徐玉杰

黑龍江省農(nóng)墾總局寶泉嶺管理局衛(wèi)生監(jiān)督所

規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)消毒,預(yù)防和控制醫(yī)院感染

徐玉杰

黑龍江省農(nóng)墾總局寶泉嶺管理局衛(wèi)生監(jiān)督所

我局轄區(qū)內(nèi)有200多家醫(yī)療機構(gòu)，除了1家三級醫(yī)院，13家一甲醫(yī)院，其他的都是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、衛(wèi)生室、個體診所（除三甲醫(yī)院外，這里統(tǒng)稱基層醫(yī)療機構(gòu)）。這些基層醫(yī)療機構(gòu)承擔的是與群眾健康息息相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)療護理工作。依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)療機構(gòu)輸血管理辦法》等法律法規(guī)的要求，100張床位或者二級以上醫(yī)院需配備的院感委員會或輸血委員會，這些基層醫(yī)療機構(gòu)沒有這些機構(gòu)但在實際工作中也在兼職承擔著這些部門的工作。衛(wèi)生部2009年制定了《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》，2012年又出臺了新版的《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》對醫(yī)療機構(gòu)的消毒方法及定義給出了新的標準。同時，也為我們對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理提出了新的標準，針對基層醫(yī)療機構(gòu)面對的重重困難，我們做出了以下管理嘗試：

1 改變傳統(tǒng)觀念，爭得領(lǐng)導重視

1.1 加大宣傳與培訓力度

醫(yī)院感染是影響醫(yī)療質(zhì)量的一大障礙，是評價醫(yī)護質(zhì)量及管理水平的一個重要指標。但是現(xiàn)行的醫(yī)療體制導致基層醫(yī)院還是以經(jīng)濟效益為主，多年來的操作方法和觀念很難一時間改變。比如用儲槽裝無菌物品消毒，用戊二醛浸泡持物鑷，靜脈輸液使用的止血帶一根從開始用到最后等。我們首先采用灌輸?shù)姆绞綄鶎俞t(yī)院的管理者和醫(yī)護人員宣講新的規(guī)范和標準，發(fā)指導書籍，開辦各類培訓班。

1.2 指導與處罰并舉

我們將醫(yī)療機構(gòu)的消毒和傳染病防治用一年的時間進行規(guī)范。上半年反復指導和培訓，下半年整改，年終檢查對未進行整改或整改不到位的依據(jù)《消毒管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》等法律法規(guī)進行衛(wèi)生行政處罰。截止2012年底，我們對5家一級醫(yī)療機構(gòu)，3家個體診所，4家學校校醫(yī)室進行了衛(wèi)生行政處罰，起到了警示和震懾的作用，取得了醫(yī)療機構(gòu)管理者的充分重視，理解到用處罰的錢用來改善醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備是比較劃算的。

2 加大對醫(yī)療廢物的管理

2.1 統(tǒng)一醫(yī)療廢物的名稱和登記，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集

醫(yī)療廢物與醫(yī)療垃圾，兩個名稱往往同時出現(xiàn)在一個醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，而且醫(yī)療垃圾經(jīng)常與生活垃圾相混淆。我們統(tǒng)一了在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)只有醫(yī)療廢物和生活垃圾兩個名詞。每個農(nóng)場的一級醫(yī)療機構(gòu)（農(nóng)場醫(yī)院）負責統(tǒng)一購置帶有標識的醫(yī)療廢物桶和醫(yī)療廢物袋。并由一級醫(yī)療機構(gòu)配備醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運車，負責收集轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療廢物，統(tǒng)一處置。同時制作了“醫(yī)療廢物登記本”，全局各醫(yī)療機構(gòu)使用同一版本的登記本，由此統(tǒng)一了登記內(nèi)容和模式。

2.2 明確醫(yī)療廢物的消毒程序，規(guī)范醫(yī)療廢物的處理

《醫(yī)療廢物管理條例》第二十一條規(guī)定，不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的農(nóng)村，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當按照縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)境保護行政主管部門的要求，自行就地處置其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。自行處置醫(yī)療廢物的，應(yīng)當符合以下三個條件（1）使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物，應(yīng)當消毒并作毀形處理；（2）能夠焚燒的，應(yīng)當及時焚燒；（3）不能焚燒的，消毒后集中填埋。在上級業(yè)務(wù)部門檢查和參加各級疾控中心的培訓中往往出現(xiàn)兩個意見，一說是要求沒有集中處置單位的，應(yīng)該將醫(yī)療廢物浸泡消毒后再焚燒處理，一說是浸泡消毒是增加二次污染的機會，應(yīng)該直接焚燒。我局周邊沒有醫(yī)療廢物集中處置單位，但是各農(nóng)場醫(yī)院都具備焚燒醫(yī)療廢物的設(shè)施，所以，我們規(guī)定各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物不暫存，不浸泡，每天收集，每天焚燒。

3 醫(yī)院消毒

醫(yī)院與其他的公共場所如托幼園所不同，托幼園所平時的要求是以清潔為主，不提倡每天消毒。但是醫(yī)療機構(gòu)所面對的人群不同，應(yīng)以消毒為主。

3.1 消毒的方法

3.1.1 空氣的消毒 夏天采取通風和紫外線照射的方法。冬天主要依靠紫外線定期照射。我們制定了統(tǒng)一的紫外線消毒登記本，對紫外線的照射時間和燈管的消毒做了統(tǒng)一的管理和要求。物體表面和地面的消毒主要采取用氯劑擦拭消毒。個別一級醫(yī)療機構(gòu)在治療室安裝了空氣消毒設(shè)備。按照GB 15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》治療室為IV類環(huán)境，在基層醫(yī)院治療室承擔著向無菌液體中加藥，配置靜脈輸液和放置無菌液體、一次性輸液器的職能。換藥室在基層醫(yī)院也承擔了小傷口的清創(chuàng)縫合及創(chuàng)口換藥的職能。顯然，將這些工作環(huán)境列為普通病區(qū)（Ⅲ類環(huán)境）下的IV類環(huán)境是不合適的。所以我們將這類工作室按照Ⅱ類環(huán)境來管理和監(jiān)測。

3.1.2 醫(yī)療器材的滅菌與消毒 高度危險性醫(yī)療器材和中度危險性醫(yī)療器材，我們采用高壓蒸汽滅菌的方式進行消毒滅菌。低度危險性醫(yī)療器材采用清潔和定期化學消毒方法消毒?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)都配備了高壓蒸汽滅菌鍋，但是對于需要干熱滅菌等的消毒滅菌設(shè)備都不具備。我們統(tǒng)一取消了臨床常用的儲槽，改用無紡布的小包布，將高度危險性的醫(yī)療器材都按照無菌包的形式打包高壓滅菌，對于基層醫(yī)療機構(gòu)常用的各種紗條，采取購進一次性的無菌紗條，不再浸泡使用。由于采取了一次性小包裝的處置器材，所以持物鑷也就失去了使用的價值，不存在浸泡持物鑷的問題了。臨床輸液經(jīng)常使用的棉簽和碘酒，都使用小包裝，原則是無菌物品打開4 h后不再使用。部分基層醫(yī)療機構(gòu)采用了棉簽和碘酒一體的包裝，方便安全不浪費。對于輸液用的止血帶，我們要求一人一根一用一消毒，每個科室都備一個盤兩個筐，各有標識。有注明消毒時間的消毒盤，消毒后取出盛放在標有消毒后的筐內(nèi)備用，治療車上備有使用后待消毒的污物筐。

3.1.3 醫(yī)務(wù)人員的手消毒 醫(yī)務(wù)人員的手是醫(yī)源性感染最直接的途徑，尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)護人員洗手不及時，洗后用白大褂擦手的習慣很普遍。我們用洗手液取代了各式固體洗手皂。輸液的治療車上備有干式洗手液?？剖遗鋫浼埥聿潦帧?/p>

3.1.4 其他物品的消毒 基層醫(yī)療機構(gòu)普遍對抹布和地布的消毒不重視。無論醫(yī)療機構(gòu)的房間多么緊張，我們都要求建立單獨存放抹布和地布的單間或隔離區(qū)，配備水池或水桶，消毒后懸掛在固定有標識的地方。

3.2 消毒產(chǎn)品的使用

市場的消毒產(chǎn)品商品名稱五花八門，無論你用哪種消毒產(chǎn)品，我們在監(jiān)督管理時，首先看產(chǎn)品的生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證；消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件（消毒劑、消毒器械）；產(chǎn)品批次檢驗報告單，以及新上市的消毒藥還要索要“安全評價報告”。然后看產(chǎn)品的使用說明，是否在我們所需要的消毒使用范圍內(nèi)。并嚴格按照《消毒產(chǎn)品標簽說明書管理規(guī)范》中的要求對照所使用的消毒產(chǎn)品的標簽和說明書，杜絕假冒偽劣產(chǎn)品，保證消毒產(chǎn)品的使用安全，從而達到消毒效果。

3.3 消毒效果的監(jiān)測

《消毒管理辦法》要求醫(yī)療機構(gòu)定期開展消毒與滅菌效果檢測工作?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)沒有獨立的監(jiān)測部門，沒有完善的檢測設(shè)施，要求他們自覺并自律的開展消毒效果的檢測，需要從實際出發(fā)，因地制宜，盡量采取簡便的測試卡的方式進行檢測。除了管局疾控中心一年兩次對他們的消毒滅菌效果進行檢測和監(jiān)測外，我們要求每個醫(yī)療機構(gòu)每個月都要對自己醫(yī)療機構(gòu)所使用的紫外線燈的強度、消毒藥的濃度用試紙進行檢測，并要有記錄。一級醫(yī)院必須每個月對治療環(huán)境的進行空氣培養(yǎng)，對醫(yī)護人員的手進行涂抹法檢測，對高壓滅菌的器械進行抽查。不設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)如個體診所等，能用一次性醫(yī)療器械的建議全部使用一次性醫(yī)療器械，不建議使用反復消毒的器械，反復消毒使用的醫(yī)療器械能使用紙塑包裝的盡量使用紙塑包裝。

4 存在的問題與想法

4.1 醫(yī)療機構(gòu)管理者、醫(yī)護人員對醫(yī)院消毒感染不夠重視

二級、三級醫(yī)院與普通的基層醫(yī)院比較起來畢竟是少數(shù)，人們賴以保健和治療的環(huán)境是不上等級的基層醫(yī)療機構(gòu)，這些醫(yī)療機構(gòu)的管理者往往把效益排在第一位，管理者和醫(yī)護人員對消毒感染不夠重視，依舊延續(xù)著傳統(tǒng)的“大把抓”和“大罐裝”等落后的治療和護理模式。

既要維護百姓的就醫(yī)平等權(quán)，又要保障百姓的就醫(yī)安全，僅靠制定幾部規(guī)范和標準是難以真正達到目的的。如果嚴格按照規(guī)范和標準的要求，基層醫(yī)院很難生存，無論是從管理者還是普通的醫(yī)護人員就其自身素質(zhì)和醫(yī)療環(huán)境都難以達到規(guī)范和標準的要求。

4.2 醫(yī)護人員消毒知識匱乏

基層醫(yī)療機構(gòu)往往存在醫(yī)護人員少，一人兼數(shù)職的情況，基層醫(yī)護人員得不到系統(tǒng)的消毒知識的培訓，更達不到變化更新較快的消毒技術(shù)的要求。

4.3 消毒供應(yīng)室的問題

消毒供應(yīng)室（注：不是供應(yīng)中心）是一個醫(yī)院控制和預(yù)防感染的重要部門。而這個部門在基層醫(yī)院都已經(jīng)形同虛設(shè)?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的消毒供應(yīng)室多數(shù)僅有一個高壓鍋，由護士長或某人兼職消毒。至于對醫(yī)療器械的刷洗、打包等均由不同的人負責，造成洗刷不徹底，打包不規(guī)范等，直接影響到消毒效果。衛(wèi)生部2009年制定了《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》，而沒有設(shè)置相應(yīng)的普通供應(yīng)室的要求，出現(xiàn)了管理人員對基層醫(yī)療機構(gòu)供應(yīng)室沒有依據(jù)進行監(jiān)管。

想法：如果不夠建立消毒供應(yīng)中心規(guī)模的醫(yī)院允許建立供應(yīng)室，而供應(yīng)室的標準，僅有三間，一間為接收和刷洗間，一間為消毒間，一間為無菌存放和發(fā)放間。由醫(yī)療機構(gòu)專設(shè)一人或二人，負責醫(yī)院的消毒器械的收集、洗刷、打包、消毒、發(fā)放。供應(yīng)室人員下到科室對需要消毒的器械進行收集，同時對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員的消毒情況進行指導監(jiān)督。

這樣，在對整個醫(yī)療機構(gòu)進行系統(tǒng)化培訓時僅針對供應(yīng)室人員和負責此項工作的領(lǐng)導豈不是更快捷有效。

4.4 基層醫(yī)療機構(gòu)普遍沒有集中的排污系統(tǒng)

基層醫(yī)療機構(gòu)沒有集中醫(yī)療廢物處置單位，自己采取焚燒的方式處理，存在環(huán)境污染；沒有污水處理系統(tǒng)，污染的水和消毒液可以采取投入氯劑消毒，但是最后被污染的消毒液還是要進入我們賴以生存的土地。使用的消毒產(chǎn)品越多，我們愈發(fā)擔心：在控制醫(yī)院感染的同時，我們是不是也為子孫后代埋下了隱患？

［1］《消毒管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令（第27號）．

［2］《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012年版）．

［3］醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準 GB 15982-2012．

［4］WS 310．1-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第1部分：管理規(guī)范；WS 310．2-2009 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范．

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1674-9316（2014）08-0059-03

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．08．030