血也可并發(fā)消化道應(yīng)激性潰瘍、肺感染等,尤其是顳葉底部血腫,應(yīng)及時給予胃腸減壓、質(zhì)子泵阻滯劑,微創(chuàng)治療后少部分病例繼續(xù)出血,致血腫進一步擴大,成為死亡及致殘的重要原因,并成為新的研究熱點。我們通常在入院6 h后進行微創(chuàng)治療,首次吸液量70%左右,嚴格把握好手術(shù)的時間窗,圍手術(shù)期控制血壓于正常范圍,術(shù)后不做過多抽吸動作,保持引流通暢,應(yīng)用適當脫水藥物治療均可減少再出血的發(fā)生。如果發(fā)生再出血后,可采用適當濃度的低溫腎上腺素鹽水,等量交換原則緩慢沖洗血腫腔,可達到較好的止血效果。手術(shù)時機對微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)的治療效果有明顯的影響,6 h以內(nèi)手術(shù)組在治療效果明顯優(yōu)于6 h以上組,中、遠期效果還需要進一步研究。

        微創(chuàng)手術(shù)治療腦葉出血可選用局部麻醉,術(shù)前準備時間短;CT定位準確,腦損傷輕微,避免了過多醫(yī)源性損傷;減壓迅速,術(shù)后恢復快,醫(yī)療費用低等。另外與傳統(tǒng)開顱術(shù)相比,手術(shù)適應(yīng)癥比較廣,高齡及心肺等臟器功能障礙者患者也可耐受手術(shù),但對于病情急、血腫大或意識進行性加重者一定要果斷行開顱行血腫清除術(shù)。綜上所述,對部分腦葉出血患者早期行微創(chuàng)手術(shù),盡快清除積血,大大降低了患者的死亡率,改善了預后,具有手術(shù)切口小,安全性高,費用低,預后好等優(yōu)點,值得臨床推廣應(yīng)用。

        [1]張入丹,余政,王劍波,等.高血壓腦出血穿刺碎吸術(shù)后發(fā)生再出血的原因分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(11):688-689.

        [2]孟凡超,婁季宇,楊宵鵬,等.實驗性腦出血大鼠腦水腫的動態(tài)變化[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):67.

        [3]時曉光,師鏡峰,李超,等.高血壓腦出血手術(shù)方法及時機對術(shù)后再出血的影響[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2010,9(2):177-178.

        R651.12

        B

        1674-9316(2014)12-0087-02

        10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.12.052

        方法選擇我院符合腦葉出血患者60例,微創(chuàng)治療組30例,在CT定位下穿刺引流血腫,術(shù)后根據(jù)復查情況用尿激酶沖洗引流出殘留凝血塊;對照組常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)清除血腫30例。評價標準:平均手術(shù)時間、GOS預后評分。

        結(jié)果微創(chuàng)治療組術(shù)后各項指標明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。手術(shù)時間微創(chuàng)組明顯低于對照組(P<0.01),GOS預后評分進行比較微創(chuàng)組明顯優(yōu)于對照組(P<0.01),有統(tǒng)計學意義。

        結(jié)論微創(chuàng)手術(shù)治療腦葉出血是一種簡單快捷、安全有效的手術(shù)方式。

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